小兒全身麻醉術后蘇醒期躁動的中西醫干預研究進展*

陶品月，黃惠橋 綜述，李 濤 審校

廣西醫科大學第二附屬醫院麻醉科，廣西南寧 530007

蘇醒期躁動(EA)是一種蘇醒麻醉期的不恰當行為，以興奮、躁動以及定向力障礙為主要臨床表現，并出現肢體無意識活動、無理性語言、哭喊等，在臨床上較為常見[1-2]，若未能正確處理，則可能會給患者帶來不良影響和后果。患者一旦出現EA，易引起情緒波動、心率加快、血壓升高，使循環不穩定甚至發生衰竭，個別患者可能出現呼吸系統癥狀或體征，如呼吸急促，呼吸頻率變快，呼吸幅度變淺等?；颊哌^度通氣，如未能及時有效處理，則可能出現呼吸功能障礙[3]。與成人相比，兒童群體在圍麻醉期發生痛覺過敏、EA等情況的概率則更高[4]。有研究顯示，小兒EA發生率最高達到38.7%，應引起足夠重視[5]?；純阂坏┌l生EA，其體驗感差，容易引發反流誤吸、情緒煩躁不安難以平復，甚至牽拉傷口，使創面出血量增多，增加二次手術的風險，影響疾病的康復。因此，有效預防EA的發生，降低其發生率是小兒麻醉急需解決的臨床問題和挑戰[6]。本文將從EA的中西醫病因和病理機制、中西醫干預療法方面進行分析總結，為小兒全身麻醉術后EA的防治提供借鑒。

1 EA發病機制

1.1西醫發病機制 有學者認為，疼痛是引起EA的主要原因[6]。疼痛刺激可能使人體中的內源性遞質以及活性物質的釋放，進而導致心血管、呼吸、內分泌功能的紊亂，促使患者EA的發生。研究發現，年齡是影響小兒EA發生的重要因素之一，兩者呈負相關，即年齡越小EA發生率越高，在學齡期兒童中尤為明顯，其EA的發生率遠高于學齡期兒童，為學齡期兒童的3～4倍[7]?？赡艿脑蚴腔純耗挲g越小，其大腦神經中樞越不成熟，越容易受到麻醉藥物的影響，對外界的認知水平及自制力更差[8]。所以，小兒EA發生率更高。另外，有研究顯示，手術部位與EA的發生有關，如生殖系統、乳房等部位的手術患兒，EA的發生率高于其他部位手術患兒，原因可能是生殖系統可通過影響神經內分泌調節過程，間接參與個體情緒調節[9]。眼科手術和耳鼻喉外科手術被認為是EA的危險因素，尤其是頭頸部手術患兒在麻醉后發生的窒息感可能是引發EA的重要原因[10]。PARK等[11]研究發現，術后不良情緒如焦慮、緊張等也與EA的發生密切相關。麻醉用藥如七氟烷因可以擴張末梢循環血管，所以如果吸入比較高濃度的七氟烷，可以使血壓降低，甚至發生EA。另外，七氟烷還會對中樞神經系統、腦血管等產生抑制，使顱內壓增高，進而對人的認知功能以及神經元結構進行損害[12]。因小兒機體不成熟，尚處于生長發育期，并且身體抵抗力較成人低，所以，七氟烷對小兒的影響更大。相關研究顯示，七氟烷對患兒最大傷害是引發EA，且有超過50%的用藥患兒發生EA，甚至高達80%[13]。此外，手術史、術前用藥(阿托品)等亦是導致EA發生的風險因素[14]。目前，對于小兒發生EA的有關西醫機制尚不明確，隨著研究的不斷深入，小兒發生EA的機制及影響因素將不斷被挖掘和總結，研究者可通過相關的機制采取針對性的西醫處置措施來預防和處理EA，以最大限度地降低對患兒的傷害。

1.2中醫病因、病理機制 疼痛是引起EA的主要原因。從中醫的角度分析，疼痛主要為氣血不通或人體內環境得不到滋養引起。《黃帝內經》中提到“喜怒不節則傷臟”。因此，當長時間的不良刺激超過人體自身的有效應對范圍時，則可致病。情志護理可以直接刺激人體不同臟腑，使氣血調和，臟腑功能處于正常狀態，從而有效降低或避免患兒出現躁動、焦慮、恐懼、憤怒等不良情緒因素的影響[15]。中醫理論指出，經絡的重要構成部分是穴位，通過對血壓異常患者進行穴位按摩，能較大程度上疏通患者經絡，通達氣血、調理陰陽，保持血壓處于相對穩定的范圍。另外，從生物學上來說，按摩與血壓調控相關的穴位，可刺激患兒神經系統及體液調節因子，促進外周血管舒張，減少循環阻力，實現降壓目的[16-17]。同時，通過經絡穴位的按摩，疏通經絡、平衡陰陽，可以防治手術麻醉等應急情況導致的陰陽失衡，進而防治EA的發生發展。中醫認為耳廓上布滿了耳穴，它與整個人的氣息密不可分?！鹅`樞·口問》也提出：“耳者，總脈之所聚也”。在圍術期，可通過耳穴埋豆的方法使穴位受壓，進而起到調節人體臟腑功能、增強患者體質、調節患者心態、緩解或消除神經精神相關癥狀的作用[18]。中醫方法防治小兒EA的機制較明確，針對病因機制可探討更多中醫方法防治小兒EA。

