基于保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康視角對(duì)完善《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法（草案）》的若干建議

張敏

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》于1999年起施行，是我國(guó)第一部衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員管理法律。為有效應(yīng)對(duì)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)與管理出現(xiàn)的新情況、新問題，全國(guó)人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會(huì)會(huì)同有關(guān)方面對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法進(jìn)行修訂，擬訂了《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法（草案）》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)師法（草案）》），并于近期面向社會(huì)征求意見。《醫(yī)師法（草案）》進(jìn)一步明確醫(yī)師享有的權(quán)利，新增“保障措施”一章，從薪酬待遇、隊(duì)伍建設(shè)、執(zhí)業(yè)環(huán)境治理、職業(yè)防護(hù)、行業(yè)自律等方面對(duì)醫(yī)護(hù)人員所享有的權(quán)利進(jìn)行了補(bǔ)充、完善[1-2]。但是，《醫(yī)師法（草案）》在系統(tǒng)性保護(hù)醫(yī)師職業(yè)健康方面仍有繼續(xù)完善的空間。為此，筆者梳理了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)危害的國(guó)際共識(shí)，闡述了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于預(yù)防控制醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)危害的優(yōu)先等級(jí)原則，分析了我國(guó)相關(guān)政策實(shí)踐的進(jìn)展與不足，針對(duì)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和操作性，對(duì)修改完善《醫(yī)師法（草案）》提出了若干建設(shè)性意見和建議。

1 醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)危害的國(guó)際共識(shí)

2014年，國(guó)際勞工組織(International Labor Organization, ILO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)聯(lián)合開發(fā)了技術(shù)工具“改善醫(yī)護(hù)人員工作條件”(Work Improvement in Health Services, Health WISE)，Health WISE重點(diǎn)關(guān)注5類醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)性有害因素，包括：物理性有害因素，如電離輻射、激光、高噪聲；化學(xué)性有害因素，如環(huán)氧乙烷、甲醛和戊二醛等藥物溶液和氣體；生物性有害因素，如細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲；不良工效學(xué)因素，如人工搬運(yùn)和護(hù)理病人、難受姿勢(shì)、重復(fù)性長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)；社會(huì)心理因素，如工作場(chǎng)所歧視、騷擾和暴力[3-4]。

2018年，ILO和WHO發(fā)布的《公共衛(wèi)生突發(fā)事件中職業(yè)安全與健康：醫(yī)護(hù)人員和應(yīng)急救援者防護(hù)指南》提出，在公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急救援過程中，包括醫(yī)療衛(wèi)生人員在內(nèi)的應(yīng)急救援人員常常面臨一些特有的職業(yè)安全和健康風(fēng)險(xiǎn)，包括：媒介傳播性疾病風(fēng)險(xiǎn),如霍亂、黃熱病和病毒性出血熱；水和食源性疾病風(fēng)險(xiǎn),如飲用水和食物中毒；暴力,如突發(fā)應(yīng)急狀態(tài)可引發(fā)恐慌，進(jìn)而導(dǎo)致恐慌性暴力；滑倒、絆倒和跌倒，如因滑倒、絆倒和跌倒造成的事故和意外受傷；道路交通傷害，如應(yīng)急響應(yīng)期間很難獲得足夠的醫(yī)療保健，并且即使輕微的道路交通傷害也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果；疲勞，如與典型的每周40小時(shí)工作制相比，應(yīng)急響應(yīng)工作者通常工作時(shí)間更長(zhǎng)、更連續(xù)，可能會(huì)增加工傷和事故的風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致健康狀況不佳；熱應(yīng)激，如中暑、熱衰竭、熱痙攣或熱疹；不良工效學(xué)條件，如人工搬運(yùn)、身體彎曲扭轉(zhuǎn)、彎腰跪地等活動(dòng)導(dǎo)致急性背部損傷和其他肌肉骨骼創(chuàng)傷；社會(huì)心理壓力，如疫情和應(yīng)急響應(yīng)者可能會(huì)面臨許多壓力源，當(dāng)壓力越來越多，尤其在長(zhǎng)期處于逆境的情況下，能導(dǎo)致一種慢性壓力狀態(tài)，應(yīng)急工作者會(huì)感到不堪重負(fù)或無法應(yīng)對(duì)[5]。

