重癥肌無力患者成功脫離呼吸機治療的護理

鄭愛芬，范明亮，葛聰緯

重癥肌無力（MG）的發病多與自身免疫性疾病、感染、藥物及環境因素有關，存在神經-肌肉接頭乙酰膽堿受體障礙引起神經傳導功能障礙，臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，休息后癥狀減輕[1]。病情加重發生危象時會出現口咽肌及呼吸肌的乏力麻痹，不能保證肺部正常的氣體交換，導致窒息等嚴重后果，甚至危及生命，故在重度肌無力危象中及時輔助機械通氣是最重要的搶救措施之一[2]。如持續性接受呼吸機輔助機械通氣時間在1～2周以上，患者易對呼吸機產生依賴，給后期的診療帶來不便。本文對寧波市鄞州區第二醫院收治的1例MG患者實施有效的綜合干預護理，輔助患者逐步脫離呼吸機，現報道如下。

1 臨床資料

患者為老年男性，未婚，以“胸悶3 h余”為主訴入院。臨床表現為吞咽困難、胸悶、雙下肢無力。完善肺部CT示右下肺炎癥性病變，附見腸腔積氣。查體：體溫37.0℃，脈搏109次/min，呼吸23次/min，血壓136/106 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。意識清晰，無特殊面容，無皮膚黏膜改變，呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率109次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音1次/min，四肢肌張力降低，病理征未引出。診斷為：（1）胸悶待查，心肌梗死？MG？食管腫瘤？（2）肺部感染。入院后發生呼吸及吞咽困難進一步加重，心電監護示血氧飽和度（SpO2）≤60%，立即行氣管切開術，應用呼吸機輔助機械通氣，濕化氣道，及時排痰、吸痰等以保證呼吸道通暢。治療上給予用抗膽堿酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑、抗生素及維生素等對癥治療。待患者病情平穩后逐步嘗試脫離呼吸機自主呼吸，每天根據負荷程度制定脫機計劃，最后成功脫機。

2 護理

2.1 基礎護理（1）觀察患者一般情況：評估患者神志及精神，呼吸節律和頻率，監測血壓、心率及SpO2，評估呼吸衰竭情況，根據患者呼吸情況選擇適宜的通氣模式，記錄24 h出入水量評估代謝情況[3]。觀察患者吞咽功能，急性期給予鼻飼營養支持，預防進食窒息，鼓勵患者有意識的吞咽活動，促進吞咽功能的恢復。恢復期試進流質飲食，觀察患者的吞咽及嗆咳情況，指導患者正確的吞咽及飲食方法，逐步恢復到正常的飲食。觀察患者四肢的溫度、活動度、肌力及肌張力情況，加強肢端保暖工作，促進血液循環。給予患者四肢被動肢體功能鍛煉，預防四肢肌肉萎縮，促進肢體功能的恢復，3～5次/d，每次半小時左右。（2）預防褥瘡：加強患者皮膚護理，保護受壓部位，定時翻身，減少局部皮膚受壓，并使用氣墊床減少褥瘡發生。（3）營養支持：給予高熱量、高蛋白及高維生素物質，必要時靜脈補充營養或服用營養神經藥物，計算液體出入量，適當補液維持水電解質平衡，增強機體抵抗力。（4）胃腸道準備：患者長期臥床，攝入食物不宜消化，給予助消化及促進胃腸動力藥物，并定期予腹部順時針按摩促進腸蠕動，保持胃腸道動力正常。（5）其他：加強口腔及會陰護理，防止繼發感染而加重病情，住單間病房，加強保護性隔離措施防止交叉感染。

2.2 脫機前呼吸道護理（1）預防感染及嚴格無菌護理：本例患者長期臥床，已伴有肺部感染，應用呼吸機前做好管路的消毒，每天更換切口處的無菌敷料，定期清理氣管內的套管，嚴格遵循呼吸機無菌操作原則，抬高床頭30°～40°，避免呼吸機應用相關肺炎感染[4]。（2）保持呼吸道通暢：加強翻身拍背，輔助痰液排出，應用藥物進行霧化，稀釋痰液；當痰液量較多時給予吸痰，記錄痰液的顏色、性質、量的多少及是否黏稠[5]。（3）呼吸肌鍛煉：幫助患者在床上適度活動，增加現有可利用呼吸肌的功能恢復訓練，提高其肌力和耐力，如腹式呼吸、深大呼吸及縮唇呼吸等，對后期脫離呼吸機有很大幫助[6]。

2.3 個體化心理干預護理在患者意識清楚、病情好轉后，易對這種治療模式產生嚴重依賴感，當提出脫機方案時會因對疾病的恐懼產生抵觸情緒。護理人員應積極與患者溝通，向患者普及疾病的相關知識及長期應用呼吸機的危害性，解釋脫機的必要性，減輕患者對脫機后可能出現的呼吸困難的恐懼感，鼓勵患者做脫機前的鍛煉，樹立治療的信心，聯合家屬給予親情支持，使患者有勇氣迎接下一步治療[7-8]。

2.4 評估脫離呼吸肌的指標當患者自主呼吸頻率頻率在20次/min左右，靜息潮氣量＞300 ml，最大吸氣負壓＞2.94 kPa，胸廓有自主起伏，有能力咳嗽，能自行排出痰液，痰液質稀薄，量少，色由黃轉白，皮膚黏膜無紫紺時可嘗試脫機[9]。

2.5 脫機及脫機后的護理采用間斷性脫機方式，根據患者的負荷程度制定脫機方案，每天逐漸增多次數，每次半小時左右，如果過程中出現不能耐受（煩躁、呼吸頻率減低、心悸、血壓波動、口唇紫紺、SPO2≤80%、鼻翼煽動及出冷汗等）時及時終止，避免呼吸機群過度疲勞及呼吸衰竭的發生。吸氧的方式改為鼻導管吸氧，從5 L/min開始，逐漸減慢速度。脫機過程中采用適當的呼吸機模式，來有效減少呼吸肌克服自身胸廓、自身肺泡阻力，防止呼吸肌疲勞，以利于撤機。脫機后密切觀察患者的自主呼吸頻率、皮膚顏色及生命體征等，如患者面色紅潤，末梢體溫正常，無呼吸急促，胸廓起伏幅度正常，兩肺呼吸對稱，呼吸音清晰，判斷為脫機成功[10]。脫機后定期復查血氣分析明確SpO2，及時根據病情變化給予對癥治療。加強口腔護理及會陰護理，預防感染發生。

綜上所述，綜合護理對MG的診療過程起到促進作用，能很好地幫助患者脫離對呼吸機的依賴，減少患者痛苦及感染的概率，具有借鑒的意義。