NAs序貫/聯合Peg-IFN治療慢性乙型肝炎臨床治愈的進展和挑戰

高曉紅 成妮 曹姣姣

HBV感染呈世界性流行[1]，據最新數據統計，目前全球約有2.57億慢性HBV感染者，我國慢性乙型肝炎新發人數仍持續在100萬以上，要實現2030年消除病毒性肝炎的目標任重而道遠。有研究表明HBV感染不僅可以增加肝癌風險，還可以增加其他癌癥的發生率，例如胃癌、胰腺癌等[2]。據統計達到臨床治愈的慢乙肝患者與從未治療的慢乙肝患者相比5年肝癌累積發生率從15%降至1%，由此可見慢乙肝患者發生肝癌的機率隨著治療效果的提高逐漸減小[3-5]。2019版慢乙肝防治指南對于慢乙肝的治療更加積極，將臨床治愈和降低肝癌的發生與死亡作為主要治療目標。在目前尚無根治新藥推出階段，多數研究發現將核苷(酸)類似物(NAs)和聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)兩種作用機制不同的藥物序貫/聯合應用可提高治療效果，2019版指南也指出對于NAs經治的慢乙肝患者中的優勢人群可聯合Peg-IFN-α達到臨床治愈。但由于缺乏大樣本研究，該方案的人群選擇、用藥時機及具體序貫/聯合方法、療程等細節沒有統一標準，所以需進一步研究將治療方案最優化，讓更多患者受益。該文就NA序貫/聯合Peg-IFN方案提出以來的臨床療效及進展作一綜述。

一、臨床治愈是理想治療目標，目前NAs序貫/聯合Peg-IFN治療是唯一有限途徑。

隨著人們對慢乙肝的不斷研究，其治療效果及治療目標也不斷提高，從“基本終點”到“滿意終點”再到“理想終點”步步為營，努力實現消滅病毒性肝炎的終極目標。目前慢乙肝治療的理想終點為臨床治愈，主要包括HBsAg和HBV DNA的陰轉、伴或不伴HBsAb的出現，肝臟各項生化指標的恢復及組織病變的改善。其中最難攻克的是HBsAg的陰轉，因為HBsAg與體內cccDNA有很好的相關性，而體內cccDNA是HBV持續感染的關鍵，所以耗竭體內cccDNA清除HBsAg是至關重要，目前各項研究結果顯示NAs序貫/聯合Peg-IFN治療可以有效降低HBsAg水平，使其徹底清除，達到臨床治愈。

二、NAs序貫/聯合Peg-IFN治療的理論依據

研究顯示對于慢性乙型肝炎實現臨床治愈的途徑有兩種，一種為在保留感染細胞的情況下應用直接抗病毒藥物抑制病毒復制[6]，清除病毒，例如NAs。另一種則是利用免疫調節藥物使CHB患者抗病毒免疫功能恢復，從而清除病毒及其感染的肝細胞，例如Peg-IFN。臨床研究顯示以上兩種途徑聯合可將抗病毒效力最大化，是實現臨床治愈的重要通路。

NAs靶向作用于HBV逆轉錄酶，可以抑制病毒復制，快速降低HBV DNA載量，但不能有效抑制cccDNA產生。HBeAg轉陰率低，應用48周時HBsAg的清除率≤3%[1]，療程長且療效不夠持久，隨著療程增加，其耐藥率也增加，停藥后50%～70%可出現病情惡化，有研究顯示連續單用NAs治療大概需52年才可清除HBsAg，需長期甚至終身應用[7]。

