兒童自發性膽道穿孔診治經驗

陳巍，陳亞軍，王曉曼，劉婷婷，張廷沖，王大勇

（國家兒童醫學中心（北京）/首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京 100045，1.普外科，2.超聲科）

兒童自發性膽道穿孔（spontaneous perforation of the bile duct，SPBD）在臨床上較為罕見。自1932年Dijkstra[1]首次報道以來，截止2016年外文文獻僅有150例報道[2]。SPBD的確切病因仍不清楚，絕大多數為特發性病例。一部分患者合并胰膽管合流異常[3]，或由于膽道結石[4]、閉鎖[5]所致的膽總管遠端的梗阻所致，一部分病例合并膽總管囊腫[6-7]。兒童SPBD臨床癥狀缺乏特異性，也缺乏具有較高敏感性和特異性的實驗室和影像學診斷方法。對兒童SPBD的治療策略報道各不相同，從僅僅應用廣譜抗生素的保守治療[8]，內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancteatography，ERCP）[4]，經皮引流[9-10]到手術治療如膽腸重建手術等[11-13]。本研究通過回顧總結我院收治兒童SPBD的臨床經驗，分析兒童SPBD可能的病因、臨床特點，探討該疾病的診斷及治療方法和疾病相關預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將首都醫科大學附屬北京兒童醫院2007年6月至2020年8月收治的以出院診斷為膽管穿孔（K83.202）患兒的病例資料納入回顧性分析，本研究獲得我院倫理委員會的批準。

納入標準：（1）接受手術的患兒，術中發現膽汁樣腹水或（和）術者直視下發現肝外膽道穿孔；（2）保守治療的患兒，腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水；（3）年齡18歲以下。排除標準：（1）只有影像學診斷；（2）外傷、腫瘤及醫源性因素（如手術損傷）所致膽道穿孔；（3）胃腸道的穿孔。

1.2 腹部超聲

所有入組患兒入院時或入院后均常規行腹部超聲檢查。具有以下超聲影像學表現可認為存在膽道穿孔：（1）直接征象：“洞征”（圖1），即膽總管壁連續性中斷，動態觀察下可見膽總管內膽汁自此處溢出膽道；（2）間接征象：①膽總管擴張并管壁水腫、增厚并與周圍組織粘連，同時存在游離腹水（圖2A），②于膽總管周圍粘連組織內發現膽道管腔外有膽石的影像（圖2B）。

1.3 診斷性腹腔穿刺

部分入組患兒入院后接受診斷性腹腔穿刺。患兒取仰臥位，充分鎮靜、制動后，選擇右下腹麥氏點為腹腔穿刺點。腹腔穿刺抽出黃綠色膽汁的患兒考慮為膽道穿孔。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療：對于癥狀輕微、病情無明顯進展的患兒首先采用保守治療。包括抗生素治療、對癥支持治療和超聲定位下腹腔穿刺置管引流。

圖1 兒童SPBD腹部超聲的直接征象，可見膽總管囊腫，囊腫壁連續性中斷即“洞征”（線框箭頭所指），考慮為穿孔部位，同時周圍組織存在包裹粘連。

圖2 兒童SPBD超聲的間接征象

1.4.2 手術治療：對于癥狀較重、病情持續進展、經保守治療或初次手術治療后癥狀仍無法緩解，病情繼續進展的患兒，采用手術治療或再次手術治療。本研究中初次手術治療（于我院）共采用了8種不同的手術方式：穿孔部位置管+腹腔引流、膽囊置管+腹腔引流、膽總管囊腫切開置管+腹腔引流、膽囊置管引流、膽總管切開引流、腹腔引流、穿孔修補+膽囊置管+腹腔引流、膽總管囊腫根治術。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0進行統計學分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布采用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，方差分析結果有統計學意義的基礎上，兩兩組間對比采用LSD法；不符合正態分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用單因素Kruskal-Waliis秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SPBD患兒基本信息及臨床表現

最終納入36 例患兒中34 例為本院確診，2 例為外院轉入。其中男14例，女22例，男女比例為1:1.57。年齡分布：0～1歲8例，1～2歲12例，2～3歲7例，3～4歲3例，4～5歲3例，5～6歲2例，7～8歲1例。

