原發性肝癌系統治療新進展

李友炳 江家驥

原發性肝癌(HCC)發病率位居中國惡性腫瘤第四位，死亡率第三位，中國每年新發HCC占全球55%左右,根據中國腫瘤登記中心發布的全國惡性腫瘤的發病情況，HCC的發病率為28.71/10萬[1-2]。中國HCC患者生存率較低，5年生存率低于15%，手術是早期HCC的首選治療方法，但中國HCC的早期診斷率較低，約20%，大部分患者確診時已為中晚期，無手術的機會，按照《原發性肝癌診療規范(2019年版)》HCC分期標準，CNLC-Ⅱa及Ⅱb患者中位生存時間為2～3年，CNLC-Ⅲa及Ⅲb患者中位生存時間為1年晚期HCC 預后不良，與缺乏有效治療密切相關，自2007 年索拉非尼獲批用于治療CNLC-Ⅲ期HCC以來，10余年來多數臨床研究以失敗告終[3-6]。而瑞戈非尼、侖伐替尼、卡博替尼、雷莫蘆單抗及納武利尤單抗等在臨床研究中取得成功，為HCC 系統治療提供了新的選擇和方向，本文回顧近10 年來有關HCC 的大型臨床研究數據，分析晚期HCC治療現狀和未來研究方向。

一、分子靶向治療

過去的幾十年里，分子生物學的發展使學者們對腫瘤發生、發展過程中的分子機制有了更深入的了解,這為開發分子靶向藥物提供了機會,這些靶向藥物可以抑制肝癌組織中失調分子的異常,也成為治療肝癌的重要手段之一，分子靶向藥物治療是針對HCC發生發展過程中的關鍵大分子，包括參與HCC發生發展過程中的細胞信號傳導和其他生物學途徑的重要靶點，通過阻斷腫瘤細胞的信號傳導，來控制其基因表達和改變生物學行為，或是通過強力阻止腫瘤血管生成從而抑制腫瘤細胞的生長和增殖，發揮抗腫瘤作用[7-8]。由于血管生成在HCC發生發展過程中起著關鍵作用，比如最重要的VEGF及其他的血管生成途徑，因此開發有效的抗血管生成藥物是目前抑制HCC發生發展的重要機制之一。

(一)索拉非尼 抗血管生成的多酪氨酸激酶抑制劑(TKI)是第一個靶向的系統性治療藥物，于2007年被美國食品和藥物管理局(FDA)批準用于治療晚期HCC。索拉非尼通過阻斷生長因子的各種受體酪氨酸激酶(包括VEGF、PDGF和c-Kit)來顯示其抗腫瘤活性，從而抑制Raf/MEK/ERK 介導的信號轉導。SHARP 和 Oriental的兩項全球Ⅲ期隨機對照試驗顯示出索拉非尼能顯著提高進展期HCC患者的總體生存率[7，9-10]。在SHARP研究中， 索拉非尼組平均總生存期為10.7個月，而對照組總生存期為7.9個月(HR：0.69；P<0.001)。中位癥狀進展時間在兩組間無顯著差異(索拉非尼組4.1個月，對照組4.9個月，P=0.77)。索拉非尼組常見并發癥為腹瀉、消瘦、手足皮膚反應和低磷血癥。