ILO和WHO指出，在百年不遇的新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)中，廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康也面臨前所未有的威脅，如感染新冠肺炎帶來的患病或死亡，長(zhǎng)時(shí)間使用個(gè)人防護(hù)用品導(dǎo)致的皮膚失調(diào)和熱應(yīng)激，由于消毒劑的頻繁使用而接觸有毒物質(zhì)，還有心理壓力、疲乏、羞辱和歧視以及身體與心理暴力[6]。

2 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于預(yù)防控制職業(yè)危害的優(yōu)先等級(jí)原則

按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，控制各種有害因素造成的職業(yè)安全健康風(fēng)險(xiǎn)，需要按照優(yōu)先等級(jí)原則(Hierarchy of Occupational hazard Control)，采取系統(tǒng)性的預(yù)防控制措施。ILO和WHO對(duì)此優(yōu)先等級(jí)原則予以充分重視，無論是Health WISE，還是《公共衛(wèi)生突發(fā)事件中職業(yè)安全與健康：醫(yī)護(hù)人員和應(yīng)急救援者防護(hù)指南》，均對(duì)此進(jìn)行了反復(fù)強(qiáng)調(diào)[3-4]。

所謂優(yōu)先等級(jí)原則是指選擇控制措施的優(yōu)先順序，從效能最高的措施到效能最低的措施，包含5個(gè)層級(jí)：第1層級(jí)，首選消除職業(yè)性有害因素；第2層級(jí)，如果無法實(shí)現(xiàn)消除職業(yè)性有害因素，應(yīng)該首先從源頭采取措施替代有害因素；第3層級(jí)，采取隔離措施；第4層級(jí)，采取群體性防護(hù)措施保護(hù)勞動(dòng)者；第5層級(jí)，采用個(gè)體防護(hù)措施保護(hù)勞動(dòng)者。因?yàn)槊總€(gè)層次的措施不同，所以必須對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定有害因素類別和接觸水平，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平確定相應(yīng)的控制措施。詳見圖1。

圖1 職業(yè)有害因素預(yù)防控制的優(yōu)先等級(jí)原則

2020年，世界衛(wèi)生組織將9月17日“世界患者安全日”的主題確定為“衛(wèi)生工作者安全：患者安全的優(yōu)先事項(xiàng)(Health Worker Safety: A Priority for Patient Safety)，并提出口號(hào)“安全的衛(wèi)生工作者，安全的患者(Safe health workers, Safe patients)[6]。

3 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)危害預(yù)防控制的政策實(shí)踐進(jìn)展與不足

我國(guó)《職業(yè)病防治法》（2001頒布，分別于2011年、2016年、2017年和2018年予以修訂）的調(diào)整范圍涵蓋了包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的企事業(yè)單位，為醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康工作提供了基礎(chǔ)性法律保障，用人單位要承擔(dān)職業(yè)病防治法律責(zé)任，包括行政責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任。其中，“第四條 勞動(dòng)者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利”規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者創(chuàng)造符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動(dòng)者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)。”“工會(huì)組織依法對(duì)職業(yè)病防治工作進(jìn)行監(jiān)督，維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。用人單位制定或者修改有關(guān)職業(yè)病防治的規(guī)章制度，應(yīng)當(dāng)聽取工會(huì)組織的意見。”

2020年6月1日起施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十條規(guī)定“發(fā)生自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件等嚴(yán)重威脅人民群眾生命健康的突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)服從政府部門的調(diào)遣，參與衛(wèi)生應(yīng)急處置和醫(yī)療救治。對(duì)致病、致殘、死亡的參與人員，按照規(guī)定給于工傷或者撫恤、烈士褒揚(yáng)等相關(guān)待遇。”第五十五條規(guī)定“國(guó)家建立健全符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事、薪酬、獎(jiǎng)勵(lì)制度，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)特點(diǎn)和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。”

2012年通過、2018年修訂的《精神衛(wèi)生法》第七十一條規(guī)定：“精神衛(wèi)生工作人員的人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯，精神衛(wèi)生工作人員依法履行職責(zé)受法律保護(hù)。全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重精神衛(wèi)生工作人員。縣級(jí)以上人民政府及其有關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取措施，加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生工作人員的職業(yè)保護(hù)，提高精神衛(wèi)生工作人員的待遇水平，并按照規(guī)定給予適當(dāng)?shù)慕蛸N。精神衛(wèi)生工作人員因工致傷、致殘、死亡的，其工傷待遇以及撫恤按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”