膽道穿孔患兒臨床表現缺乏特異性，本組患兒主要癥狀包括：腹痛或哭鬧21例、嘔吐22例、發熱18例、腹脹13例、黃疸11例、腹瀉4例、大便色淺3例。主要腹部體征包括：腹部膨隆22例、腹部壓痛12例、局部肌緊張3例、全腹肌緊張15例。

2.2 診斷特征

本組36例患兒除外于外院手術并已確診膽道穿孔2例，其余34例中15例初次超聲檢查提示存在膽道穿孔，6例行再次或多次超聲檢查后提示膽道穿孔。腹部超聲的初次診斷敏感度為44.1%（15/34），再次或多次復查后的最終敏感度為61.8%（21/34）。

22例患兒接受診斷性腹腔穿刺，其中21例患者腹腔穿刺可抽出腹水（膽汁樣腹水20例，血性1例）。腹腔穿刺為膽汁樣腹水的患兒，后續手術均證實為膽道穿孔，診斷性腹腔穿刺液為膽汁樣腹水診斷兒童SPBD的特異度為100%。

2.3 治療結果

2.3.1 保守治療：入院后在考慮SPBD診斷情況下選擇保守治療的患兒6例，其中2例在保守治療7 d后癥狀加重，最終行手術治療。詳見表1。

2.3.2 手術治療：32例患兒初次手術情況：30例（其中2例為在我院保守治療失敗患兒）于我院行初次手術，2例于外院行初次手術。在我院進行初次手術的30例患兒分別由15位不同年資的外科醫師（從住院總醫師至主任醫師）實施手術。根據患兒術中情況共實施8種的術式，包括：穿孔部位置管+腹腔引流（8例）、膽囊置管+腹腔引流（13例）、膽總管囊腫切開置管+腹腔引流（3例）、膽囊置管引流（2例）、膽總管切開引流（1例）、腹腔引流（1例）、穿孔修補+膽囊置管+腹腔引流（1例）、膽總管囊腫根治術（1例）。初次手術治療后，27例癥狀緩解，圍手術期無并發癥；3例術后癥狀仍無法緩解，行再次手術。

表1 保守治療的SPBD患兒臨床特點

將實施例數較多的3 種術式納入分析，各組間患兒年齡，性別比及病史時間均無統計學差異（P＞0.05），術后癥狀緩解時間無統計學差異（P＞0.05），術后腹腔引流管拔管時間及術后出院時間存在統計學差異（P＜0.05）。穿孔部位置管+腹腔引流術組術后腹腔引流管的拔管時間短于膽囊置管+腹腔引流術組（P＜0.05），膽總管囊腫切開置管+腹腔引流術組和穿孔部位置管+腹腔引流組的術后住院時間短于膽囊置管+腹腔引流術組（P＜0.05）。詳見表2。

接受初次手術治療后，4例患兒（初次手術我院3例，外院1例）因癥狀不緩解接受了二次手術治療。術中發現，4例患兒腹腔內均存在大量游離或局限性包裹的膽汁，考慮為初次手術膽汁引流不充分所致，給與重新調整腹腔引流或增加膽道置管引流（手術方式見表3）后，4例患兒均癥狀緩解，出院。

在我院接受初次手術治療的30 例患兒中，除2例（1例術前懷疑膽道閉鎖，1例術前診斷膽總管囊腫）為擇期手術中發現膽道穿孔外，其余28例均行急診手術。手術探查過程中僅有17例（56.7%）可以明確穿孔部位，其中穿孔部位位于左右肝管匯合處1 例（3.3%），位于肝總管2例（6.7%），位于膽囊管與膽總管交界處11例（36.7%），位于膽總管3例（10.0%）。

2.4 隨訪結果

所有患兒均進行了門診或（和）電話隨訪，隨訪1～11年。31例患兒因合并膽總管囊腫，行膽總管囊腫根治手術（其中2 例于外院手術），根治術距前次膽道穿孔引流手術或保守治療時間間隔1～19個月。返我院行膽總管囊腫根治術的29 例患兒中，11 例（37.9%）術前行核磁共振膽管造影術（MRCP）檢查，明確胰膽管合流異常5例，明確無胰膽管合流異常5例，1例未提及胰膽合流情況。根治手術方式均為膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，術后出現1例膽漏、1例胰漏，分別保守治療2周和1個月出院。膽總管囊腫根治術后，患兒常規隨訪1年。

