從新型冠狀病毒肺炎防治實踐看重癥醫學在公共衛生危機中的作用

蔡洪流，王國彬

2019年12月到2020年3月，一場由新型冠狀病毒引發的疫情降臨武漢，并迅速蔓延至全國各地。截至2021年3月25日24時，據31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團報告，累計確診病例90 417例，累計死亡4 636例。

2020年1月29日，面對洶涌的疫情，中華醫學會重癥醫學分會聯合中國醫師協會重癥醫學醫師分會、中國病理生理學會危重病醫學專業委員會向全國重癥醫學專業同道們發出倡議書“齊心協力，拯救生命，打贏新冠肺炎阻擊戰”。根據國家衛生健康委員會的數據，29個省市派出超過42 000名醫務人員支援武漢市，其中重癥醫務人員超過14 000名，占全國重癥醫務人員資源的10%。在與新冠肺炎的斗爭中，重癥醫務人員不僅是前線的主力軍，而且在第一時間總結、發表非常有價值的臨床經驗與研究成果，為加深對新冠肺炎的認識和優化診療方案提供了一手臨床資料，更多的新冠肺炎患者得到有效治療，患者死亡和重癥患者的比例得到了顯著的控制。

在武漢，我國重癥領域鼎鼎有名的8位專家進駐7家重癥定點醫院，與各省援鄂醫療隊一起，攻堅最后的“重癥堡壘”，被譽為“重癥八仙”。他們深入新冠危重癥患者救治一線指導工作，為降低危重癥新冠肺炎患者的病死率做出了極大的貢獻。在武漢新冠疫情得到控制后他們又馬不停蹄奔赴吉林、黑龍江、新疆、河北等疫情爆發地點指導抗疫工作。

浙江大學醫學院附屬第一醫院（以下簡稱浙大一院）重癥醫學科在浙江抗擊新冠肺炎主戰場發揮了主力軍的作用，48 h內將浙大一院之江院區迅速改造成符合急性呼吸道傳染病收治標準的醫院，收治了浙江省幾乎所有的危重癥新冠患者，最多時同時運行11臺ECMO機器，全球首先實施了高齡新冠患者肺移植手術，并獲得成功；同時派出了包括李蘭娟院士在內的152位援鄂醫療隊員援助武漢抗疫，為武漢保衛戰的勝利作出巨大貢獻；裘云慶副院長帶隊的援意醫療隊給意大利同行帶去了中國的抗疫經驗；還派出專家援助了河北、江西的新冠疫情防治工作。在治療過程中實現了醫護人員“零感染”、疑似患者“零漏診”、確診患者“零死亡”，向全球貢獻了浙一經驗、浙一方案。

重癥醫學是一門年輕的學科，同時也是近年來發展迅速的學科。在此次抗擊新冠肺炎阻擊戰中，短時間內集結了上萬余名重癥醫學醫護人員，這不僅是對專業素養、醫德、作風和能力的一次檢驗，更是對重癥專業隊伍壯大及整體救治能力提升的集中檢閱。習近平總書記在2020年3月10日赴湖北省武漢市考察疫情防控工作時，提出對于重癥患者，要加大救治力度，加強重癥專業力量，降低病死率，提高救治成功率。近年來重癥醫學發展雖然取得長足的進步，但距離習近平總書記的要求還有很大的差距，我們應清醒地認識到，重癥醫學在這次新冠疫情防控中暴露了很多需要解決的問題，許多不足極大制約了學科發展，留給我們持續完善與發展的空間。筆者作為新冠防控一線的重癥醫學專家也有著一些思考。

（1）重癥醫學科床位占比嚴重不足。中華醫學會重癥醫學分會的調查數據顯示，截至2015年，全國ICU床位占醫院床位的比例僅為1.65%，即每10萬人口僅有3.43張ICU床位。這不僅滿足不了日常重癥患者的收治，而且當重大醫療衛生事件暴發時，面對眾多的重癥患者，對任何省市的重癥醫療救治來說更是巨大挑戰。在武漢新冠疫情發生時，武漢市共有600張ICU床位，300名左右重癥醫學專業醫師，1 000名左右重癥護理專業護士，當時武漢新冠肺炎病死率偏高，與重癥醫學資源的缺乏有明確關聯性，相當數量的危重癥患者因為ICU床位缺乏沒能得到有效的救治，這種狀態在大批援鄂醫療隊進駐并迅速將普通病房改造成重癥病房后得到有效改觀，危重患者的病死率迅速下降。

