右美托咪定輔助蛛網膜下腔阻滯麻醉對老年患者髖關節置換術后早期康復的影響

黃奎挺，邵雪泉

髖關節置換術是骨科常見手術，常見于老年患者，因此尋求適合老年患者的麻醉方法顯得尤為重要。蛛網膜下腔阻滯麻醉具有起效快、并發癥少、肌肉松弛效果好和術后恢復快等優勢，常應用于髖部骨折手術[1]。為了提高患者對區域麻醉接受程度和舒適性，臨床常采用輔助鎮靜的措施，以確保手術順利進行[2]。本研究擬探討右美托咪定輔助蛛網膜下腔阻滯麻醉對老年患者髖關節置換術后早期康復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年6 月浙江省衢州市柯城區人民醫院收治的行髖關節置換術患者100例，其中男63 例，女37 例；年齡68 ～92歲；體質量指數（BMI）18.5～23.4 kg/m2；ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：（1）入院前半年內服用過精神類藥物者；（2）存在視覺、聽覺或語言交流障礙者；（3）有局部麻醉藥過敏史者；（4）穿刺點存在感染者；（5）有嚴重神經系統疾病及精神疾病史者。本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 分組及方法 采用隨機數字表法將100 例患者分為觀察組及對照組，各50例。對照組采用全身麻醉，觀察組采用右美托咪定輔助蛛網膜下腔阻滯麻醉。

兩組患者術前禁食8 h，禁飲4 h，入室后常規監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2），并面罩吸氧2 ～3 L/min；在局部麻醉下行頸內靜脈及橈動脈穿刺監測動脈血壓。

觀察組在搬動患者體位移至手術床前，超聲引導下實施患側髂筋膜阻滯，注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因20 ml，確認阻滯效果后再擺放腰麻穿刺體位。取健側臥位，椎旁入路，由L2～3間隙穿刺，見腦脊液回流通暢后，蛛網膜下腔注入5%布比卡因1.5 ～1.8ml（7.5 ～10mg），并抽取腦脊液化至1.8 ～2.2 ml，在20 s內注完，調整麻醉平面在T10以下。待麻醉完善，血壓、HR 穩定后靜脈泵注右美托咪定（江蘇揚子江藥業，規格：1ml∶0.1mg，國藥準字：H20183220）0.4 g/kg，10 min泵注完畢，隨后以0.2 g·kg－1·h－1速率輸注至手術結束前15 min。

對照組予全身麻醉：采用快速順序誘導，靜脈推注咪達唑侖0.02 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 ～0.4 g/kg、羅庫溴胺0.6 ～0.8 mg/kg 及地塞米松5 mg，置入喉罩后給予機械通氣，潮氣量（VT）6 ～8 ml/kg，通氣頻率（RR）12 次/min，吸呼比（I∶E）為1.0∶1.5，調整通氣參數，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35 ～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。術中以丙泊酚3 ～5 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.2～0.4 g·kg－1·min－1速率維持，并間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 ～0.10 mg/kg，術中根據BIS 值調整丙泊酚泵注速率，BIS 維持45 ～55。術畢患者自主呼吸充分恢復后拔除喉罩，送入麻醉恢復室（PACU）繼續觀察，待改良Steward蘇醒評分≥8 分，護送病房給予低流量吸氧。兩組患者術中維持MAP 波動幅度不超過基礎值的20%，必要時使用血管活性藥物。HR ＜50 次/min，靜注阿托品0.25 ～0.5 mg；MAP下降幅度超過基礎值20%，靜脈推注去氧腎上腺素50 ～100 g/次；MAP 升高幅度超過基礎值20%，靜脈推注烏拉地爾15 ～30mg/次。兩組患者術后均采用靜脈自控鎮痛（PCIA），配方為舒芬太尼100 g、氟比洛芬酯100mg及托烷司瓊10mg稀釋至100ml，背景劑量為2ml/h，單次按壓追加量為3ml，鎖定間隔時間為15min，持續鎮痛48h。

1.3 觀察指標（1）記錄兩組患者一般情況。（2）記錄麻醉期間血管活性藥物的使用量、術中補液量、出血量、尿量及手術時間。（3）記錄PACU 停留時間、術后24 h PCA 用藥量、留置導尿管時間、首次下床活動和住院時間。（4）記錄蘇醒期躁動發生率、術后惡心嘔吐及術后3d內譫妄發生情況，采用中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）評價。記錄發熱（術后體溫≥39℃）及肺部感染等并發癥的發生率。

1.4 統計方法 數據采用SPSS17.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 觀察組男32 例，女18 例；年齡（69.4±8.6）歲；BMI 為（21.2±1.6）kg/m2；ASA 分級Ⅱ及38例，Ⅲ級12 例；手術類型為全髖關節置換術32 例，半髖關節置換術18 例；受教育程度（2.8±0.6）年；有高血壓病史19例，冠心病史8 例，糖尿病史14 例，腦血管病史5 例。對照組男31 例，女19 例；年齡（71.2±6.4）歲；BMI 為（20.8±1.8）kg/m2；ASA分級Ⅱ及36 例，Ⅲ級14 例；手術類型為全髖關節置換術30 例，半髖關節置換術20 例；受教育程度（2.6±0.4）年；有高血壓病史21 例，冠心病史7 例，糖尿病史12 例，腦血管病史4 例。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

2.2 術中及術后情況比較 兩組使用去甲腎上腺素例數、PACU停留時間、術后24 h PCA 用藥量、首次下床活動和住院時間差異均有統計學意義（均＜0.05），見表1 ～2。

表1 兩組術中情況比較

表2 兩組術后情況比較

2.3 并發癥情況 觀察組術后發生惡心嘔吐4 例，譫妄1 例，發熱2 例，下肢深靜脈血栓1 例；對照組發生蘇醒期躁動8 例，術后發生惡心嘔吐13 例，譫妄9 例，發熱8 例，肺部感染3 例，下肢深靜脈血栓2 例；兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=7.31＜0.05）。

3 討論

研究證實，區域麻醉能改善髖關節手術患者的圍手術期結局[3]。研究表明，與全身麻醉比較，椎管內麻醉更有利于骨科老年患者術后轉歸[4]，故老年患者髖關節置換術選擇全身麻醉需慎重。但椎管內麻醉期間患者意識清醒，存在手術過程中恐懼、緊張和焦慮等不良情緒，少數患者甚至不能耐受和配合完成麻醉手術操作[2]。研究顯示，區域麻醉聯合術中鎮靜可以降低術后并發癥，臨床實踐指南提倡在髖部骨折患者中使用區域麻醉。

研究表明，麻醉方式影響髖關節置換術術中失血量[5]。而出血會影響手術操作，延長手術時間，增加術后并發癥。本研究結果顯示，觀察組PACU 停留時間及住院時間均短于對照組（均＜0.05）。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（＜0.05）。術中同時采用右美托咪定鎮靜，可減輕患者對手術的恐慌及焦慮，能讓患者術后對手術過程無記憶，極大程度的消除患者的心理陰影[6]。

術后疼痛是術后譫妄的高發誘因[7]，尤其是老年髖部骨折患者術后譫妄發生率較高。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術后24 h PCA用藥量明顯減少，術后3 d 內譫妄發生率明顯降低，表明觀察組術后早期鎮痛效果優于對照組，術中輔助右美托咪定可預防或減少術后譫妄發生率。術后早期鎮痛，有利于患者早日進行功能鍛煉，促進關節功能恢復[8]。本研究觀察組首次下床活動所需時間明顯早于對照組（＜0.05）。