干擾素在調節機體免疫功能的同時又發揮直接抗病毒作用，一方面誘導機體的免疫反應，增強免疫活性細胞的功能，加強清除病毒的效力。另一方面與干擾素受體結合后產生的多種抗病毒蛋白，可抑制HBV DNA的復制及轉錄等重要環節[8-11]，例如研究發現其在HBV轉基因小鼠中可加速pgRNA降解和核心顆粒的衰退；在體外和在HBV感染的人源化小鼠中進行的研究表明，IFN-α可以通過誘導cccDNA小染色體結合的組蛋白的表觀遺傳修飾來降低前基因組和亞基因組HBV-RNAs的水平[12]。由此可見，IFN-α通過靶向cccDNA轉錄直接導致病毒抗原量(HBeAg、HBsAg)的下降。與此同時江水清等[32]研究表明IFN-α2b不僅可降低PBMC和血清HBV DNA還可改善局部炎癥反應，恢復肝功能。與NA相比，雙重作用，療效持久，HBsAg、HBeAg轉陰率高，有限療程，低耐藥。但干擾素療效有個體差異性，不良反應明顯、禁忌證多。目前用于CHB治療的主要是Peg-IFN。

研究顯示核苷(酸)類似物和干擾素聯合不僅僅是作用機制上的協同互補，在Janssen等[13]研究中發現與拉米夫定單藥組的患者相比，接受Peg-IFNα-2a聯合拉米夫定的患者在治療結束時具有YMDD突變者較少，這一現象表明Peg-IFN-α可降低隨著NAs療程增加，耐藥率的上升。Thimme R等[14]研究顯示慢乙肝患者多數體內存在免疫系統的紊亂，而在慢性感染過程中，機體的先天性和適應性反應的功能改變可能會導致抗病毒反應的有效性受到限制。如在慢性HBV感染期間免疫系統的兩個手臂，NK細胞和CD8+T細胞通常是功能失調的，通過NAs和干擾素任何一種治療都只能部分恢復。而聯合治療有效恢復NK細胞和CD8+T細胞的功能，使機體在抗病毒的同時免疫重建。同樣程海軍等[15]的研究結果認為由于慢乙肝患者體內Th1細胞和Th2細胞的水平發生變化，平衡失調，機體細胞免疫防御功能減低，使得HBV感染持續存在。而在張如幸等[16]研究中發現ETV聯合Peg-IFNα-2a治療可以提高患者體內血清IFN-α水平，降低IL-10水平，免疫防御功能增強的同時還可緩解肝纖維化。

三、NAs序貫/聯合Peg-IFN治療的臨床療效

序貫/聯合方案于2010年左右被提出，經過不斷的臨床實驗研究，現已經獲得多數學者的認可，有研究顯示經序貫/聯合方案治療的慢乙肝患者整體的HBsAg清除率接近30%，而表面抗原低水平的優勢人群HBsAg清除率高達80%。因為目前對于序貫/聯合方案尚無統一的指導標準，因為其治療人群、治療方法、治療時間等不同治療效果也參差不齊。

(一)不同基線表面抗原水平的臨床療效 Chan HLY等[17]研究顯示對接受恩替卡韋治療5年左右的慢性乙型肝炎患者序貫聚乙二醇干擾素α-2a治療48周，在隨訪至72周時發現基線HBsAg <1 500 IU/mL、<500 IU/mL的患者HBsAg陰轉率依次為20%、50%，由此可見基線HBsAg水平越低患者治療后獲得臨床治愈的概率越大，基線HBsAg水平定量可作為序貫/聯合治療獲得臨床治愈的重要預測因素。同樣HAN MF等[18]研究對于NA經治的HBsAg <3 000 IU/mL的慢乙肝患者序貫聯合Peg-IFNα-2b治療96周時HBsAg陰轉率為21.21%～27.78%，與前者研究中基線HBsAg <1 500 IU/mL的HBsAg陰轉率接近，表明基線HBsAg<3 000 IU/mL可能用來臨床判定優勢患者的指標之一。相同的一項真實世界研究[19]，恩替卡韋序貫聯合聚乙二醇干擾素治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，其結果指出與恩替卡韋單藥治療相比，序貫聯合治療組的患者的HBeAg血清轉化率及HBsAg清除率更高，基線HBeAg <200 S/CO和HBsAg <1 000 IU/mL以及第12周HBsAg下降≥0.5 log10 IU/mL的患者在序貫聯合治療第48周時可獲得最高的HBeAg血清轉化率(92.31%)和HBsAg丟失(83.3% )，同時建議根據HBsAg動態水平來指導治療。New Switch研究[20]中以NAs經治獲得部分應答的慢乙肝患者為研究對象，給予序貫Peg-IFN48周或96周治療后，分別獲得14.4%(22/153)及20.7%(31/150)的HBsAg清除率，遠遠超過了NAs或Peg-IFN單藥治療。同時數據經分層處理后顯示基線HBsAg<1 500 IU/mL且治療24周時HBsAg<200 IU/mL的患者治療結束后可獲得較高的HBsAg清除率。以上結果均進一步說明基線HBsAg水平和治療過程中HBsAg動態水平對于序貫/聯合治療臨床療效的影響，與2019版臨床治愈專家共識中給出的意見一致。

