增水行舟法治療下肢動脈硬化閉塞癥驗(yàn)案舉隅※

●張朝陽 徐 強(qiáng) 李品川 張朝暉▲

下肢動脈硬化閉塞癥是全身動脈硬化的一種局部表現(xiàn)，其形成的主因在于下肢的大、中動脈長時(shí)間受累于吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，并隨著年齡的增長而逐漸形成動脈粥樣硬化，造成下肢血管不同程度的閉塞，使下肢血流不暢。其早期癥狀為患肢麻木、發(fā)涼、疼痛、腫脹等；隨著閉塞程度的加重，出現(xiàn)間歇性跛行及靜息痛，甚至出現(xiàn)壞疽導(dǎo)致截肢，甚則危及生命[1-2]。

本病屬于中醫(yī)“脈痹”的范疇，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。對于此病的病因，歷代醫(yī)家有不同的觀點(diǎn)，如《靈樞·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《普濟(jì)方》云：“夫風(fēng)寒濕雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空虛，受風(fēng)寒濕而成痹也。”《諸病源候論》對此也有相同的論述：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也。”《類經(jīng)》則曰：“陽明有病脈痹，時(shí)身熱，陽明者燥金之氣也，其合大腸與胃，燥氣有余，則血脈虛而陰水弱，故病脈痹。”

從歷代醫(yī)家對于此病的觀點(diǎn)可知，本病的主要病因病機(jī)可以概括為：因寒致瘀、因虛致瘀、因熱致瘀。三因均可導(dǎo)致血瘀脈中，以致脈道不通，形成“脈痹”。然筆者于臨床中，所見多是因虛致瘀，其中氣陰兩虛、血虛瘀阻較為常見。氣為血之帥，推動血的運(yùn)行；血為氣之母，濡養(yǎng)氣的生成。氣虛則血行無力，陰虛則脈道干澀，致血行不暢，瘀阻脈中；血虛則氣的化生不足，而氣不足則血難行，血難行則致血瘀脈中，進(jìn)而形成“脈痹”。故筆者以此二證為出發(fā)點(diǎn)，凝煉增水行舟法，以期使脈道不通得以改善，相關(guān)癥狀得以緩解。

增水行舟法由清代溫病學(xué)大家吳鞠通首先提出，并用于治療津虧熱結(jié)便秘。但是，該法還可以用于治療血栓性的疾病，例如腦卒中、冠心病、靜脈血栓等心腦血管疾病[3]。增水行舟法的精髓在于“水”與“行”。“水”不單單是指有形之水，更多的是指具有滋潤、濡養(yǎng)功效的無形之“水”。“水”生則脈道通利，“水”盛則舟起；“行”則是指推動之力，關(guān)鍵在于氣的運(yùn)動，氣盛則行舟有力，氣虛則舟滯不行。此法用于臨床時(shí)，可分為：益氣養(yǎng)陰通絡(luò)，增水行舟；養(yǎng)血活血通絡(luò)，增水行舟。在此列舉典型案例，剖析其中機(jī)理。

1 病例介紹

1.1 益氣養(yǎng)陰通絡(luò)，增水行舟李某，男，54歲，2019年10月15日初診。主訴：雙下肢發(fā)涼、麻木伴間歇性跛行6 月余。辰下癥：雙下肢發(fā)涼、麻木，間歇性跛行，心煩寐差，自汗頻頻，饑不欲食，二便調(diào)，舌紫暗少苔，脈細(xì)數(shù)。既往有“高血壓病”病史20年，血壓最高為180/90 mmHg，平素自行口服降壓藥（具體不詳），血壓控制不佳。吸煙史30 年，日均10 支，無飲酒史。專科檢查：雙足皮色蒼白，皮溫低，足背動脈、脛后動脈搏動減弱，麻木明顯。ABI指數(shù)（踝-肱指數(shù)）示：左側(cè)0.70，右側(cè)0.65；下肢血管彩超示：雙下肢動脈硬化閉塞癥，左下肢股淺動脈中上段狹窄（估計(jì)狹窄率50%），右下肢股淺動脈中下段狹窄（估計(jì)狹窄率50%）。西醫(yī)診斷：下肢動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：脈痹，辨為氣陰兩虛證。治法：益氣滋陰通絡(luò)，增水行舟。藥用：黃芪20 g，當(dāng)歸20 g，合歡皮10 g，酸棗仁3 g，地龍10 g，桂枝10 g，麥冬20 g，玄參20 g，陳皮10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草10 g。14 劑，水煎服。

