基于灰色預測模型的我國社區衛生服務發展研究

李紫璇 嚴運樓

隨著時代發展與人們生活質量的不斷提高，我國對民眾的健康狀況越發關注與重視，“健康中國”戰略成為當下我國一項重要制度安排。完善的基層醫療衛生服務體系是實現國民健康目標的前提和基礎保障。新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，國務院頒布多個指導文件都在推進與落實“保基本、強基層、建機制”的改革要求[1-4]。社區衛生服務作為基層醫療衛生服務的主力之一，其服務質量、發展方向等均需著重考慮。本研究通過對我國社區衛生服務的相關指標進行分析，運用灰色GM(1,1)模型對其未來發展趨向進行預測，為有針對性地助力社區衛生服務發展提供依據與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過國家統計局官網及歷年《我國衛生健康事業發展統計公報》獲得2011～2017年我國社區衛生服務中心診療人次（億次）、社區衛生服務中心病床使用率（%）、社區衛生服務中心衛生人員數（萬人）及社區衛生服務中心醫師日均擔負診療人次的數據，對獲得的數據通過Excel 2013進行整理分析。

1.2 研究方法

本研究采用灰色預測模型GM(1,1)對我國2020～2025年的社區醫療衛生服務情況進行預測。灰色系統理論研究是控制處于信息不完全狀態的系統，灰色預測通過對系統內各因素的發展趨勢進行分析，以一定處理方式將原始數據重新生成有規律的數據序列，之后再生成對應的微分方程，進而對發展趨勢開展預測。GM(1,1)模型作為灰色預測模型的代表，由于其所要求的原始數據少，預測精度高等優點得到了廣泛運用[5]。

GM(1,1)模型建模過程如下：

（3）對X(1)緊鄰均值生成,生成序列Z(1):Z(1)=(Z(1)(2),Z(1)(3), ...,Z(1)(n))。

（5）確定模型x(0)(k)+az(1)(k)=b及時間響應式

（6）擬合效果檢驗。求出X(1)的模擬值與X(0)的模擬值。

（7）誤差檢驗。采用后驗差比值C與小誤差概率P對模型精度進行檢驗。具體步驟如下：

2 結果

結果發現，灰色預測模型中社區衛生服務中心診療人次、衛生人員數和醫師日均擔負診療人次的小誤差概率P均為1，病床使用率的小誤差概率P為0.71；社區衛生服務中心診療人次、衛生人員數和醫師日均擔負診療人次的后驗差比值C均小于0.35，病床使用率的后驗差比值C為0.53。根據模型精度檢驗的標準可得，該模型擬合效果總體較好，可用于預測。見表1。

表1 灰色預測模型精度檢驗等級標準

2.1 2020～2025年我國社區衛生服務中心診療人次預測結果

根據模型預測，2020～2025年我國社區衛生服務中心的診療人次將分別達到7.05、7.41、7.79、8.18、8.60、9.04億次，殘差介于-0.18～0.13，相對誤差介于-0.04～0.03，平均相對誤差率2.14%，精度97.86%。具體見表2、3。

表2 GM(1,1)模型對社區衛生服務中心診療人次的預測

表3 社區衛生服務中心診療人次預測結果檢驗

2.2 2020～2025年我國社區衛生服務中心病床使用率預測結果

根據模型預測，2020～2025年我國社區衛生服務中心的病床使用率分別為53.60%、53.30%、52.90%、52.60%、52.30%、52.00%，殘差介于-0.70～1.14，相對誤差介于-0.01～0.02，平均相對誤差率0.88%，精度99.12%。具體見表4、5。

表4 GM(1,1)模型對社區衛生服務中心病床使用率的預測

表5 社區衛生服務中心病床使用率預測結果檢驗

2.3 2020～2025年我國社區衛生服務中心衛生人員數預測結果

根據模型預測，2020～2025年我國社區衛生服務中心的衛生人員數將分別為49.40、51.60、53.90、56.30、58.80、61.40萬人，殘差介于-0.45～0.41，相對誤差介于-0.01～0.01，平均相對誤差率0.68%，精度99.32%。見表6、7。