(二)不同基因型的臨床療效 目前，尚不清楚HBV病毒基因型是否能像慢性丙型肝炎基因型一樣可以預測慢乙肝的治療反應。研究[1]顯示所有基因型對NAs的反應通常是一致的，而對干擾素α目前有研究顯示HBeAg陽性的患者應用干擾素治療，A型與B型的應答率較高。Lau GK等[21]研究表明在所有基因型中，HBeAg血清學轉化通常是一致的，在接受聚乙二醇干擾素α-2a單一療法的患者中觀察到基因型A的HBeAg血清轉化率更高，但由于其樣本中基因型A的人數非常少，所以結論尚存爭議。同樣在Zhu S等[22]的最新研究中也觀察到了這種趨勢。而我國主要以基因型B和C型為主，且乙肝基因型檢測在臨床中應用較少，所以目前對于基因型預測序貫/聯合治療方案的研究尚需進一步驗證。

(三)特殊人群的臨床療效 張希順等[23]以恩替卡韋應答不佳慢乙肝患者為研究對象，恩替卡韋聯合普通干擾素治療48周后發現對照組和用藥組的HBeAg 陰轉率(6.67%，33.33%)、HBsAg 消失率(0%，10%)和HBsAg血清學轉換率(0%，6.67%)均具有統計學差異。同樣的岳偉等[24]研究也顯示對于NAs耐藥者，此方案依然有效。陳新月教授[25]曾以NAs 應答不佳/耐藥的慢乙肝患者為研究對象，分NAs+NAs組和NAs+Peg-IFN組，結果示NAs+Peg-IFN組不僅在HBeAg血清學轉換方面具有優勢，同樣在HBsAg下降方面具有不可思議的效果，且發生HBsAg陰轉的均位于NAs+Peg-IFN組，綜上研究結果提示NAs序貫/聯合Peg-IFN的治療方案同樣可作為挽救方案適用于NAs耐藥/應答不佳的患者，且療效優于NAs+NAs的療效。

妊娠為干擾素使用的絕對禁忌證，而對于產后患者是否可以使用NAs序貫/聯合干擾素治療尚無結論。Lu Junfeng等[26]進行了一項前瞻性的研究，將68例孕期接受替比夫定行母嬰阻斷的產婦分為兩組，觀察組為分娩后ALT≥ULN 2倍，HBeAg滴度下降≥20%以上或HBV DNA下降≥2log10以上者共30例，給予Peg-IFNa-2a聯合ADV治療；未達到以上標準者為對照組共38例，給予停用LdT隨訪觀察，96周時觀察組的HBsAg清除率高達26.7%(8/30)；結果讓人驚喜，猜測可能與患者孕期及產后免疫狀態的變化有關，在產后免疫系統重新激活時，給予NAs聯合干擾素治療可“乘勝追擊”達到臨床治愈。