2 治療方法

2.1西醫治療

2.1.1α2受體激動劑類藥物的干預研究 右美托咪定(DEX)是一種新型高選擇性腎上腺α2受體激動劑(α2∶α1=1 600∶1)，主要作用于腦干藍斑區的受體，可通過激活中樞神經突觸后α2腎上腺素受體上G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經系統發生頓抑，產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用[19]。它能夠明顯減少鎮靜類藥物以及阿片類藥物的使用劑量，并且未對術后蘇醒產生影響，較少引起呼吸以及認知功能障礙。張加強等[20]研究結果顯示，小劑量的DEX(0.3～0.5 μg/kg)可以將小兒使用七氟醚后EA的發生率降低50%～70%。

2.1.2阿片類藥物的干預研究 傳統的阿片類麻醉鎮痛藥物有曲馬多、芬太尼等。曲馬多是一種非自然合成的阿片類藥物，其作用于大腦中樞，屬于中樞性鎮痛藥，在抑制疼痛方面效果明顯，與其他阿片類藥物相比，曲馬多具有血流動力學影響輕微、無呼吸抑制等優勢。陳麗芬等[21]研究結果顯示，曲馬多可有效減少扁桃體切除術患兒EA的發生率，該藥在維持血流動力學方面具有明顯優勢。但是韓斌等[22]研究卻發現，曲馬多容易引起患者術后惡心嘔吐等不適。另外，臨床中使用比較多的舒芬太尼屬于強效的阿片類麻醉鎮痛藥物，其鎮痛作用時間長[23]，對心血管系統的影響輕微[24-25]，不存在免疫抑制、溶血等不良反應，幾乎沒有組胺釋放作用[26]。但是舒芬太尼作用時間比較短，易導致呼吸抑制，患者表現為呼吸頻率減慢，特別是有可能出現延遲性呼吸抑制，用于小兒的術后鎮痛存在爭議。雖然阿片類麻醉鎮痛藥物可以不同程度地降低EA的發生率，但術后容易出現呼吸抑制、嗜睡等不良反應，因此，在臨床應用中應予以重視。

2.1.3非甾體類消炎鎮痛藥的干預研究 氟比洛芬酯屬于非甾體類消炎鎮痛藥，可以減少局部黏膜刺激，因該藥對中樞神經系統無抑制作用，且尚未發現蘇醒延遲現象，故臨床工作中應用廣泛[27]。朱田球[28]研究發現，氟比洛芬酯除可保證在正常時間內蘇醒外，還可以明顯減輕手術后患兒的疼痛感，進而預防EA的發生，明顯提升了患兒及其家屬的滿意度。隨著研究的不斷深入，已有更多學者探討氟比洛芬酯聯合其他藥物在防治術后發生EA患者中的應用，并取得了一定效果。

2.2中醫藥治療

2.2.1中醫情志護理 臨床工作中常常將情志護理應用于臟燥、郁證、癲狂等。因術后EA可給患兒帶來不良的影響，不利于患兒的康復，因此，情志護理對防治術后并發癥的發生具有較大的臨床意義，但如何正確、有效實施情志護理是關鍵。有研究提出，在實施情志護理前，需對患者進行充分評估，并根據評估結果采取對應的個性化處置方法，如通過語言和非語言動作使患者在潛移默化中受到正能量暗示的影響，緩解心理上的壓力以及負擔，達到改變疾病現狀或改善治療效果的目標[18]。除此之外，開展情志管理的環境亦需維持整齊干凈、無噪音、光線明亮，使患兒身體舒適和心情放松。同時，應以患兒為中心，關懷、體貼患兒，關注患兒需求，主動及時幫助患兒，解決患兒實際問題。

2.2.2穴位按摩 賴愛華等[29]研究顯示，中醫穴位揉按配合中醫穴位按摩能顯著減少實施髖部手術全身麻醉老年患者EA的發生率。楊伯梅等[30]的研究表明，對全身麻醉蘇醒期的老年患者進行穴位按摩，可以促進患者的氣血運行，減少或預防EA的發生。穴位按摩在成人EA患者中的應用較多，但其對患兒EA的影響的研究還比較少，有待于進一步研究。

循經撫觸點按法是以中醫理論為指導，以經絡腧穴學說為基礎，以撫觸點按為主要施治，將循經撫觸和循經點按相結合的治療方法[31]。其是用手掌及手指在人體的經絡上進行撫觸、穴位上進行點按，產生一定的感覺，用來治療疾病的一種方法。目前，有研究者將該方法運用于成人群體。楊春雪等[32]研究也表明，循經撫觸對患兒具有興奮迷走神經，減少焦慮情緒，促進腦功能及神經系統恢復，醒腦開竅的作用。

2.2.3中醫耳穴埋豆 林升萍[33]對骨科術后患兒采用中醫耳穴埋豆，患兒術后鎮痛效果好，可行推廣。因疼痛是引起EA的主要原因，而中醫耳穴埋豆可緩解疼痛，提示可將中醫耳穴埋豆運用于防治術后發生EA的患兒。

3 小 結

綜上所述，對于小兒全身麻醉術后的EA，西醫普遍認為其由疼痛、恐懼等引起，臨床上多用鎮靜或者鎮痛藥物來預防EA。但臨床工作中發現，單純的藥物干預雖然有一定的效果，但患兒的治療效果并非達到最佳。中醫學通過平衡人體臟腑、經絡、陰陽間的關系研究中醫手段治療疾病。中醫治療方法除了緩解小兒不適癥狀外，還可以調理患兒整個機體功能，具有一定優勢。因此，臨床上可在使用西醫藥物防治的基礎上，同時重視中醫療法的積極作用，采用中西醫結合的干預方式預防小兒全身麻醉術后的EA，以期為EA患兒的臨床治療、康復和護理提供新的思路和循證依據。