表6 GM(1,1)模型對社區衛生服務中心衛生人員數的預測

表7 社區衛生服務中心衛生人員數預測結果檢驗

2.4 2020～2025年我國社區衛生服務中心醫師日均擔負診療人次預測結果

根據模型預測，2020～2025年我國社區衛生服務中心的醫師日均擔負診療人次分別增至17.10、17.30、17.60、17.80、18.10、18.30人次，殘差介于-0.49～0.38，相對誤差介于-0.03～0.02，平均相對誤差率1.99%，精度98.01%。見表8、9。

表8 GM(1,1)模型對社區衛生服務中心醫師日均擔負診療人次的預測

表9 社區衛生服務中心醫師日均擔負診療人次預測結果檢驗

3 討論與建議

根據往年統計數據及模型各項預測結果，從縱向維度看，至2017年底，我國社區衛生服務中心共計9 147個，診療人次6.07億人次，病床使用率54.8%，衛生人員數43.7萬人，醫師日均擔負診療16.2人次 ；預計2020～2025年，診療人次將增至9.04億次，病床使用率下降至52.0%，衛生人員數將增至61.4萬人，醫師日均擔負診療增至18.3人次。從橫向維度看，至2017年，我國醫療衛生機構中醫院為3.1萬個，占比30.1%，社區衛生服務中心（站）為3.5萬個，占比34.0%；總診療人次中醫院為34.4億人次，占比42.1%，基層醫療衛生機構為44.3億人次，占比54.2%；醫院醫師日均診療負荷7.1人次，僅占社區衛生服務中心醫師負荷的43.8%。總體而言，我國的社區衛生服務供給資源在逐步增加，服務能力在不斷提升。作為基層醫療衛生的主力之一，

未來社區衛生服務中心將會為更多居民提供診療等服務，社區衛生服務機構在基層醫療衛生服務體系中將發揮越來越重要的作用。但與此同時，在社區醫療衛生服務體系中依然還有許多問題有待解決。

3.1 提升服務質量有利于促進社區衛生服務診療人次增加

表2的數據顯示，自2011年以來，我國社區衛生服務人次的數量雖在逐年上升，但其增速并不快，到2017年截止年均增速只有6.8%，并且總量占比依然較小，未來存在較大的提升空間。究其原因，我國大多數城市的社區衛生服務機構基本是由原來的中小醫院或診所、衛生站等改建而成[6]，醫療衛生設施設備的硬件條件不足，患者到社區衛生服務中心接受診治無法享受到與二、三級醫療機構相同標準的檢查質量，診療服務質量的滯后難以帶動患者前來就診。因此，應充分發揮衛生行政部門的規劃管理作用，將資金更多投入到基層醫療物資設備和基本藥物種類上[7]。與此同時，服務質量的滯后與轉診標準的模糊及醫院間經濟利益的紛爭密切相關，而這歸根到底是分級診療政策尚未充分落地所致，醫聯體建設是實現分級診療的有效手段之一[8]。應注意到社區衛生服務在分級診療中的基礎性作用，通過醫聯體作為橋梁實現技術合作與幫扶，發展多元化、差異化的醫療服務。可借鑒天津市河北區的做法，聯合區屬二級醫院和多個社區衛生服務中心組建縱向緊密型醫聯體[9]，找出二級醫院的優勢學科，結合基層醫療資源，強化專科競爭力，各盡所長發展優勢方向，搭建交錯互補格局，為就診居民提供更為豐富多樣且專業的醫療服務，同時避免服務同質時的惡性競爭。