多項研究[25]顯示兒童的抗病毒效力優于成人，特別是經干擾素治療其HBsAg清除率可高達70%，隨著年齡的增長抗病毒治療的應答率逐漸降低。一項關于免疫耐受的慢性乙型肝炎兒童隨機對照研究[26]結果顯示，干擾素聯合LAM序貫抗病毒治療可顯著提高免疫耐受兒童血清HBV DNA、HBeAg陰轉率和HBsAg陰轉率。據統計[25]我國每年約50 000例感染HBV的新生兒出生，其中90%可發展為慢性乙型肝炎。雖然目前沒有關于兒童抗病毒治療的指導意見，但各項研究結果均表示兒童階段是臨床治愈的優勢時期，對于合適人群應該抓住機會，盡早實現臨床治愈。

對于非活動HBsAg攜帶者(IHCs)，處于免疫控制期，但仍有免疫激活的可能，且HBsAg陽性仍有發生肝癌的風險。而單用NAs治療，發生HBsAg血清學轉換的機率與自發清除率相當，所以臨床上對于IHCs抗病毒治療較少。Li GJ等[23]研究入選144例IHCs，分為對照組和實驗組，實驗組中根據HBV DNA<20 IU/mL與否分別采用PEG-IFNα-2a和PEG-IFNα-2a+阿德福韋酯治療，實驗組與對照組在治療48周時HBsAg清除率分別為29.8%和2.4%，在96周時為44.7%和2.4%差異明顯，此研究首次證實NA序貫/聯合Peg-IFN治療對于IHCs的有效性，表明NA序貫/聯合Peg-IFN的治療方法同樣適用于IHCs，使其獲得臨床治愈，從而減少肝硬化及肝癌的發生。而曾慶磊等[29]一項關于IHCs的最新研究顯示對于HBsAg水平極低的非活動性HBsAg攜帶者接受短期48 W的聚乙二醇干擾素α-2b治療其HBsAg清除率可達93.8%,因為其入組患者HBsAg <20IU/mL，水平極低，所以單用干擾素就可獲得93.8%的HBsAg清除率。

(四)不同序貫/聯合方式的臨床療效 對于序貫/聯合方案，尚無統一的用藥方法，有初始聯合、序貫“加用”和序貫“換用”等，同時NAs和Peg-IFN-α的種類較多。在一項多中心，開放性研究[20]中對于NAs經治患者采取序貫“換用”Peg-IFN-α的方法進行治療48周或96周，研究結果表明既往NAs種類及治療前HBeAg是否陰轉與治療48周/96周結束時HBsAg的清除率無關，而接受治療時間的長短與治療結束時HBsAg清除率及治療結束后的持續學病毒抑制有關，在此研究中治療結束后維持病毒學抑制的比例96周組顯著高于48周組(48.7%∶34.6%，P=0.0146)。同時將治療時間從48周延長至96周可使上述額外約50%的患者獲得HBsAg清除，達到臨床治愈。序貫與聯合的爭議不斷，有些學者認為[20]序貫方案經過后期干擾素的介導可在HBsAg清除后安全停藥，而聯合方案因為有NAs參與，突然停藥可能導致病情復發，所以序貫優于聯合，但與此結論相反的是一部分研究顯示序貫和聯合的HBsAg清除率相當，但聯合治療的復發率更低。針對此問題，尚需大量的研究予以解答。

