早期盆底康復對全子宮切除術后盆底功能的影響

沈平絨，岑瑾，史斌，烏靜，胡金軍，邵佩

全子宮切除術是治療子宮良性病變最常見的一種手術方式[1]，該手術損傷盆底支持組織并破壞盆底整體結構，可誘發盆底功能障礙性疾病（PFD），影響患者的生活質量[2-3]。本研究旨在探討盆底肌功能鍛煉及電刺激+生物反饋+盆底肌功能鍛煉在全子宮切除術后提升盆底功能的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年7 月至2019 年6 月在浙江省寧海縣婦幼保健院行全子宮切除術患者。納入標準：（1）年齡40 ～55 歲；（2）婦科良性疾病，符合子宮肌瘤、子宮腺肌病、異常子宮出血及宮頸上皮內瘤樣病變的相關診斷標準；（3）符合子宮切除術指征，已婚已育，無生育要求；（4）可獨立完成問卷；（5）患者自愿參加，且知情同意。排除：（1）既往嚴重陰道損傷、會陰體撕裂等影響盆底功能疾病史；（2）合并泌尿系統或生殖系統急性感染；（3）生殖系統畸形；（4）精神疾病；（5）既往有盆腔器官脫垂；（6）伴有心肝腎等嚴重器質性病變；（7）心臟起搏器植入史。共納入符合標準的患者120 例，按隨機數字表法分為A、B、C 組3 組，各40 例。3 組一般資料差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 3 組一般資料

1.2 方法 全子宮切除術后1 周A 組開始進行常規盆底肌功能鍛煉，共計12周，之后繼續進行盆底肌功能鍛煉治療。B組在盆底肌功能鍛煉治療的基礎上于術后3 個月結合電刺激+生物反饋。C組常規術后宣教及健康指導，避免負重，無特殊治療。盆底肌功能鍛煉具體方法如下：收縮肛門、陰道及尿道，形成盆底肌上提的感覺至最大力，持續3 ～5 s，再放松3 ～5 s，重復做15 ～30 min，2次/d，4 周為1 個療程。訓練中避免腹部、腿部及臀部肌肉與盆底肌同時收縮。電刺激和生物反饋具體方法：采用加拿大盆底生物刺激反饋治療儀（SA9800 型）進行盆底肌康復治療，患者半臥于治療床上，陰道內置入治療儀電極，根據盆底肌篩查情況及臨床不同癥狀，分別選擇不同的電刺激方案及生物反饋訓練模塊，進行Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維電刺（頻率8～33 Hz，脈寬30 ～740 s）及生物反饋治療（包括A3 反射、場景反射、松弛反射等），電刺激治療電流強度以患者感覺肌肉有跳動而無疼痛為最佳，每次治療前根據患者的耐受程度重新調整，每次治療時長控制在20 ～30 min，3 次/周，4 周為1個療程，共進行3 個療程。由同一組醫務人員一對一指導，科室專人負責電話隨訪，督促患者完成康復訓練，并及時復診。

1.3 觀察指標 術后3、6、12個月復查，檢查內容包括手檢和機檢測定盆底肌力，采用盆腔器官脫垂定量分度法（POPQ）、壓力性尿失禁（SUI）分度、盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）和女性性功能量表（FSFI）。

1.3.1 盆底肌力測定 按盆底綜合收縮力評定標準進行手測盆底肌力[4]，分為0～V 級，級別越高，肌力越好，盆底肌力達Ⅲ級以上者通常不會出現臨床癥狀，屬于正常肌力。盆底生物刺激反饋治療儀分類檢測患者I類和II類肌纖維的肌電幅值變化。

1.3.2 盆腔器官脫垂分度 采用POP-Q分度共分5 級[5]，分度越高PFD 越嚴重。1.3.3 SUI分度 SUI是指在咳嗽、打噴嚏及搬重物等腹壓增加情況下出現尿液不自主的從尿道口流出。SUI 嚴重程度的測量采用Ingelman-Sundberg分度法[6]，將SUI 分為Ⅰ～Ⅲ度。分度越高，尿失禁越嚴重。

