超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果觀察

劉志林，王浩杰，李琳，冷亞芬，樓其鋒，鄭麗君

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是臨床上常見的神經(jīng)痛類型，其高發(fā)人群為老年人，嚴(yán)重影響到患者的日常生活[1]。臨床上老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛多采取鎮(zhèn)痛藥物治療，如加巴噴丁，在一定程度上可減輕疼痛感，但單純采用鎮(zhèn)痛藥物治療的效果還有待提高。近年來，臨床上有報(bào)道采用神經(jīng)阻滯方法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，即通過阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)來達(dá)到減輕疼痛感[2]。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁對(duì)老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年11 月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）皰疹皮損消退≥6周；（4）疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）≥5分；（5）未接受其他形式的鎮(zhèn)痛治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、腦、肝及腎疾病患者；（2）過敏體質(zhì)及有藥物過敏史者；（3）精神異?；蛴懈鞣N原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各30 例。對(duì)照組男18 例，女12例；年齡60 ～88 歲，平均（72.8±9.7）歲；疼痛部位為胸部20 例，背部10 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡60 ～89 歲，平均（73.1±9.6）歲；疼痛部位為胸部19例，背部11 例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者在知情情況下自愿參與研究。

1.2 方法 對(duì)照組予口服加巴噴丁（商品名：維諾定，海南賽立克藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080223）治療：第1天，1 次/d，0.3 g/次；第2 天，2 次/d，0.3g/次；第3 天開始，3 次/d，0.3 g/次，以該劑量持續(xù)服藥。持續(xù)治療4周，每周隨訪1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯：根據(jù)患者疼痛、皮損色素沉著部位，選擇疼痛最嚴(yán)重的神經(jīng)節(jié)段及椎旁向上1 個(gè)節(jié)段，再根據(jù)受損神經(jīng)節(jié)段在皮膚標(biāo)記穿刺點(diǎn)。采用SonoSite便攜式超聲儀高頻超聲探頭（6 ～13 MHz）或低頻凸陣探頭（3 ～5 MHz）垂直于胸椎棘突一側(cè)旁開2.5 cm處進(jìn)行橫軸位掃描，在超聲引導(dǎo)下采用10cm長(zhǎng)的7 號(hào)穿刺針垂直經(jīng)皮刺入，穿刺針尖抵達(dá)同側(cè)椎板外側(cè)后，將針體穿刺深度標(biāo)志物固定于距離皮膚1 ～1.5 cm 深處，將針體退至皮下，向外斜向移動(dòng)0.5 cm，重新刺透橫突間韌帶，進(jìn)入椎旁間隙。如注氣無阻力且回吸無血、氣，即可將消炎鎮(zhèn)痛液注入2 個(gè)選擇的節(jié)段，每個(gè)神經(jīng)節(jié)段注藥10 ml。消炎鎮(zhèn)痛液配方為0.15%鹽酸羅哌卡因注射液+3mg復(fù)方倍他米松注射液+1 ml 維生素B12 注射液+0.9%氯化鈉注射液，共20ml。超聲圖像中可見胸膜下陷且有弱回聲團(tuán)塊形成即可判斷為注藥有效，1 次/周，持續(xù)4 周，每周隨訪1 次。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組治療總有效率[3]。痊愈：疼痛感完全消失；好轉(zhuǎn)：疼痛評(píng)分下降幅度≥50%，不影響患者日常生活和睡眠狀況；無效：疼痛評(píng)分下降幅度＜50%，甚至出現(xiàn)增高，且疼痛感嚴(yán)重影響到患者的日常生活和睡眠狀況。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。（2）比較兩組治療前后疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分）[4]、舒適度評(píng)分（GCQ評(píng)分）[5]、睡眠質(zhì)量評(píng)分（PSQI評(píng)分）[6]、生活質(zhì)量評(píng)分（WHOQOLBREF 評(píng)分）[7]和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較 治療后，對(duì)照組痊愈11 例，好轉(zhuǎn)13 例，無效6 例，總有效率80.00%（24/30）；觀察組痊愈15 例，好轉(zhuǎn)14 例，無效1 例，總有效率96.67%（29/30）；觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（2=4.04＜0.05）。

2.2 VAS、GCQ、PSQI 及WHOQOLBREF 評(píng)分比較 治療前，兩組VAS、GCQ、PSQI 及WHOQOL-BREF 評(píng)分（包含4 項(xiàng)評(píng)分）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.06，均＞0.05）；治療后，兩組上述評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥4.01，均＜0.05）。見表1 ～2。

表1 兩組治療前后VAS、GCQ 及PSQI 評(píng)分比較 分

表2 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評(píng)分比較 分

2.3 不良反應(yīng)情況 治療期間，觀察組發(fā)生1 例皮下血腫；對(duì)照組發(fā)生1 例頭暈，1 例嗜睡；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.35＞0.05）。

3 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹患者最常見的后遺癥之一，主要是由于帶狀皰疹感染后累及神經(jīng)系統(tǒng)[8]。老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的癥狀以劇烈電擊樣及火燒樣疼痛為主[9]，嚴(yán)重危害到患者的身心健康。臨床上針對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療以鎮(zhèn)痛藥物為主，常用的藥物有加巴噴丁。加巴噴丁屬于氨基丁類似物，可通過抑制受損神經(jīng)元的感覺傳導(dǎo)，減輕疼痛遞質(zhì)傳遞，降低疼痛程度；還可與鈣離子通道結(jié)合，阻斷鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流入，減少炎性因子釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及止驚等作用[10]。在實(shí)際工作中，單一采用鎮(zhèn)痛藥物治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果不佳。

近年來，神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸被用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療中，其主要是根據(jù)患者疼痛部位判斷受累神經(jīng)節(jié)段，再將藥液注入至受累神經(jīng)節(jié)段，對(duì)神經(jīng)節(jié)段痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)行阻滯。本研究中注入的藥液由鹽酸羅哌卡因注射液、復(fù)方倍他米松注射液及維生素B12等組成，其中鹽酸羅哌卡因注射液作為長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，可對(duì)感覺神經(jīng)末梢進(jìn)行破壞，抑制痛覺傳遞，維持長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用，還可對(duì)疼痛介質(zhì)的釋放進(jìn)行抑制，從而減輕神經(jīng)病理性疼痛癥狀[11]。復(fù)方倍他米松注射液是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有局部抗炎作用，可抑制炎性因子釋放。維生素B12 可參與至神經(jīng)髓鞘脂蛋白合成過程中，對(duì)受損神經(jīng)根起到營(yíng)養(yǎng)作用。

在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯，可利用超聲的實(shí)時(shí)顯像技術(shù)，實(shí)時(shí)顯示穿刺針進(jìn)針方向與深度，避免刺傷血管及神經(jīng)，確保神經(jīng)阻滯治療的安全性[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（＜0.05）；治療后，觀察組VAS、GCQ、PSQI 及WHOQOL-BREF評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均＜0.05）。說明在加巴噴丁基礎(chǔ)上實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可增強(qiáng)對(duì)老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的疼痛控制效果，減輕疼痛感。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說明在加巴噴丁基礎(chǔ)上實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯具有良好的安全性，不會(huì)增加不良反應(yīng)。