因此從國家層面啟動重大疫情救治基地建設工作尤為重要。按照平戰結合的原則，重大疫情救治基地能夠在疫情發生時快速反應，包括快速發現疫情，及時采取措施控制疫情發展；患者能夠得到及時救治，提高治愈率，降低病死率。浙大一院之江院區已經準備建設1 000張床位病區作為救治基地。

（2）專業化的重癥醫師隊伍是重癥醫學專業建設的核心。重癥醫學的醫療對象和醫療模式，決定了重癥醫學科醫師必須具有扎實的醫學基礎知識、熟練的操作技能及對醫學前沿迅速跟進的能力，尤其需要對年輕住院醫師進行系統、專業、規范的培訓。原先重癥醫學專業的住院醫師規范化培養，常掛靠于其他專科下，不僅限制了學科的發展，也限制了重癥醫學從業人員的擴大。可喜的是在這次新冠疫情后，國家層面認識到了重癥醫學的重要地位，重癥醫學的住院醫師規范化培訓體系正式建立運行，而浙大一院重癥醫學科也招收了首批重癥醫學住培學員。

（3）不同地區間，治療水平參差不齊，迫切需要加強全國層面的規范化培訓，使重癥醫師的臨床認知和管理能力達到同質化。從2009年到2019年，在《中國重癥醫師資質培訓課程》（5C）項目中，24 639名醫生被認證為重癥醫師，約占中國重癥醫師總數的30%。不同省份重癥醫學水平參差不齊，參加5C人數最多的省份是江蘇省（1808名，9.55%），而湖北省僅610名（3.2%）。因此，急需進一步完善重癥醫學專科醫師建設制度，保障重癥醫學隊伍的專業化發展。

（4）在此次新冠肺炎的診治中發現，建立以重癥醫學專業人員為主導的診療團隊有助于快速分析臨床情況，并提高對新發重癥呼吸道疾病的認知能力。最初，大多數醫生認為新型冠狀病毒感染主要是肺炎，基本針對呼吸系統對癥治療。而重癥醫學人員從臨床診療經驗中迅速發現，新冠肺炎死亡患者常伴隨免疫功能損害和多器官功能障礙，與以往發生的急性呼吸道傳染病有著很大的不同之處，從而提出了將治療節點前移的理念，給予早插管、早行俯臥位等治療手段迅速降低了危重癥患者的病死率。相信在以后的重大公共衛生事件中，以重癥醫學為主導的診療模式一定會發揮巨大的作用。

（5）重癥醫學的學科發展離不開科學研究，科學研究與臨床診療相輔相成，共同推動學科的發展。從歷史來看，重癥醫學的科研水平和兄弟科室相比存在著相當大的差距。近些年，重癥醫學科研意識和科研能力均有所提高。此次抗擊新冠肺炎疫情過程中，浙大一院注重疾病數據庫和標本庫建設，利用已有的臨床經驗和現有資源，提高了重癥新冠肺炎患者救治水平。從臨床問題出發，推動重癥相關的基礎與臨床學術研究發展，加深對疾病病理生理機制的認識，把醫學論文寫在抗擊疫情第一線，相繼發表了多篇高質量的論文，幫助人們更好地認識疾病，并把研究成果應用到戰勝疫情中。從國家層面需要加強對重癥醫學基礎研究的支持力度，擴大重癥醫學國自然基金的申報面，滿足重癥醫學研究的多重需求。

我們相信，經過這次新冠疫情肯定會大大促進重癥醫學的發展，加大國家對重癥醫學的投入，尤其在人才培養及人才隊伍的建設方面。從2003年的“非典”開始，到2012年禽流感，在國家突發公共衛生事件中，重癥醫學始終迎難而上，從死神手中搶生命，做疫情的狙擊手，誓死守護患者的生命線。在這次新冠疫情中，廣大重癥醫學醫護人員踐行習近平總書記提出的“人民至上、生命至上”理念，白衣執甲、不辱使命，用汗水和生命筑就了人民生命安全的防護屏障，發揮了防控主力軍的角色，用實踐證明了重癥醫學的醫護人員是一支經過嚴格訓練與打磨，有著極強團隊戰斗力的隊伍。“奉命于病難之間，受任于疫虐之際”的重癥醫學必將在國家相關部門的支持下得到更好、更快地發展，在滿足人們日益增長的醫療需求的同時，更好地發揮應對重大突發公共衛生事件的主力軍作用。

（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取）