(二)倫伐替尼 倫伐替尼(Lenvatinib)也是一種多靶點酪氨酸酶抑制劑，其主要靶點包括VEGFR、FGFR、PDGFR、RET和KIT，具有抗血管生成作用。2017年，Kudo等[10]公布侖伐替尼對比索拉非尼一線治療晚期HCC 的Ⅲ期臨床研究結果，該研究納入了954 例HCC患者，患者隨機接受侖伐替尼(體質量≥ 60 kg ：12 mg/d；體質量<60 kg：8 mg/d)或索拉非尼(400 mg，Bid)治療，兩組患者年齡、性別、肝功能等基線水平差異無統計學意義。結果顯示，侖伐替尼組患者OS不劣于索拉非尼組(13.6 個月比12.3 個月)，達到非劣效標準，而侖伐替尼在PFS 方面顯著優于索拉非尼(8.9個月比3.7個月，P<0.0001)。侖伐替尼組ORR 也明顯更高(24.1%比9.2%，P<0.0001)。侖伐替尼最常見的不良反應包括高血壓(42%)、食欲減退(32%)、腹瀉(39%)及體質量下降(31%)，其不良反應可耐受。該研究證實侖伐替尼治療HCC 的遠期療效不劣于索拉非尼，近期療效優于索拉非尼。亞組分析發現，對于亞洲HCC患者，侖伐替尼組患者OS 顯著長于索拉非尼，提示亞洲HCC 患者是侖伐替尼的優勢人群。目前歐洲、美國、韓國、日本以及中國相繼批準侖伐替尼一線治療晚期HCC 的適應證。

(三)瑞戈非尼 多年來，索拉非尼治療失敗后的二線治療探索十分困難，多項Ⅲ期臨床研究均以失敗告終，包括抗血管小分子靶向藥物布立尼布、mTOR 抑制劑依維莫司、VEGFR-2 單克隆抗體雷莫蘆單抗(REACH 研究)等。瑞戈非尼成為索拉非尼失敗后首個二線治療HCC 有效的藥物，它是一種口服、起源于索拉非尼的多靶點抑制劑，其作用于血管內皮生長因子受體1-3、TIE2、c-Kit、RET、野生型或V600突變的B-RAF、血小板源性生長因子受體和成纖維細胞生長因子。通過阻斷參與血管生成、腫瘤發生、轉移的靶點和靶向抑制腫瘤免疫蛋白激酶的活性，可有效抑制HCC的侵襲性生長和晚期HCC轉移。I期研究初步肯定了其安全性，推薦后續研究的劑量為160 mg/d，連用3周休1周。在隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗中，與索拉非尼相比，瑞戈非尼的總生存期明顯延長，而索拉非尼-瑞格非尼序貫療法可延長總生存期至26個月，且在晚期HCC患者中，使用索拉非尼-瑞格非尼序貫療法可以獲得與經導管動脈化療栓塞術治療中期HCC相似的效果[10-12]。瑞格非尼能夠延長經索拉非尼治療失敗后晚期HCC患者的OS，其安全性和耐受性與瑞格非尼的已知情況一致。

(四)卡博替尼 HGF/c-MET 通路在HCC 發生、發展中占有重要地位，阻斷HCC 細胞表面c-MET 可延緩腫瘤進展，可作為HCC 治療的靶點[13]。卡博替尼能夠抑制血管內皮生長因子受體1-3及MET和AXL等受體靶點，這些作用靶點與HCC進展和索拉非尼耐藥的發生密切相關，然而c-MET 抑制劑Tivantinib二線治療c-MET 高表達HCC患者的兩項Ⅲ期臨床研究均失敗，研究者開始質疑c-MET 是否為HCC 的驅動基因之一。一項探索Cabozantinib治療既往系統治療失敗的HCC患者的Ⅱ期試驗，取得了較為滿意的結果：患者中位PFS為4.2個月，其中有5%(2/36)為PR，12周的DCR為68%，基線中AFP異常的患者有38%(10/26)AFP下降超過50%；最常見的3/4不良反應是腹瀉(17%)、手足綜合征(15%)和血小板減少(10%)。Cabozantinib對比安慰劑二線治療晚期HCC患者的Ⅲ期臨床研究(NCT01908426，CELESTIAL)也正在進行中[14]。

