股骨后髁偏心距對(duì)接受后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響

史加奎 王雙 馬錦芳

【摘要】 目的：探討股骨后髁偏心距（PCO）對(duì)接受后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換（PS-TKA）的骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響。方法：選擇本院2016年1月-2020年1月收治的接受PS-TKA手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者89例，根據(jù)手術(shù)前后股骨后髁偏心距變化進(jìn)行分組，差值≥0的患者為A組（53例），<0的患者歸為B組（36例）。比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。結(jié)果：兩組術(shù)前KSS、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后12個(gè)月KSS、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后12個(gè)月兩組的KSS、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前主動(dòng)與被動(dòng)ROM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組術(shù)后12個(gè)月上述指標(biāo)均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后12個(gè)月，兩組主動(dòng)ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組被動(dòng)ROM優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PCO對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者PS-TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)及下肢功能、疼痛等評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)明顯影響，但與術(shù)后PCO減小患者相比，PCO不變或增大者可獲得更好的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。

【關(guān)鍵詞】 股骨后髁偏心距 后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換 骨性關(guān)節(jié)炎

Effect of Posterior Condylar Offset on Postoperative Functional Recovery in Patients with Osteoarthritis Undergoing Posterior Stable Total Knee Arthroplasty/SHI Jiakui， WANG Shuang， MA Jinfang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-037

[Abstract] Objective： To investigate the effect of posterior condylar offset （PCO） on postoperative functional recovery in patients with osteoarthritis undergoing posterior stable total knee arthroplasty （PS-TKA）. Method： A total of 89 patients with knee osteoarthritis treated by PS-TKA in our hospital from January 2016 to January 2020 were divided into two groups according to the changes of posterior condylar offset before and after operation， the patients with difference ≥0 were divided into group A and patients with difference <0 were divided into group B （36 cases）. The Knee Society Score （KSS）， Western Ontario and McMaster University （WOMAC） osteoarthritis index score and range of motion （ROM） of the two groups were compared before and 12 months after operation. Result： There were no significant differences in KSS and WOMAC scores between the two groups before operation （P>0.05）; and the KSS and WOMAC scores of the two groups at 12 months after operation were significantly better than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences in KSS and WOMAC scores between the two groups at 12 months after operation （P>0.05）. There were no significant differences between the two groups in active and passive ROM before operation （P>0.05）， 12 months after surgery， the above indexes in both groups were improved compared with those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; 12 months after operation， there was no significant difference in active ROM between the two groups （P>0.05）， but the passive ROM in group A was better than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PCO has no significant effect on knee joint and lower limb function， pain and other evaluation indexes in patients with osteoarthritis after PS-TKA， but compared with patients with reduced PCO after PS-TKA， patients with constant or increased PCO can obtain better passive motion of knee joint.

[Key words] Posterior condylar offset Posterior stable total knee arthroplasty Osteoarthritis

First-author’s address： Jiamusi Orthopaedic Hospital， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.008

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，是目前最常用的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)之一[1]。盡管手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理及假體類型均在不斷改進(jìn)，仍有部分TKA患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛或功能障礙，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。股骨后髁偏心距（PCO）是Bellemans等[3]于2002年第一次提出，其在TKA術(shù)后功能恢復(fù)中的作用是近年來(lái)諸多學(xué)者爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[4]。PCO減小明顯影響后交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（CR-TKA）后患者膝關(guān)節(jié)屈曲度，多數(shù)學(xué)者就這一觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)[1，4]，但PCO對(duì)接受后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（PS-TKA）患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響研究較少且結(jié)果存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為重建PCO有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，也有學(xué)者認(rèn)為其與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)關(guān)[5-7]。本研究就PCO變化對(duì)PS-TKA術(shù)后功能恢復(fù)的影響展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2020年1月本院收治的接受PS-TKA治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者89例，其中男12例，女77例，年齡53～74歲，平均（62.57±7.39）歲，左膝37例，右膝52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并接受PS-TKA治療;（2）無(wú)影響下肢功能或關(guān)節(jié)活動(dòng)的其他疾病;（3）膝內(nèi)翻或外翻不超過(guò)10°且無(wú)膝反張;（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往下肢手術(shù)史或骨折患者;（2）術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓、感染、關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥者;（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。患者均知情同意本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)患者具體情況及意愿選擇腰麻或全身麻醉。選擇膝蓋前側(cè)正中做一長(zhǎng)12～15 cm切口，經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入關(guān)節(jié)，切除骨贅、前后十字韌帶、半月板、適當(dāng)松解軟組織，股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端截骨，測(cè)試屈曲間隙，確定假體大小，安裝試模，確定屈曲間隙，取下試模，沖洗后安裝后穩(wěn)定型假體，放置負(fù)壓引流管，縫合加壓包扎。術(shù)后冰敷、給予常規(guī)抗感染、預(yù)防血栓及陣痛治療，視引流量于術(shù)后24～48 h拔除引流管，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)功能訓(xùn)練。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）ΔPCO（即PCO手術(shù)前后變化）：分別測(cè)量手術(shù)前后側(cè)位（屈膝30°）X線片上PCO值，記為P1、P2，術(shù)中測(cè)得的后髁軟骨最厚處厚度記為P3，ΔPCO=P2-（P1+P3），ΔPCO≥0的患者為A組，ΔPCO<0的患者歸為B組。（2）記錄兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)患者的美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分，評(píng)分低表明下肢功能好[4]。KSS包括膝評(píng)分及功能評(píng)分，滿分均為100分，評(píng)分越高表明疼痛輕、功能好，其中膝評(píng)分包括疼痛、穩(wěn)定性及活動(dòng)度評(píng)分（本研究未對(duì)活動(dòng)度單獨(dú)記錄，并未進(jìn)行評(píng)分）;功能評(píng)分包括行走及爬樓。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分包括疼痛50分，僵硬20分及日常活動(dòng)170分，評(píng)分低表明下肢功能好。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0對(duì)本研究得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用Fisher確切概率法或字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組53例，B組36例，兩組年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后KSS比較 術(shù)前，兩組的KSS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后12個(gè)月KSS各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后12個(gè)月KSS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.3 兩組手術(shù)前后WOMAC評(píng)分比較 兩組術(shù)前各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后12個(gè)月WOMAC各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組術(shù)后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分雖略優(yōu)于B組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組手術(shù)前后ROM比較 兩組術(shù)前主動(dòng)與被動(dòng)ROM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而兩組術(shù)后12個(gè)月均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后12個(gè)月，兩組主動(dòng)ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組被動(dòng)ROM優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)疾病，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能逐漸喪失、疼痛和僵硬，終生風(fēng)險(xiǎn)男性約為40%，女性約為47%，約10%的50歲以上老年人存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[8-10]。TKA是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，包括CR-TKA和PS-TKA兩種術(shù)式，多數(shù)患者術(shù)后均可獲得較好臨床效果，但仍有20%的患者未達(dá)到滿意效果，常以疼痛和持續(xù)功能不良為特征[11]，年齡、術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角、BMI、是否應(yīng)用軟組織平衡術(shù)等均是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素[12-13]。

