右美托咪定輔助蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響

黃奎挺，邵雪泉

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見手術(shù)，常見于老年患者，因此尋求適合老年患者的麻醉方法顯得尤為重要。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有起效快、并發(fā)癥少、肌肉松弛效果好和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，常應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)[1]。為了提高患者對區(qū)域麻醉接受程度和舒適性，臨床常采用輔助鎮(zhèn)靜的措施，以確保手術(shù)順利進(jìn)行[2]。本研究擬探討右美托咪定輔助蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年6 月浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，其中男63 例，女37 例；年齡68 ～92歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～23.4 kg/m2；ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前半年內(nèi)服用過精神類藥物者；（2）存在視覺、聽覺或語言交流障礙者；（3）有局部麻醉藥過敏史者；（4）穿刺點(diǎn)存在感染者；（5）有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 分組及方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將100 例患者分為觀察組及對照組，各50例。對照組采用全身麻醉，觀察組采用右美托咪定輔助蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2），并面罩吸氧2 ～3 L/min；在局部麻醉下行頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測動(dòng)脈血壓。

觀察組在搬動(dòng)患者體位移至手術(shù)床前，超聲引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)髂筋膜阻滯，注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因20 ml，確認(rèn)阻滯效果后再擺放腰麻穿刺體位。取健側(cè)臥位，椎旁入路，由L2～3間隙穿刺，見腦脊液回流通暢后，蛛網(wǎng)膜下腔注入5%布比卡因1.5 ～1.8ml（7.5 ～10mg），并抽取腦脊液化至1.8 ～2.2 ml，在20 s內(nèi)注完，調(diào)整麻醉平面在T10以下。待麻醉完善，血壓、HR 穩(wěn)定后靜脈泵注右美托咪定（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)，規(guī)格：1ml∶0.1mg，國藥準(zhǔn)字：H20183220）0.4 g/kg，10 min泵注完畢，隨后以0.2 g·kg－1·h－1速率輸注至手術(shù)結(jié)束前15 min。

對照組予全身麻醉：采用快速順序誘導(dǎo)，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 ～0.4 g/kg、羅庫溴胺0.6 ～0.8 mg/kg 及地塞米松5 mg，置入喉罩后給予機(jī)械通氣，潮氣量（VT）6 ～8 ml/kg，通氣頻率（RR）12 次/min，吸呼比（I∶E）為1.0∶1.5，調(diào)整通氣參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35 ～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。術(shù)中以丙泊酚3 ～5 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.2～0.4 g·kg－1·min－1速率維持，并間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 ～0.10 mg/kg，術(shù)中根據(jù)BIS 值調(diào)整丙泊酚泵注速率，BIS 維持45 ～55。術(shù)畢患者自主呼吸充分恢復(fù)后拔除喉罩，送入麻醉恢復(fù)室（PACU）繼續(xù)觀察，待改良Steward蘇醒評分≥8 分，護(hù)送病房給予低流量吸氧。兩組患者術(shù)中維持MAP 波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，必要時(shí)使用血管活性藥物。HR ＜50 次/min，靜注阿托品0.25 ～0.5 mg；MAP下降幅度超過基礎(chǔ)值20%，靜脈推注去氧腎上腺素50 ～100 g/次；MAP 升高幅度超過基礎(chǔ)值20%，靜脈推注烏拉地爾15 ～30mg/次。兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為舒芬太尼100 g、氟比洛芬酯100mg及托烷司瓊10mg稀釋至100ml，背景劑量為2ml/h，單次按壓追加量為3ml，鎖定間隔時(shí)間為15min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48h。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者一般情況。（2）記錄麻醉期間血管活性藥物的使用量、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量、尿量及手術(shù)時(shí)間。（3）記錄PACU 停留時(shí)間、術(shù)后24 h PCA 用藥量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、首次下床活動(dòng)和住院時(shí)間。（4）記錄蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后3d內(nèi)譫妄發(fā)生情況，采用中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）評價(jià)。記錄發(fā)熱（術(shù)后體溫≥39℃）及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 觀察組男32 例，女18 例；年齡（69.4±8.6）歲；BMI 為（21.2±1.6）kg/m2；ASA 分級Ⅱ及38例，Ⅲ級12 例；手術(shù)類型為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32 例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18 例；受教育程度（2.8±0.6）年；有高血壓病史19例，冠心病史8 例，糖尿病史14 例，腦血管病史5 例。對照組男31 例，女19 例；年齡（71.2±6.4）歲；BMI 為（20.8±1.8）kg/m2；ASA分級Ⅱ及36 例，Ⅲ級14 例；手術(shù)類型為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30 例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20 例；受教育程度（2.6±0.4）年；有高血壓病史21 例，冠心病史7 例，糖尿病史12 例，腦血管病史4 例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組使用去甲腎上腺素例數(shù)、PACU停留時(shí)間、術(shù)后24 h PCA 用藥量、首次下床活動(dòng)和住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見表1 ～2。

表1 兩組術(shù)中情況比較

表2 兩組術(shù)后情況比較

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐4 例，譫妄1 例，發(fā)熱2 例，下肢深靜脈血栓1 例；對照組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)8 例，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐13 例，譫妄9 例，發(fā)熱8 例，肺部感染3 例，下肢深靜脈血栓2 例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.31＜0.05）。

3 討論

研究證實(shí)，區(qū)域麻醉能改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的圍手術(shù)期結(jié)局[3]。研究表明，與全身麻醉比較，椎管內(nèi)麻醉更有利于骨科老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[4]，故老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇全身麻醉需慎重。但椎管內(nèi)麻醉期間患者意識(shí)清醒，存在手術(shù)過程中恐懼、緊張和焦慮等不良情緒，少數(shù)患者甚至不能耐受和配合完成麻醉手術(shù)操作[2]。研究顯示，區(qū)域麻醉聯(lián)合術(shù)中鎮(zhèn)靜可以降低術(shù)后并發(fā)癥，臨床實(shí)踐指南提倡在髖部骨折患者中使用區(qū)域麻醉。

研究表明，麻醉方式影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中失血量[5]。而出血會(huì)影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組PACU 停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組（均＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05）。術(shù)中同時(shí)采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可減輕患者對手術(shù)的恐慌及焦慮，能讓患者術(shù)后對手術(shù)過程無記憶，極大程度的消除患者的心理陰影[6]。

術(shù)后疼痛是術(shù)后譫妄的高發(fā)誘因[7]，尤其是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)后24 h PCA用藥量明顯減少，術(shù)后3 d 內(nèi)譫妄發(fā)生率明顯降低，表明觀察組術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，術(shù)中輔助右美托咪定可預(yù)防或減少術(shù)后譫妄發(fā)生率。術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，有利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本研究觀察組首次下床活動(dòng)所需時(shí)間明顯早于對照組（＜0.05）。