二、免疫治療

近年來，隨著對腫瘤免疫逃避和免疫耐受相關機制的研究，腫瘤免疫治療進展迅速，特別是免疫檢查點(checkpoint)抑制劑，如Nivolumab(抗PD-l單抗)、Ipilimumab(抗CTLA-4單抗)和Pembmlizumab(抗PD-1單抗)，已經在惡性黑色素瘤及非小細胞肺癌等惡性腫瘤治療獲得成功[15-16]。程序性細胞死亡受體-1(PD-1)及其配體的作用機制為程序性細胞死亡配體1與T淋巴細胞表面的PD-1蛋白結合抑制T細胞的增殖與活化，誘導抗原特異性T細胞凋亡，通過調節T細胞功能抑制自身免疫進而導致機體免疫系統對腫瘤細胞免疫失活和免疫逃逸[17]。而阻斷程序性細胞死亡配體1與T細胞表面的PD-1蛋白結合，可以減輕免疫抑制的同時增強腫瘤特異性T細胞的活性。細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4(CTLA-4)是一種跨膜蛋白，屬于免疫球蛋白超家族。CTLA-4主要表達于活化的T細胞表面，構成免疫受體酪氨酸抑制基序，免疫受體酪氨酸抑制基序與配體B7-1/B7-2結合后可使T細胞活性受到抑制進而導致腫瘤細胞發生免疫逃逸。而CTLA-4阻斷劑可以抑制CTLA-4 與B7-1/B7-2結合，促進B7與刺激性受體CD28結合，恢復T細胞活性進而提高機體的抗腫瘤能力。HCC的發生與發展與炎癥和免疫密切相關，因此免疫檢查點抑制劑也是晚期HCC可行的治療手段，相關臨床研究也取得不錯的結果。

(一)納武利尤單抗 納武利尤單抗(Nivolumab)是臨床第一個用于治療HCC 的PD-1 單克隆抗體，一項關于晚期HCC 的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究(Checkmate 040)納入了262 例晚期HCC 患者[18]，其中80 例未經索拉非尼治療，182 例索拉非尼治療失敗的患者，試驗分為劑量爬坡組(48 例，0.1～10 mg/kg，每2 周1 次) 和劑量擴增組(3 mg/kg，每2 周1 次)。劑量爬坡組ORR 為15%，顯示出良好的安全性，達到最大耐受劑量，25% 的患者出現3/4 級不良反應，3 例(6%)患者出現嚴重不良反應，主要不良反應包括乏力、皮膚瘙癢、腹瀉。劑量擴增組患者有效率達20%，其中未經索拉非尼治療患者ORR 達22.5%，索拉非尼耐藥者達18.7%，其中7例患者完全緩解。兩組患者總DCR 達63%，一線治療患者中位OS 達到28.6 個月，超過了索拉非尼序貫瑞戈非尼；二線治療中位OS 達15 個月。這是在所有前期臨床研究中從未達到的療效，基于此FDA 優先批準Nivolumab 用于晚期HCC 二線治療。納武利尤單抗治療HCC的Ⅲ期臨床研究(CheckMate459)，治療組給予納武利尤單抗治療，對照組給予索拉非尼治療[19]。743例進展期肝癌納入了該研究，入組前所有患者均未接受過任何全身系統治療，患者隨機分配入治療組及對照組，治療組(371例)每兩周接受240 mg納武利尤單抗，一次性給藥。對照組(372例)予索拉非尼400 mg，2次/d。 主要終點是總生存期(OS)。與索拉非尼相比，納武利尤單抗組在OS上雖然顯示出改善的趨勢(Nivolumab 16.4個月，索拉非尼14.7個月)，無統計學意義。 12個月和24個月的中位OS率納武利尤單抗和索拉非尼分別為60%和37%及55%和33%。 納武利尤單抗中位PFS為3.7個月，而索拉非尼為3.8。納武利尤單抗總應答率ORR為15%，高于在索拉非尼的7%。與索拉非尼相比，Nivolumab表現出更好的安全性，較少的3/4級治療相關不良事件。