3.2 完善多方標準有利于促進社區衛生服務資源充分利用

與我國醫院處于85%水平上下浮動的病床使用率相比，我國社區衛生服務中心的病床使用率從2011～2017年一直在56%上下浮動，差距十分顯著。表4預測未來5年使用率將持續下降，根據精度檢驗等級標準，其擬合效果不如其他指標理想，是因為GM(1,1)模型主要運用在具備準指數律的單調系統的建模中[10]，本研究中病床使用率的原始數據呈現先增后減的非單調趨勢，因此預測效果稍弱。社區衛生資源之所以難以有效充分利用，是由于二、三級醫院與社區衛生機構之間雙向轉診制度的實施往往只是由下轉上，而非由上轉下[11]，既造成醫院床位越發緊張的嚴峻現狀，激發醫院不斷擴張床位的動機[12]，又使得基層機構床位越加閑置浪費。提升醫療資源利用率的關鍵在于醫療服務質量和標準的完善。在通過醫聯體建設提升服務質量的同時，要促進社區與上級醫院轉診標準的落地實施[13]，使患者的單向流動真正轉變為雙向轉診，緩解醫院資源緊缺與社區資源閑置的矛盾。健全基本藥物標準清單，在國家作出規定的藥品目錄范圍之外，準許社區衛生服務機構依照自身實際狀況進行適當補充[14]，滿足更多病患對藥品的需求。另外，轉變居民長期以來就醫趨高的觀念，使居民形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”[15]的思維模式。觀念的轉變需要對社區衛生服務機構有充足的了解，衛生行政部門應出臺對基層醫療衛生服務機構的評估標準，將居民的量化評價納入評估指標，將居民的評價與社區衛生服務機構的利益掛鉤，倒逼基層衛生機構審視自身服務質量，主動采取措施改進不足。

3.3 注重衛生人才建設有利于促進社區衛生服務良性發展

表8顯示，我國社區衛生服務中心的醫師日均擔負診療人次從2011年的14.0增至2017年的16.2，根據預測結果，診療負擔將不斷加重，2025年將增至18.3，而我國醫院2017年醫師日均擔負診療人次為7.1，僅不到社區衛生服務中心的一半。另一方面，社區衛生服務中心2017年的衛生人員數為43.7萬人，僅占基層醫療衛生機構衛生人員數的11.4%。綜合兩方數據，可以看出社區衛生機構的醫師數量過少，診療負擔過重的現狀。引才留才困難,人員流失嚴重是基層醫療衛生機構普遍存在的問題。由于基層衛生人員的工資較為固定，績效部分所占比例很小[16]，薪酬待遇方面缺乏激勵效果，無法吸引高質量醫護人員到基層服務。衛生人力資源當屬衛生資源里最基礎而又活躍的要素，是提升衛生服務質量，促使衛生事業不斷拓展的決定性資源[17]。應注重提高基層醫護人員的診療能力。有研究[18]表明，基層醫務人員提供全面醫療服務的質量隨著工齡的增長而下降，繼續醫學教育能夠有效幫助初級醫護人員提高診療能力與效率。在提升診療能力的同時必須加強工作激勵，給予基層衛生人員合理的政策惠利，如設置獨立的基層衛生職稱評審體系，引導衛生人才向基層流動[19]，保障社區衛生服務的人才供應。對于優秀人才更應從薪酬、工作環境、情感關懷等方面給予優待，形成合理的社區衛生人才結構。科學引進、培育、管理好醫護人才，才能減輕診療負擔，實現社區衛生服務良性發展。

社區衛生服務是民眾享受初級醫療衛生保健的基礎[20]，是提高公眾健康水平的關鍵途徑，也是增進醫療工作效率、促使基本醫療服務公平可及的保證。新一輪醫藥衛生體制改革以來，我國社區衛生服務機構的診療數量與質量均有一定提升，但與上級醫院依舊存在很大差距，醫療設備不夠先進、轉診制度難以落實、病床資源閑置浪費、醫師診療負擔過重、醫護人才缺乏，這些都是日后需要解決的問題。

未來應明確基層醫療服務機構的功能定位，通過醫聯體建設與上級醫院聯合發揮專科優勢，形成差異多元的服務，完善各項服務標準，充分利用醫療資源，針對性投入資金與培訓，提升基層衛生人員的診療與待遇水平，并努力改變居民長久以來的就醫理念，實現社區衛生服務的高質量發展。