(五)聯合乙肝疫苗接種的臨床療效 近期關于治療性乙肝疫苗接種對慢性乙型肝炎臨床治愈的影響的相關研究也不計其數，韓國一項研究[30]對NAs、Peg-IFN-α和常規乙肝疫苗三種治療方案聯合/序貫的有效性及安全性進行了評估。將111例血清HBV DNA<20 IU/mL且定量HBsAg(qHBsAg)<3 000 IU/mL的NAs經治患者隨機分為3組：E+sVIP組[ETV+Peg-IFNα-2a (在48周內每周180 μg)+連續HBV疫苗接種(第52、56、60和76周時分別接種)]；E+cVIP組[ETV+Peg-IFNα-2a+HBV疫苗接種(第4、8、12和28周時分別接種)]；對照組(僅ETV治療)，以HBsAg清除為主要指標，在治療第48周時E+cVIP組和E+sVIP組的HBsAg轉陰率相當，盡管E+cVIP組在Peg-IFN治療期間還同時接種了乙肝疫苗，而在100 W后發現三組的嚴重不良反應發生率未見差異，而E+cVIP組和E+sVIP組的HBsAg清除率分別為16.2%，5.4%，這一現象表明NAs聯合Peg-IFN-α序貫乙肝疫苗治療可提高慢乙肝患者的HBsAg血清清除率，這可能與Peg-IFN治療期間會導致B細胞功能障礙，從而干擾治療性疫苗接種的效果，而Peg-IFN治療結束后序貫乙肝疫苗可以繼續增加序貫免疫的療程有關。[29]與此同時有研究表示乙肝疫苗的接種還可提高HBsAb的水平，增加HBsAg的血清學轉換率。

(六)NAs序貫/聯合Peg-IFN治療獲得臨床治愈的持久性 多項研究表示臨床治愈后還可發生復發，如HBsAg復陽或HBV DNA復陽，New Switch研究中對于NAs序貫Peg-IFN治療后獲得HBsAg清除的患者進行了繼續48周的隨訪，結果顯示70%的患者在停藥48周后持續應答，而部分未保持應答的患者48周內HBsAg復陽，但HBsAg定量均≤10 IU/mL，未見病毒學復發。在謝堯等的研究中發現病毒學復發多數發生在臨床治愈結束后的48周內，同時發現HBsAg復發與鞏固治療<12周及基線HBsAb的水平有關。總體來說臨床治愈后患者的復發率較低，目前對于臨床治愈復發患者可進行短期的鞏固治療，使其再次達到臨床治愈。而對于如何提高臨床治愈患者的持續性臨床治愈率及如何且何時預防及處理復發尚需進一步探索。

四、結論

總上，無論是理論還是臨床療效均表示出NAs序貫/聯合Peg-IFN治療的優勢，NAs序貫/聯合Peg-IFN治療的方法主要用于優勢人群追求臨床治愈，上述結果表明HBsAg水平可作為判定優勢人群的標準之一，而各項研究[31]結果統計顯示HBsAg水平≤1 500 IU/mL的人群比例占所有慢乙肝患者將近50%左右，甚者可高達70%，這一統計結果顯示優勢人群不是一小部分人群，數量巨大。我們應盡可能普及推廣讓所有有望達到臨床治愈的患者獲得治愈，同時對于有強烈徹底治愈訴求的患者可嘗試“晉級治療”，如以HBsAg水平作為標準，對HBsAg≥3 000 IU/mL的高病毒載量的人群嘗試給予一階段(48周/96周)的NAs序貫/聯合Peg-IFN治療，在第一階段結束后HBsAg≤3 000 IU/mL者則為晉級成功人群，可繼續NAs治療一段時間(如6個月)為下一階段的序貫/聯合治療做準備，“步步為營”勢必達到臨床治愈。與北京佑安醫院陳新月教授提出的“定目標，不定療程”的新思考模式相似。除此之外，NAs序貫/聯合Peg-IFN治療還可作為挽救方案適用于NAs耐藥/應答不佳的患者，對于兒童及進行母嬰阻斷后應答效力好的產婦也同樣適用，同時在非活動HBsAg攜帶者中也可實現臨床治愈。我們尚需對NAs序貫/聯合Peg-IFN方案進一步探索，讓更多患者獲益達到臨床治愈，同時對于獲得臨床治愈的患者密切隨訪，觀察其預后情況。