PCO是側(cè)位X線片中股骨后髁最低點(diǎn)到股骨干遠(yuǎn)端后皮質(zhì)切線的垂直距離，通過(guò)影響骨與假體撞擊對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度產(chǎn)生影響[14]。重建PCO對(duì)于CR-TKA的意義達(dá)成較大共識(shí)，認(rèn)為PCO與術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度成正相關(guān)[14-15]，但也有部分學(xué)者認(rèn)為兩者之間并無(wú)顯著相關(guān)性[4，16]。與CR-TKA保留了后交叉韌帶功能不同的是，PS-TKA以凸輪立柱機(jī)制代替，PCO對(duì)PS-TKA術(shù)后恢復(fù)的影響研究較少，且多數(shù)研究表明其對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、功能等并無(wú)明顯影響[17-18];而Antony等[19]認(rèn)為PCO影響PS-TKA術(shù)后ROM，但相關(guān)性并不顯著。

本研究探討了手術(shù)前后PCO變化對(duì)PS-TKA術(shù)后功能恢復(fù)的影響，結(jié)果表明PCO增加、不變或減少對(duì)膝關(guān)節(jié)及下肢功能、疼痛等評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)明顯影響，但術(shù)后12個(gè)月，PCO增加或不變的患者被動(dòng)ROM明顯更優(yōu)，說(shuō)明PCO重建對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)度有重要意義。Abdel等[20]的研究表明，PCO減小會(huì)使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，與本研究中結(jié)論相反，可能是由于本研究采用的評(píng)價(jià)方法為量化評(píng)分，而他們是從臨床癥狀方面評(píng)價(jià)有關(guān);文獻(xiàn)[4，21]研究得出與本研究相似結(jié)論，但其非負(fù)重被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組間并無(wú)差異，可能與PCO測(cè)量方法、手術(shù)操作、術(shù)后鍛煉等因素有關(guān)，本研究中參照Yang等[22]的PCO測(cè)量方法，將后髁軟骨最厚處厚度計(jì)算在內(nèi)，可得到更準(zhǔn)確的PCO變化值;PCO變化亦受到多方面因素的影響，如使用不同參考系統(tǒng)造成的截骨量差異、假體不同、股骨外旋等[17]。以上學(xué)者的結(jié)論中得出，PCO變化會(huì)影響患者術(shù)后負(fù)重主動(dòng)屈曲的范圍，本研究未就負(fù)重狀態(tài)下的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行研究，尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究。曾俊杰等[17]根據(jù)PCO的變化進(jìn)行了進(jìn)一步的分組，結(jié)果表明PCO增大<3 mm有利于術(shù)后獲得更大的最大屈曲度，但其研究時(shí)間僅為6個(gè)月，鑒于以上結(jié)果，筆者將對(duì)PCO增大不同程度患者進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，以期得出進(jìn)一步有價(jià)值結(jié)論。

綜上所述，PCO對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者PS-TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)及下肢功能、疼痛等評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)明顯影響，但與術(shù)后PCO減小患者相比，PCO不變或增大者可獲得更好的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度;PCO對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)度影響及PCO不同程度增加對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響均需進(jìn)一步臨床研究。

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（收稿日期：2021-06-15） （本文編輯：張爽）