(二)帕博利珠單抗 帕博利珠單抗(Pembrolizuamb)是另一種抗PD-1單克隆抗體，FDA批準對晚期肝癌經索拉非尼治療失敗的患者先前治療索拉非尼可以給予帕博利珠單抗治療。在其Ⅱ期臨床研究中(KEYNOTE-224)，評估了帕博利珠單抗的療效和安全性[20]。在104例晚期肝癌患者中，先前用索拉非尼治療。 該研究表明，帕博利珠單抗的ORR為17%，中位PFS為4.9個月，中位OS為12.9個月。 但與Checkmate 459一樣，帕博利珠單抗三期臨床研究KEYNOTE-240也未得出陽性結果，提示Nivolumab及Pembrolizumab單藥療效仍需提升[21]。

(三)曲美木單抗 曲美木單抗(Tremelimumab)是一種完全人源化IgG2單克隆抗體，通過靶向抑制CTLA-4與B7-1/B7-2結合促進B7與刺激性受體CD28 結合恢復T細胞的活性,進而提高機體的抗腫瘤能力。在一項針對20例慢性丙型肝炎后HCC患者的研究中，單獨使用曲美木單抗，結果顯示患者完全緩解為18%，疾病控制率為76%,無進展生存期為6.5個月[22]。此外有關曲美木單抗與射頻消融術的研究指出，曲美木單抗與射頻消融存在協同作用，這可能與射頻消融能使腫瘤微環境發生變化，腫瘤抗原暴露增加，刺激細胞毒性T淋巴細胞、樹突狀細胞、自然殺傷細胞等免疫效應細胞向腫瘤部位浸潤，增強其抗腫瘤能力相關。

三、系統治療中的聯合治療

目前靶向藥物及免疫治療單藥對肝癌的療效均不滿意，就免疫治療而言可能的原因是肝臟對抗原具有較高的免疫耐受性，因為免疫抑制成分和因子如Treg、腫瘤相關巨噬細胞和IL-35的上調。另一個原因是PD-1、TIM-3、CTLA-4和Raf-1等多種途徑參與了肝癌的發生和發展，為突變體肝細胞的生長建立了一個難治的免疫耐受微環境，從而導致對單一免疫療法的抵抗。因此，將多種免疫治療、免疫與靶向等的結合,是聯合治療的一個重要方向。目前靶向藥物和免疫檢查點抑制劑聯合治療HCC已經完成Ⅰ期及Ⅱ期臨床研究，部分已進入Ⅲ期臨床研究。

(一)阿帕替尼和卡瑞利珠單抗 阿帕替尼(Rivoceranib)和卡瑞利珠單抗(camrelizumab，PD-1抗體)聯合在晚期HCC患者的I期二線治療研究結果顯示，在16例可評估的晚期HCC中，其客觀反應率ORR達50%，疾病控制率DCR為93.8%，中位無疾病進展時間PFS為7.2個月。 阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗治療中晚期HCC的Ⅱ期一線/二線研究為前瞻性、開放性、單臂及多中心臨床研究，主要研究終點為客觀緩解率ORR，在一線治療組達46%，二線治療組達25%，疾病控制率DCR在一線治療組及二線治療組分別達到79%及76%，而一線治療組和二線治療組中位無疾病進展時間PFS分別為6.4個月及5.5個月。該研究顯示了卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼在中晚期HCC一線及二線治療中顯示出較高的ORR和DCR、持久的應答和較長的生存期。