1989年通過，分別于2004年和2013年修訂的《傳染病防治法》第二十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員，承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告、本單位的傳染病預(yù)防與控制以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作；承擔(dān)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門人員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病預(yù)防工作進(jìn)行指導(dǎo)、考核，開展流行病學(xué)調(diào)查。”

2019年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》（國(guó)發(fā)〔2019〕13號(hào)），發(fā)布《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，啟動(dòng)了15項(xiàng)健康行動(dòng)計(jì)劃，第9項(xiàng)為“職業(yè)健康保護(hù)行動(dòng)”，對(duì)政府、社會(huì)和個(gè)人開展職業(yè)健康促進(jìn)提出了綜合要求，要求“國(guó)家機(jī)關(guān)、學(xué)校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、國(guó)有企業(yè)等用人單位應(yīng)支持員工率先樹立健康形象，并給予獎(jiǎng)勵(lì)”，倡導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康方面發(fā)揮示范帶頭作用。黨的十九屆五中全會(huì)提出了“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的重大任務(wù)，通過對(duì)“十四五”規(guī)劃建議提出“以人民的思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)和身心健康素質(zhì)”為主要內(nèi)容的社會(huì)進(jìn)步指標(biāo)，首次使用心身健康素質(zhì)這一新指標(biāo)，具有重要的意義。

近10年來，國(guó)家發(fā)布了主要適用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》(GBZ/T 213—2008)；2013年國(guó)家在發(fā)布的《職業(yè)病分類和目錄》中，職業(yè)性傳染病分類增加了1種職業(yè)病，即醫(yī)護(hù)人員因職業(yè)暴露感染艾滋病[7]。《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）和《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào)）明確提出醫(yī)療行業(yè)具有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高等行業(yè)特點(diǎn)；《關(guān)于加強(qiáng)傳染病防治人員安全防護(hù)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕1號(hào)）要求，系統(tǒng)加強(qiáng)傳染病疫情調(diào)查處置的衛(wèi)生防護(hù)工作，以及傳染病患者轉(zhuǎn)運(yùn)救治的感染控制與職業(yè)防護(hù)。

多年來，為提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康防護(hù)水平，補(bǔ)上其短板和弱項(xiàng)，政府、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力推進(jìn)工作，試點(diǎn)、示范、教學(xué)、研究等實(shí)踐活動(dòng)方興未艾。一是引用推廣國(guó)際技術(shù)工具和解決方案。2014年以來，我國(guó)出版了ILO、WHO合作出版的《改善醫(yī)護(hù)人員工作條件行動(dòng)手冊(cè)》《改善醫(yī)護(hù)人員工作條件師資指南》，結(jié)合宣傳貫徹國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，ILO、中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì)、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院等有關(guān)機(jī)構(gòu)和組織合作，舉辦了8期Health WISE 師資培訓(xùn)班，共覆蓋260所醫(yī)院600名醫(yī)院管理人員和一線醫(yī)療衛(wèi)生人員。二是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)課程設(shè)置和教材編寫，2017年起，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開設(shè)了研究生課程“職業(yè)醫(yī)學(xué)與醫(yī)護(hù)人員健康防護(hù)的理論和實(shí)踐”，出版了教材《〈血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則〉(GBZ/T 213—2008)實(shí)施應(yīng)用指南》。三是專業(yè)研究和學(xué)術(shù)交流成為焦點(diǎn)，產(chǎn)出了一大批關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康防護(hù)的研究成果。四是社會(huì)組織發(fā)揮引領(lǐng)作用，中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì)等社會(huì)組織紛紛成立醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的分支機(jī)構(gòu)；2019年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家多次研討并達(dá)成共識(shí)，正式向國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)職業(yè)健康司報(bào)送了“關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康安全與風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)的建議”[8-9]。

在抗擊新冠疫情戰(zhàn)役中，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療衛(wèi)生人員健康與安全，國(guó)家有關(guān)部門快速出臺(tái)了一系列涉及職業(yè)健康和安全的政策措施，我國(guó)出臺(tái)了《關(guān)于全面落實(shí)進(jìn)一步保護(hù)關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員若干措施的通知》(國(guó)發(fā)明電〔2020〕5號(hào))等一系列政策，提出了10個(gè)方面綜合措施，成為我國(guó)建立醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康措施協(xié)同性的最佳示范[10-11]：一是提高疫情防治人員薪酬待遇；二是做好工傷認(rèn)定和待遇保障；三是實(shí)施職稱評(píng)聘傾斜措施；四是落實(shí)一線醫(yī)務(wù)人員生活保障；五是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)；六是確保輪換休整到位；七是及時(shí)做好心理調(diào)適疏導(dǎo)；八是切實(shí)落實(shí)有困難家庭的照顧幫扶；九是創(chuàng)造更加安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境；十是開展烈士褒揚(yáng)和先進(jìn)表彰。