1.3.4 問卷調查表 采用PFIQ-7評價生活質量[7]及FSFI 評價性功能[8]，由專人負責詢問并填寫PFIQ-7 和FSFI，并做記錄。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，行One-Way ANOVA檢驗；計數資料采用2檢驗或秩和檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組盆底肌力級別及I、II類肌纖維肌電振幅比較 術后3、6、12 個月A、B組盆底肌力級別主要為Ⅱ，Ⅲ級，均優于C 組（均＜0.05）；術后3、6、12 個月B組盆底肌力級別均優于A 組（均＜0.05）。見表2。術后3 個月A、B 組的I、II 類肌纖維肌電振幅均較C 組高（均＜0.05）；術后6、12 個月I、II 類肌纖維肌電幅值A、B 組均逐步上升，均優于C 組（均＜0.05），且B 組肌電幅值較A 組提高更顯著（均＜0.05）。見表3。

2.2 3 組POP-Q 分度比較 所有患者術后3、6、12個月POP-Q分度均無Ⅲ、Ⅳ度者，術后3 個月時基本未發生盆腔器官脫垂（均僅為0 ～Ⅰ度）。3 組術后6個月時陰道前壁部分有Ⅰ～Ⅱ度膨出，3 組POP-Q 分度差異無統計學意義（＞0.05），術后1 年除C 組出現少數I ～II度的陰道頂端膨出外，3 組盆腔器官脫垂程度發生率差異無統計學意義（＞0.05）。見表4。

2.3 3 組SUI 分度比較 3 組術后3個月SUI 分度差異無統計學意義（＞0.05），術后6個月B組分度優于C組（＜0.05），術后12 個月A、B 組分度均優于C 組（均＜0.05）；術后6、12 個月B組尿失禁發生率較A組少，術后12 個月C 組尿失禁發生率高于A、B 組（均＜0.05）。見表5 ～6。

2.4 3 組術后生活質量及性功能評分比較 因術后3個月內禁性生活，因此未進行3 組比較。3 組術后6、12 個月PFIQ-7 評分差異均有統計學意義（均＜0.05），且A、B組差異有統計學意義（＜0.05）。3 組術后6、12 個月FSFI 評分差異均有統計學意義（均＜0.05），且B 組優于A 組（均＜0.05）。見表7。

3 討論

全子宮切除術因安全、有效而成為婦產科最常見的手術之一，在臨床上被廣泛應用[9]。但切除子宮時會破壞盆底的正常解剖和局部神經支配，從而改變盆底整體結構與生理狀態，增加PFD 的發生率。有文獻報道全子宮切除術后膀胱功能障礙、盆腔器官脫垂、排便功能障礙及性功能障礙發的生率分別為5%～76%、10.8%～40%、33%及56.0%～67.5%[10-11]。因此如何降低全子宮切除術后PFD 的發病率，值得臨床醫生關注。

表2 3 組盆底肌力級別比較 例（%）

表4 3 組POP-Q 分度比較 例（%）

表5 3 組SUI 分度比較 例（%）

表6 3 組SUI 發生率比較 例（%）

表7 3 組生活質量及性功能評分比較 分

盆底康復可改善盆底肌反應能力、彈性、強度及括約縮放功能[12]，是防治早期PFD 的有效措施。盆底康復治療主要包括Kegel 鍛煉、電刺激及生物反饋。Kegel鍛煉的主動鍛煉以肛提肌為主，刺激盆底的神經功能能增加神經的興奮頻率，可使有效運動單位數提升，盆底肌力得到增強，改善盆底功能。低頻電刺激通過電流信號使盆底組織發生被動運動，增強肌肉收縮力和張力，刺激神經肌肉接頭，提升神經肌肉興奮程度，促進細胞新陳代謝，改善盆底組織血供，延緩盆底組織退行性變，從而達到增強盆底支持功能，提高控尿控便能力，改善性功能[13]。而生物反饋治療采用視覺信號或模擬聲音反饋信息，使患者形成條件反射，并根據信號學會正確自主控制盆底肌收縮和舒張，改善盆底肌功能[14]。

本研究結果顯示，實施盆底康復治療的兩組盆底肌力分級及肌電幅值均得到優化，SUI 發生率及嚴重程度較C 組下降明顯，生活質量及性功能均優于C組，且B組療效優于A組（均＜0.05）。這說明全子宮切除術后進行合理的盆底康復治療能有效改善盆底功能和生活質量，盆底肌功能鍛煉的基礎上結合電刺激+生物反饋聯合治療效果更佳。有學者提出，術后進行盆底功能鍛煉的最佳時機是在殘端愈合良好但未形成疤痕時[15]，本研究均于患者術后1 周即開展Kegel 鍛煉，避免錯過最佳治療時機。