快速血栓彈力圖在多發傷患者凝血功能中的應用

王晶晶，施欣蔚，沈健，劉煜

嚴重創傷患者常出現大出血和凝血功能障礙，據統計，創傷后24 h 內死亡的患者中，因無法控制的出血而死亡的患者占30%～40%[1]，25%～35%的嚴重創傷患者入院后發展為急性創傷性凝血病，死亡率升高4 倍。所以應盡早采取相應救治措施，防止并發癥，優化輸血治療，提高嚴重創傷患者的救治成功率[2]。快速血栓彈力圖相較傳統凝血功能檢測不僅能更快更好的反應患者整體凝血功能情況，還能幫助診斷傷情，指導臨床及早制訂救治策略[3]。本研究對創傷患者同時進行快速血栓彈力圖檢測和常規凝血功能檢測，然后對這兩種檢測方法的各相關指標進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年4 月浙江省人民醫院和寧波大學附屬人民醫院收治的急診嚴重創傷患者60 例，其中男45 例，女15 例；年齡18～58 歲，平均（51.4±18.2）歲；嚴重創傷原因：車禍傷30 例，高處墜落傷16 例，跌倒傷9 例，銳器鈍器傷3 例，重物壓傷1 例，機器絞傷1 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）創傷后6 h內入院；（2）年齡≥18 歲；（3）所有患者均進行創傷嚴重程度（ISS）評分，且評分≥16 分；（4）在創傷發生后急性期或出血發生時及時檢測快速血栓彈力圖和常規凝血功能檢測。排除標準：（1）既往有凝血功能障礙；（2）有心肺疾病；（3）有原發性肝功能疾病；（4）惡性腫瘤；（5）術前凝血酶原時間（PT）延長＞3s，活化部分凝血活酶時間（APTT）延長＞10 s，血小板計數（PLT）＜100×109/L 或＞400×109/L，術前血肌酐（Scr）＞120 mmol/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）或丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＞50 U/L，術前14 d 內有抗凝藥物、非甾體類抗炎藥物使用史或術前1 個月內有口服避孕藥史，以及患者不同意加入此研究。

1.3 方法 所有患者通過病案記錄及患者訪視記錄姓名、性別及年齡等基本信息，經靜脈采血2 份，1 份進行血栓彈力圖檢測，嚴格進行操作。操作方法：吸取1.0 ml枸櫞酸抗凝的全血置于含有高嶺土試劑的塑料管中，上下顛倒，吸取340 l 于檢測杯中，并加入0.2 mol/L 氯化鈣20 l 后開始檢測。快速血栓彈力圖指標包括反應時間（R）、凝血塊形成時間（K）、凝塊形成速率（）、最大振幅（MA）及凝血激活時間（ACT）。其余1份進行常規凝血檢測，指標包括APTT、PT、纖維蛋白原（Fib）、國際標準化比值（INR)、D －二聚體（DD）、血紅蛋白（Hb）和PLT。

1.4 統計方法 采用SPSS13.0 統計軟件進行分析，相關性分析采用Pearson相關分析＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性 K 與Fib、PLT呈負相關（均＜0.05）；角與Fib、PLT 呈正相關（均＜0.05）；MA 與PLT、Fib 呈正相關（均＜0.05）。見表1。

表1 多發傷患者中快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性

2.2 男性患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性 男性患者K與APTT 呈正相關（＜0.05），角、MA 與PLT 均呈正相關（均＜0.05）。見表2。

表2 男性患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性

2.3 女性患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性 女性患者K與Fib、PLT 呈負相關（均＜0.05）；角與Fib、PLT 呈正相關（均＜0.05）；MA 與PLT、Fib呈正相關（均＜0.05）。見表3。

表3 女性患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性

2.4 年齡≥40 歲患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性 年齡≥40 歲患者K 與PLT 呈負相關（＜0.05）；角、MA 與PLT 呈正相關（均＜0.05）。見表4。

2.5 年齡＜40 歲患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性 年齡＜40 歲患者K 與Fib、PLT 呈負相關（均＜0.05）；角、MA 與Fib、PLT 呈正相關（均＜0.05）。見表5。

3 討論

對于嚴重創傷患者來說，未控制的創傷后出血是其第一死因。如果能盡早診斷傷情和評估凝血功能，進行科學合理的輸血治療，將極大提高嚴重創傷患者的救治成功率[2]。對于嚴重創傷患者來說，急診醫生對患者凝血全貌的判斷極為重要。常規凝血項檢測一直用于評估和診斷凝血功能障礙，但其操作復雜、耗時長，且以缺乏血小板的血漿作為檢測基礎，弱化了血小板在凝血系統中的重要作用，亦不能動態觀察血栓形成及纖維蛋白溶解過程，故不能真實完整地反映出凝血全貌，臨床應用存在一定局限性[4]。

血栓彈力圖技術自1948 年開始應用于監測全血凝血功能，已廣泛應用于心臟外科手術及器官移植中心，用來指導復蘇、合理成分輸血及減少血液制品的濫用[5-6]，其能對全血血凝塊形成進行全面實時的評估。Kashuk 等[7]研究證明快速血栓彈力圖的各項指標可以用來預測患者手術后的并發癥，如血栓栓塞的發生。然而，國外有關快速血栓彈力圖的報道并不多，而且國內關于快速血栓彈力圖的報道也較少，國內外研究均沒有對患者的基本信息和快速血栓彈力圖的各項指標進行相關性統計分析，尚且不能明確快速血栓彈力圖的各項指標是否能檢測出患者凝血功能之間的個體差異。

表4 年齡≥40 歲患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性

表5 年齡＜40 歲患者快速血栓彈力圖參數與常規凝血參數的相關性

快速血栓彈力圖能更快速的反映創傷患者的凝血全貌，為需要急診手術患者的凝血功能提供更及時的處理方法。其主要是在血栓彈力圖樣品杯中加入適量的組織因子，促進凝血過程啟動，可以縮短其凝血激活時間（ACT），從而比血栓彈力圖更快速獲取凝血功能檢測結果，其他的一些參數和原理與血栓彈力圖基本相同。其中的凝血綜合指數（CI）反應了樣本在各種條件下的凝血綜合狀態，其中廠家提供CI ＜－3 表示血液低凝，－3 ＜正常＜+3，＞+3 表示血液高凝，同時提供該參數對于血栓（CI＞+3）和出血（C I ＜－3）的預測具有一定的價值[8-9]。

綜上所述，快速血栓彈力圖的各指標與凝血功能各指標相比，更具有優勢，兩者具有一定的相關性，但兩者不能相互取代。快速血栓彈力圖的運用在指導急診嚴重創傷患者的救治中起到極為重要的作用，除了能更快地檢測患者的凝血全貌，還能指導臨床合理輸血，避免血液制品的浪費。