隨訪期間未發現合并膽總管囊腫的患兒5例，包括：1例因新生兒溶血造成肝外膽管結石并發膽道穿孔，隨訪中發現門靜脈海綿樣變并消化道出血，行Rex分流手術；1例隨訪期間黃疸不能消退，基因檢查后明確為家族性膽汁淤積癥，于術后1個月后行膽囊-空腸（間置）-橫結腸（升結腸與橫結腸交界處）分流術；其余3例術后隨訪3、5、11年，未發現膽道系統畸形或再發膽道系統疾病，生長發育良好。

3 討論

兒童SPBD較為罕見。文獻報道，兒童SPBD高發年齡為6個月[14]或1歲之內[15]，而最小發病年齡為孕25周的胎兒[14]。本研究患兒的中位發病年齡為1.68歲，并且絕大多數病例為3歲以內的嬰幼兒。國外大多數是個案報道，發病兒童的性別比鮮有提及，我國的薈萃研究[7]指出男女性別比為1:1.74，本研究中男女比為1:1.57，這可能與女孩有較男孩更高的兒童膽道系統發病率[16]有關。

表2 SPBD三種主要手術方式的比較

表3 接受二次手術治療的患兒情況

SPBD的病因不清，胰膽合流異常被認為是兒童SPBD的一個重要病因。胰膽合流異常所致胰液逆行進入膽道，胰酶被激活破壞正常膽道壁層結構，與膽道壓力的增加共同造成肝外膽道穿孔。日本Ohkawa等[17]和Yano等[18]分別報道了3例肝外膽道穿孔患兒均合并胰膽管合流異常和膽總管囊腫；伊朗Banani等[14]報道3 例兒童肝外膽道穿孔的病例雖然膽道造影未提示明確的膽總管囊腫，但均存在膽胰合流異常。國內薈萃分析發現320例兒童膽道穿孔患兒合并膽總管囊腫的占32.4%，合并膽胰合流異常的占28.4%[7]。本研究中明確存在胰膽管合流異常的患兒僅有5例（均為隨訪時MRCP證實），這可能與我們在一次引流術和二次膽總管囊腫根治術時，未行膽道造影，且隨訪中MRCP的實施比例較低（11/29）有關。

有亞洲學者認為兒童肝外膽道穿孔與膽總管囊腫有共同病因且相關性緊密[14]，本研究也發現類似情況：36例SPBD患兒中31例（86.1%）合并膽總管囊腫。但另一項美國的研究報道了4例兒童肝外膽道穿孔的病例，并回顧了之前57篇肝外膽道穿孔的相關文獻（包括94例膽道穿孔），只有2例明確合并膽總管囊腫[19]。這種差異可能與亞洲國家尤其是東亞國家膽總管囊腫發病率明顯高于西方國家（膽總管囊腫在日本的發病率是西方國家發病率的100～150 倍）有關[16]。SPBD的穿孔最常見的部位為膽囊管與肝總管交接的部位，本研究中有36.7%的病例穿孔部位位于此處，而國內外大樣本的報道此處穿孔所占比例分別為34.3%[7]和40.0%[19]。此解剖位置位于膽囊血供和膽總管血供的末梢，易發生局部缺血，因此容易出現穿孔[20]。

本組患兒SPBD的臨床癥狀主要包括腹痛、嘔吐、腹脹、發熱、黃疸、大便色淺、腹瀉，與國內外報道類似[7，19]，癥狀并不具有特異性。普遍認為影像學檢查在診斷兒童SPBD的作用有限。而我院腹部超聲在SPBD的診斷上有較高的敏感度（61.8%），而且本研究中，再次或多次的超聲檢查可以提高診斷的敏感度。因此超聲檢查對臨床醫師診斷SPBD有著很高的參考價值。腹腔穿刺可作為診斷SPBD的重要方法。腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水可作為SPBD的臨床確診標準，國內外均有較多報道[7，19]，本研究中腹腔穿刺的診斷特異度為100%（20/20），同樣印證了上述結論。因此結合患兒病史及臨床表現，在除外胃腸道穿孔的前提下，腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水可以明確SPBD的診斷。

