高流量濕化氧療系統(tǒng)在人工氣道患者撤機(jī)管理中的應(yīng)用

葉慧謙，胡向東，朱依筠，王密芳，沙芬芳

建立人工氣道作為急危重癥患者的重要治療措施，有助于清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，為機(jī)械通氣和治療肺部疾病提供條件。隨著救治深入，患者病情好轉(zhuǎn)，在撤離機(jī)械通氣過程中合理的氣道濕化及氧療，能促進(jìn)患者痰液排出，減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度[1]，提高患者脫機(jī)成功率。近年來文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器及AIRVO2型呼吸濕化治療儀等高流量氧療系統(tǒng)被引入臨床，并在我國沿海地區(qū)得到應(yīng)用，但在建立人工氣道患者撤離機(jī)械通氣過程中的報(bào)道相對較少。本研究探討文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器恒溫濕化氧療法、AIRVO2呼吸濕化治療儀濕化法及人工鼻聯(lián)合微量泵持續(xù)泵入濕化法等3 種氧療濕化方法在人工氣道撤機(jī)患者的效果，為臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4―9 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院建立人工氣道行機(jī)械通撤機(jī)后患者133 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，并通過自主呼吸試驗(yàn)成功，仍需保留人工氣道；（3）撤離機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于病情加重需再次行機(jī)械通氣者；（2）撤機(jī)過程中轉(zhuǎn)科或自動出院者。其中男76 例，女57 例；年齡21 ～88 歲；其中肺部疾病53 例，腦血管意外54 例，心功能不全17 例，其他疾病9 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組45 例、B組44 例、C 組44 例。

1.2 方法

1.2.1 撤機(jī)后常規(guī)護(hù)理（1）環(huán)境管理：保持室溫25 ～26℃，濕度55%～65%；（2）監(jiān)測生命體征：嚴(yán)格觀察患者的生命體征，包括呼吸頻率、體溫、血氧飽和度（SpO2）及心率等；（3）體位管理：若無禁忌，床頭抬高30 °～45 °；（4）胸肺物理治療、排痰管理：無禁忌證者使用扣背或機(jī)械振動排痰，嚴(yán)格遵循吸痰指征，執(zhí)行無菌操作，遵循吸痰流程進(jìn)行吸痰；（5）營養(yǎng)管理：根據(jù)患者情況進(jìn)行營養(yǎng)管理；（6）預(yù)防感染：監(jiān)測氣囊壓力，每天進(jìn)行4 次口腔護(hù)理。

1.2.2 氧療及氣道濕化方法 A組采用文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器恒溫氧療濕化法，使用文丘里裝置聯(lián)合MR850濕化器（新西蘭Fisher&Paykel 公司）組成的濕化氧療系統(tǒng)，文丘里裝置一端連接中心供氧，另一端連接濕化罐，濕化罐連接帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)螺紋管，螺紋管連接接頭，再與氣管插管/氣管切開套管連接，濕化裝置選擇“有創(chuàng)模式”，溫度為37 ℃。B 組采用AIRVO2型呼吸濕化治療儀氧療濕化法，使用AIRVO2型呼吸濕化治療裝置（新西蘭Fisher ＆Paykel公司）及配套加熱呼吸管道、OPT 870 界面連接氣管插管/氣管套管接頭，通過治療儀設(shè)置界面設(shè)置溫度為37 ℃，流速設(shè)置40 ～60 L/min。C 組采用人工鼻聯(lián)合微量泵持續(xù)泵入濕化法，使用人工鼻連接氣管插管/氣管套管接頭，側(cè)孔與吸氧管相連接，一次性注射器抽取濕化液置于微量泵上，連接延長管，穿過人工鼻內(nèi)濾網(wǎng)，再置于氣管插管/氣管套管內(nèi)5 cm，充分固定，微量泵泵入速度為2 ～6 ml/h。3 組濕化水均采用滅菌注射用水，操作者均為經(jīng)培訓(xùn)的氣道專職護(hù)士。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3 組0、12、24 及48 h呼吸頻率、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、SpO2及心率；撤機(jī)48 h 痰液黏稠度和氣道并發(fā)癥，并發(fā)癥包括刺激性咳嗽、氣道黏膜出血、痰痂形成及肺部感染[2]。痰液黏稠度分3 度[3]∶1 度痰液如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留；2 度痰的外觀較黏稠，吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈；3 度痰的外觀明顯黏稠，吸痰管內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，多重比較采用LSD- 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；等級資料采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組患者性別、年齡與疾病種類方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均＞0.05），見表1。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率比較 撤機(jī)0 h，3 組PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。撤機(jī)12 h，3 組PaO2、PaO2/FiO2、SpO2、心率及呼吸頻率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；3 組PaCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其中B 組低于C組（＜0.05）。撤機(jī)24 h，3 組PaO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；其中A 組和B組PaO2、SpO2指標(biāo)高于C 組，PaCO2低于C 組，心率、呼吸頻率優(yōu)于C 組（均＜0.05）。撤機(jī)48 h，3 組PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；其中A 組和B 組PaO2、PaO2/FiO2、SpO2指標(biāo)高于C 組，PaCO2低于C 組，心率、呼吸頻率優(yōu)于C 組（均＜0.05）。見表2。