但是，客觀地看，對(duì)照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和良好實(shí)踐，與黨的十九屆五中全會(huì)精神要求相比，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)健康工作仍存在一定差距，主要表現(xiàn)為：一是法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)銜接性不足，各自形成管理體系，尚未在國(guó)家和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康管理體系；二是全面性預(yù)防控制不足，重視生理健康、忽視心理健康，重視傳染性職業(yè)危害因素、忽視其他職業(yè)有害因素；三是全過程預(yù)防控制不足，側(cè)重事后彌補(bǔ)，事前預(yù)防滯后；四是職業(yè)健康防護(hù)意識(shí)不足，職業(yè)防護(hù)活動(dòng)尚未形成完善的合作機(jī)制。

4 修改完善《醫(yī)師法（草案）》建議

4.1 原則修改建議

截至2019年底，我國(guó)擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員84.2萬人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師386.7萬人，人員數(shù)量龐大，約占全國(guó)1292.8萬衛(wèi)生人員總數(shù)的1/3，他們是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的主力軍，也是全民健康的護(hù)衛(wèi)者，保障廣大醫(yī)師的職業(yè)健康權(quán)益責(zé)任重大、任重道遠(yuǎn)[12]。

鑒于《職業(yè)病防治法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《傳染病防治法》《精神衛(wèi)生法》等均在不同程度上涉及醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康保護(hù)要求，建議《醫(yī)師法（草案）》站在新的歷史高度和新的歷史起點(diǎn)，在銜接現(xiàn)有法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，貫徹落實(shí)黨的十九屆五中全會(huì)精神，將最新政策倡導(dǎo)和最佳實(shí)踐轉(zhuǎn)化為法律規(guī)定，主動(dòng)汲取國(guó)際共識(shí)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，采取系統(tǒng)性措施來有效預(yù)防和控制醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)危害，從而推動(dòng)醫(yī)師職業(yè)健康工作的制度化建設(shè)，為全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)發(fā)揮示范作用。

4.2 具體修改建議

根據(jù)原則修改建議，圍繞促進(jìn)醫(yī)師心身健康總體目標(biāo)、保護(hù)醫(yī)師職業(yè)健康合法權(quán)益、履行醫(yī)師職業(yè)健康基本義務(wù)、建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職業(yè)健康制度、強(qiáng)化政府醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)督管理體系等5個(gè)方面，對(duì)于《醫(yī)師法（草案）》第一章、第三章和第五章提出7條具體修改建議，詳見表1、表2和表3。因第五章增加了“第四十八條”，故原四十八條以后序號(hào)順延。

表1 《第一章 總則》的修改意見

表2 《第三章 執(zhí)業(yè)規(guī)則》的修改意見

表3 《第五章 保障措施》的修改意見

5 小結(jié)

醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，其職業(yè)健康不僅關(guān)乎到自身健康，更關(guān)乎到全民健康。因此，《醫(yī)師法（草案）》應(yīng)該站在新的歷史高度和新的歷史起點(diǎn)，采取系統(tǒng)性措施來預(yù)防和控制醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)危害，既要與現(xiàn)行法律相銜接、相協(xié)調(diào)，還要積極反映國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，更要汲取國(guó)家職業(yè)健康防護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和抗擊新冠疫情中行之有效的經(jīng)驗(yàn)，與時(shí)俱進(jìn)，著力于頂層設(shè)計(jì)，聚焦于合作與協(xié)調(diào)機(jī)制，搭建多學(xué)科隊(duì)伍和平臺(tái)，加強(qiáng)能力建設(shè)，孕育全社會(huì)健康文化，促進(jìn)職業(yè)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)師隊(duì)伍走上可持續(xù)發(fā)展之路，激發(fā)廣大醫(yī)師的創(chuàng)造性和職業(yè)榮譽(yù)感，助力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)建設(shè)大藍(lán)圖。