(二)阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗 IMbrave150研究[23]是一項全球開放標簽的Ⅲ臨床研究，研究納入以前沒有接受任何全身治療無法手術切除HCC患者，患者以2：1的比例被隨機分配接受阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療組或索拉非尼治療組，直到不可接受的毒性效應發生或失去臨床獲益。研究的主要終點為總生存期及無進展生存期。該研究有336例患者進入阿替麗珠單抗-貝伐珠單抗組，有165例患者進入索拉非尼組。 在主要分析時，阿替麗珠單抗-貝伐珠單抗組和索拉非尼組相比死亡危險比為0.58(95%CI：0.42～0.79；P<0.001)。12個月總生存率阿替麗珠單抗-貝伐珠單抗組為67.2%(95%CI：61.3～73.1)，而索拉非尼組54.6%(95%CI：45.2～64.0)。 中位無進展生存期阿替麗珠單抗-貝伐珠單抗組為6.8個月(95%CI：5.7～8.3)，索拉非尼組為4.3個月(95%CI：4.0～5.6)。 阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療組疾病控制率ORR達33%，而對照組索拉非尼組僅13%，差異具有明顯統計學差異(P<0.001)。阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療組疾病控制率DCR達72%，相比索拉非尼組僅55%，差異具有明顯統計學差異(P<0.001)。IMbrave150研究同時分析了使患者生活質量出現惡化的中位時間，阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療組為11.2個月，較索拉非尼組的7.6個月明顯延長。在接受了至少一次阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗的329例患者和接受了至少一次的索拉非尼的156例患者中，分別有56.5%和55.1%發生了3級或4級不良事件。阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗組患者中有15.2%發生3級或4級高血壓，但其他高級別毒性不良反應發生率較低。該研究顯示阿特珠單抗聯合貝伐單抗對比索拉非尼用于晚期肝癌的一線治療，靶向聯合免疫治療取得了總生存期及無進展生存期雙終點的陽性結果。因此美國國立綜合癌癥網絡已將此組合療法納入肝癌一線系統治療推薦。

(三)系統治療聯合局部治療 目前一些研究正在探索腫瘤免疫治療與常規局部治療相結合的臨床效果，局部治療聯合免疫療法具有協同增效機制,TACE栓塞造成腫瘤組織缺氧，會使腫瘤微環境中PD-L1的表達上調，并導致免疫抑制性細胞的浸潤，如骨髓來源的抑制性細胞,在缺氧環境中使用PD-1/L1抑制劑阻斷PD-L1，能夠增強細胞介導的免疫,傳統的局部治療手段，比如TACE、RFA、放療能夠增加腫瘤抗原的釋放，促進樹突狀細胞對抗原的攝取[24]。經肝動脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)甚至放療都能激活宿主免疫系統,釋放局部炎癥因子和新抗原。對于接受根治性切除的肝癌患者，與僅接受手術的患者相比,細胞因子誘導的細胞毒性治療加手術切除可改善無病生存期和總生存期[25]。Tremelimumab(替西木單抗)聯合RFA或TACE (NCT01853618)被認為是晚期HCC患者的輔助治療，約有26%的患者體現出較好的部分反應[26]。一項Ⅲ期研究(NCT03778957)評估TACE聯合貝伐單抗和Durvalumab對局部進展期肝癌療效。另—項研究(NCT0281754 )評估了 Durvalumab和替西木單抗與局部消融在晚期HCC患者中聯合應用的效果。NCT03572582研究評價了抗PD1抗體Divolumab聯合TACE的有效性和安全性?？偟膩碚f，這些已完成和正在進行的臨床試驗有望為難治性肝癌確定合適的治療策略。

目前，肝癌的治療策略主要包括手術、微創介入、放療、化療、靶向治療和免疫治療等。對于晚期HCC患者，化療、靶向治療和免疫治療是可選擇的治療手段。近年來，盡管許多研究證明免疫治療可以改善HCC的臨床預后，但事實上此類治療目前僅使少數患者獲益。在真實的臨床實踐中，免疫檢查點抑制劑的有效率大約在10%～20%，而在二線治療中更是小于10%，其中多達30%～40%的患者對這些藥物沒有反應。究其原因，除了肝臟特有的免疫細胞外，與慢性肝病相關的其他因素也可能影響患者對該免疫治療的反應。

總之，自索拉非尼開啟HCC系統治療的新時代后，免疫檢查點抑制劑被批準用于HCC治療為改善HCC預后帶來新的曙光。在兩類藥物單藥治療有效率均較低的背景下，聯合治療成為中晚期HCC系統的研究熱點，如何在數種治療中做出合適的選擇并進行合理的排兵布陣，對不同HCC患者的特征進行個體化治療，同時要兼顧規范性和可操作性，最終達到延長患者生存期并提高其生活質量，仍然需要廣大學者及臨床醫師不斷的探索。