經傷椎椎弓根加強內固定對胸腰椎骨折脊柱穩定性的影響

尚立勇

胸腰椎骨折主要臨床癥狀為疼痛、活動受限、腹痛及腹脹等[1]，患者椎體不穩定，臨床上常用加強內固定進行治療。隨著醫學技術的發展，采用跨傷椎椎體固定治療胸腰椎骨折較為常見，但是常出現內固定松動或斷裂，導致椎體高度、脊柱矯正度丟失，影響治療效果[2]。本文擬探討經傷椎椎弓根加強內固定對胸腰椎骨折脊柱穩定性的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年5 月至2020 年2 月浙江省余姚市人民醫院收治的胸腰椎骨折患者50 例，納入標準：（1）經影像學檢查診斷為胸腰椎骨折患者；（2）單節段骨折者；（3）骨折至手術時間≤14 d；（4）知情本次研究，簽署知情同意書者。排除標準：（1）傷及神經者；（2）有嚴重的基礎疾病，不能完成手術者；（3）意識不清者；（4）伴有肝、腎功能不全者。本研究獲得醫院倫理委員會的批準。

采用隨機數字表法將50 例患者分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男17例，女8 例；年齡38 ～50 歲，平均（44.2±4.9）歲；傷椎分布：L19 例、L28 例、T113 例、T125 例；受傷原因為交通事故18 例，高處墜落4 例，摔傷3 例。觀察組男16例，女9例；年齡38～52歲，平均（44.3±4.9）歲；傷椎分布為L110 例、L26 例、T114 例、T125例；受傷原因為交通事故16例，高處墜落5 例，摔傷4 例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組予跨傷椎4 釘經皮椎弓根內固定進行治療：取臥位，肩胸部及骨盆抬高，懸空腹部，行氣管插管麻醉。在C 形臂X 線透視機透視下，確定椎弓根根部，進行消毒后，在傷椎上下相鄰椎弓根體表投影點處做長度2 cm 切口，切開皮膚、筋膜，露出肌群，看到內側多裂肌及外側最長肌的間隙，通過此間隙可觸及關節突關節，沿其向下鈍性分離，用電刀顯露，橫突上緣與椎板連接處或腰椎“人”字嵴處，置入螺釘導針，在傷椎上下位鄰椎椎并置入4 枚椎弓根釘。然后在C形臂X線透視機透視下確定螺釘位置，用連接棒連接固定上下椎體，把復位傷椎撐開，透視傷椎復位滿意后鎖緊各頂絲。最后進行4 釘2 棒內固定。

觀察組予經皮傷椎椎弓根5 釘或6釘加強內固定進行治療：患者臥位、麻醉方式與對照組相同。在C 形臂X 線透視機透視下，確定椎弓根根部，進行消毒后，在傷椎上下相鄰椎弓根體表投影點處做長度2 cm切口，切開皮膚、筋膜，露出肌群，看到內側多裂肌及外側最長肌的間隙，通過此間隙可觸及關節突關節，沿其向下鈍性分離，用電刀顯露，橫突上緣與椎板連接處或腰椎“人”字嵴處，置入螺釘導針，在C 形臂X 線透視機透視下確認導針位置，攻絲及擰入適宜長度椎弓根釘。然后兩側傷椎椎弓根完整者打入1 枚椎弓根釘，下位椎體采用相同步驟置釘。接著在C 形臂X 透視機引導，通過置棒器皮下穿棒安放預彎的連接棒連接同側螺釘，先鎖緊傷椎頂絲，使用特制撐開加壓器適度上下撐開復位，矯正后凸畸形，透視傷椎復位滿意后鎖緊各頂絲，其中傷椎椎弓根兩側均完整者行6 釘加強內固定，一側完整者行5釘加強內固定。

兩組患者術后均予抗感染，臥床休息3 d。術后3 d 在支具保護下進行下床活動，并在護理人員指導下進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標（1）統計兩組術中出血量、手術時間、臥床時間和住院時間。（2）疼痛程度，術前和術后3 個月采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估。（3）傷椎椎體前緣高度比及后凸Cobb 角[3]，術前和術后3 個月采用X 線片測算。（4）Oswestry功能障礙指數[4]，術前和術后3 個月采用Oswestry 功能障礙指數問卷（ODI）評估。（5）并發癥發生情況，包括神經損傷、釘棒松動、釘棒脫出及鄰近椎體骨折等。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標比較 兩組術中出血量、手術時間、臥床時間及住院時間差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 VAS 評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分比較 術前，兩組VAS評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分差異均無統計學意義（均＞0.05）；術后3 個月，兩組上述指標差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分

2.3 并發癥發生情況 對照組發生釘棒松動1 例，釘棒脫出1 例，并發癥發生率8.00%（2/25）；觀察組發生釘棒松動1例，并發癥發生率4.00%（3/25）；兩組并發癥發生率差異無統計學意義（2=1.24＞0.05）。

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷疾病，較重者會累及到椎體的前、中及后柱，使得患者傷椎椎體高度喪失及脊柱后凸畸形，引發腰背部劇烈疼痛[5]，目前臨床上通過復位、減壓、固定或者植骨的方式治療該病[6]。隨著椎弓根螺釘技術的發展，后路椎弓根螺釘復位固定成為治療胸腰椎骨折常用術式[7]。其中在上、下傷椎體置入椎弓根螺釘和鈦棒，依靠縱向撐開力使椎間盤纖維環產生牽拉力以及椎旁肌、前后縱韌帶間接產生的夾板作用復位傷椎，并有效固定傷椎的跨傷椎經皮椎弓根內固定在臨床上得到廣泛應用。但是跨傷椎手術會過度牽拉椎旁肌群，使得軟組織嚴重剝離，導致腰背部肌肉出現萎縮，影響預后。另外，利用4 釘進行雙平面固定，穩定性不高，易導致釘棒松動和脫出，從而影響術后脊柱穩定性[8]。

經傷椎椎弓根加強內固定把螺釘打入傷椎和椎弓根、鄰近椎體，并在傷椎上建立一個支點，椎弓根釘上方靠近椎體上終板，側方接近椎體側緣，起到向前推動作用，促進傷椎直接復位。同時縱向撐開傷椎、相鄰椎體，更好地繃緊前縱韌帶，促進韌帶軸向復位。一方面，避免椎體應力集中造成的固定松動、斷裂，有利于預后；另一方面，能夠更有效的穩定脊柱，保證椎管中的脊髓不會受到壓迫。本研究結果顯示，觀察組臥床時間和住院時間明顯短于對照組，但增加了術中出血量和延長了手術時間。

傷椎椎體前緣高度比升高說明椎體高度得到恢復。后凸Cobb 角降低說明后凸畸形得到改善[9]。經皮傷椎椎弓根5 釘或6 釘加強內固定避免對正常椎間盤的牽拉，減輕疼痛；避免椎體應力集中，提供更為堅強、穩定的固定，進而促進椎體高度恢復和后凸畸形改善，進而改善患者日常生活能力。本研究結果顯示，兩組術后3 個月VAS評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分差異均有統計學意義（均＜0.05）。兩組患者術后均未發生神經損傷，均具有較高的安全性。

綜上所述，經傷椎椎弓根加強內固定治療胸腰椎骨折可明顯縮短臥床時間和住院時間，降低術后疼痛程度，提高脊柱穩定性和日常生活能力，且安全性較高，值得推廣。