國內外大多數報道認為，SPBD均需手術治療。一部分原因是報道中的很多病例術前未明確SPBD診斷，必須通過手術探查來明確。而對于兒童SPBD的保守治療，鮮有報道。Sahnoun等[21]和Malik等[10]報道了保守治療SPBD成功的案例。而本組36例中有6例患兒初始選擇保守治療，2例因癥狀無緩解，最終選擇手術治療；4例患兒保守治療成功。給予抗生素、對癥治療結合腹腔穿刺引流后，如果癥狀不能有效緩解，應積極手術干預。在手術方式的選擇上，國內外文獻都沒有給出一種適合所有患兒的手術方式，很多手術方法都可以達到緩解癥狀、治愈疾病的效果。國內的報道[7]主要應用以下手術方法：T管引流+腹腔引流術（63.2%），單純腹腔引流術（14.7%），膽囊造瘺+腹腔引流術（7.2%），膽道穿孔修補＋腹腔引流術（6%）。我們的研究中由于實施手術的醫師人數較多，各個患兒臨床表現和術中所見不盡相同，因此也存在多種不同的手術方式。

本研究中實施例數相對較多的3 種術式均做到了對膽道系統的減壓和對腹腔的充分引流。膽道系統的減壓可以有效減少膽汁流入腹腔，減少膽汁對腹腔臟器和腹膜的刺激，還能有助于膽道穿孔部位的修復和愈合，縮短病程。而膽囊置管引流+腹腔引流術由于膽道內引流管位于膽囊內，膽道減壓的效果可能弱于另兩種術式，穿孔愈合的時間相對較長，增加了腹腔引流管拔除時間和術后住院時間。因此，我們推薦腹腔引流的同時進行膽道系統的引流。對于術中可以明確探查到穿孔部位的患兒可以經穿孔部位置入引流管引流，本研究中置入蕈傘狀橡膠引流管，確切固定后不易脫出。對于術中未見明確穿孔部位的患兒，我們建議行膽囊置管引流，不推薦行膽總管切開置管引流。因為膽道穿孔患兒膽總管區域往往水腫較重，解剖關系不清，術中特意尋找膽總管行切開引流有可能造成不必要的副損傷；另外對膽總管區域的操作會增加局部粘連可能，對于合并膽總管囊腫需要再次行根治術的患兒，可能會增加再次手術解剖膽總管的難度。而4例患兒二次手術均由于膽汁引流不充分所致，僅調整了腹腔引流或增加了膽道內引流后，患兒癥狀均得到緩解，再次印證對于膽道穿孔的患兒腹腔內膽汁的充分引流及膽道系統的減壓是手術治療的關鍵。

合并膽總管囊腫的SPBD患兒在引流術后，膽總管囊腫的切除根治術是必須的。本研究中膽總管囊腫根治術距初次引流手術平均間隔4.52 個月，最短1個月，手術可行、效果滿意。因此對于合并膽總管囊腫的膽道穿孔患兒，在進行引流術后1個月以上進行膽總管囊腫根治手術是安全可行的。對于不合并膽總管囊腫的膽道穿孔患兒，應長期隨訪，行腹部超聲檢查，觀察膽道情況。本組膽道穿孔患兒總體預后良好，無死亡病例。絕大部分患兒長期隨訪無明顯長期并發癥出現，生長發育未見明確異常。

綜上，兒童自發性膽道穿孔雖然總體發病率低，但在我國兒科臨床中，尤其是在梗阻性黃疸的小嬰兒和兒童急腹癥中偶能遇到。由于臨床表現缺乏特異性，因此基于病史和查體信息很難明確診斷。而腹部超聲檢查和診斷性腹腔穿刺目前是診斷兒童自發性膽道穿孔的主要手段。雖然部分病例可以通過保守治療痊愈，但手術治療尤其是聯合膽道系統引流的腹腔引流術仍是診斷和治療自發性膽道穿孔的重要手段。