表2 3 組血?dú)夥治鼋Y(jié)果及生命體征比較

2.3 3 組氣道并發(fā)癥及痰液黏稠度比較

3 組48 h內(nèi)刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成、肺部感染例數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），其中B 組氣道并發(fā)癥均少于C 組（均＜0.05）。3 組撤機(jī)48 h痰液黏稠度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

人工氣道的留置，避開了生理性溫濕化的器官，喪失了上呼吸道防御機(jī)制，未經(jīng)加溫加濕的氣體直接進(jìn)入下呼吸道，易引起氣道黏膜受損、干燥，黏膜細(xì)胞完整性受損、纖毛運(yùn)動抑制及氣道分泌物黏稠、難以排出，從而引發(fā)痰液堵塞、肺部感染加重、呼吸道損傷、支氣管痙攣及肺不張等并發(fā)癥[2]。因此，2017年英國胸協(xié)會指南《成人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及急診室內(nèi)氧氣的應(yīng)用》[4]指出留置人工氣道患者應(yīng)選擇加濕裝置進(jìn)行濕化，以減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生。

表3 3 組48 h 氣道并發(fā)癥及痰液黏稠度比較 例

文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器恒溫氧療濕化裝置和AIRVO2 呼吸濕化治療儀均屬于高流量輸出裝置及加溫加濕系統(tǒng)[5]。兩則均可以保證流量及氧濃度穩(wěn)定，滿足患者自主呼吸需要的高流量氧療方式，起到?jīng)_刷生理學(xué)死腔，減少呼吸功和氧耗，改善通氣功能，促進(jìn)二氧化碳的排除[6]。本研究顯示，A、B 組撤機(jī)48 h PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率、呼吸頻率指標(biāo)改善優(yōu)于C組（均＜0.05）。這說明兩種高流量濕化氧療系統(tǒng)均能滿足留置人工氣道撤機(jī)后患者的供氧需求，減低氧耗，控制二氧化碳水平，從而達(dá)到提高的氧療效果。

文丘里裝置聯(lián)合使用的MR850 濕化器可通過雙溫控系統(tǒng)，智能、精準(zhǔn)地控制溫濕度（溫度37℃，絕對濕度44mg/L），從而達(dá)到濕化標(biāo)準(zhǔn)[5]。AIRVO2呼吸濕化治療儀內(nèi)置的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能調(diào)節(jié)溫度31℃、34℃、37℃，保證患者吸入接近人體溫度的飽和氣體，得到有效的呼吸治療[5]。兩種濕化儀器，均能夠提供最接近的飽和氣體，滿足人體生理需要的溫濕度，有利于稀釋痰液，降低痰液黏稠度，避免刺激性咳嗽，保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動，快速排出分泌物，有效降低肺部感染發(fā)生[7]。本研究顯示，3 組撤機(jī)后氣道刺激性咳嗽、黏膜出血、肺部感染并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；撤機(jī)48 h 后痰液黏稠度發(fā)生改變，C組氣道濕化效果下降，痰液黏稠度升高（均＜0.05）。這說明兩種高流量濕化氧療系統(tǒng)對留置人工氣道撤機(jī)的患者提供良好的濕化效果，減少氣道并發(fā)癥，降低肺部感染發(fā)生。

綜上所述，文丘里裝置聯(lián)合MR850濕化器恒溫濕化氧療法和AIRVO2呼吸濕化治療儀濕化法的高流量濕化氧療系統(tǒng)能夠?yàn)榱糁萌斯獾佬袡C(jī)械通撤機(jī)后患者提供接近最佳溫濕度的氣體，滿足患者氧療、濕化需求，稀釋痰液促進(jìn)肺部痰液排出，減少氣道并發(fā)癥，降低肺部感染發(fā)生率。