2019年10月31日二診：雙下肢發(fā)涼癥狀減輕，雙足皮溫皮色好轉(zhuǎn)，足背動脈、脛后動脈搏動略改善，麻木、間歇性跛行略有好轉(zhuǎn)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有自汗。舌略紫暗。守上方加牛膝10 g，桃仁10 g，紅花10 g，人參6 g。14劑，水煎服。

2019 年11 月20 日三診：雙下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行明顯緩解，雙足皮溫恢復(fù)正常，足背動脈搏動明顯增強(qiáng)，無自汗，寐可。隨訪半年，病情控制可。

按《景岳全書》云：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲活血，或攻，或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先。”筆者在臨床中按照治血必先治氣的原則進(jìn)行治療。此證的根本在于血與氣，治血先治氣，須佐以滋陰增水。氣行水行則血不滯、不瘀；氣足水足則舟起、舟行[3]。故在初診時(shí)采用益氣活血通絡(luò)藥，如黃芪、當(dāng)歸、地龍、桂枝。方中以黃芪益氣補(bǔ)虛、行滯通痹，為“增水行舟”積攢“動力”；佐以當(dāng)歸、地龍、桂枝活血通絡(luò)，可作用于壅滯脈道中的瘀血；因患者初診時(shí)陰虛證明顯，兼有熱擾心神的表現(xiàn)，如寐差，故以酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神，再配合滋陰增水藥物玄參、麥冬兩藥相須為用，起到滋陰清熱，增水行舟的作用；以茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草顧護(hù)脾胃，增強(qiáng)脾胃布津行氣。二診時(shí)皮溫皮色好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，但麻木、間歇性跛行緩解不甚明顯且仍伴有自汗，此為氣虛血瘀之證，遂以原方加桃仁、紅花以加強(qiáng)原方活血之效；牛膝引血下行，活血通經(jīng)；人參顧護(hù)氣血。三診時(shí)患者上述主要癥狀緩解明顯，兼癥基本痊愈，隨訪半年，病情控制可。總覽全方，益氣養(yǎng)陰通絡(luò)，增水行舟之法貫穿始終，益氣活血通絡(luò)配合滋陰增水之法，使瘀血如水中行舟，終獲良效。

1.2 養(yǎng)血活血通絡(luò)，增水行舟王某，女，58歲，2019年9月7日初診。主訴：雙下肢麻木、皮膚干燥脫屑伴間歇性跛行1 年。辰下癥見：雙下肢麻木，皮膚干燥脫屑，間歇性跛行，面色蒼白，少氣懶言，納差，寐差，二便可。舌紫暗，苔有瘀斑，脈沉澀。既往有“高血壓病”病史20 余年，血壓最高為180/100 mmHg。無吸煙、飲酒史。專科檢查：雙下肢皮溫略低，皮色蒼白，汗毛脫落，足背動脈、脛后動脈搏動明顯減弱。ABI指數(shù)（踝-肱指數(shù)）示：左側(cè)0.60，右側(cè)0.70；下肢血管彩超示：雙下肢動脈硬化閉塞癥，左下肢股淺動脈上段狹窄（估計(jì)狹窄率50%～60%），右下肢股淺動脈中下段狹窄（估計(jì)狹窄率50%）。西醫(yī)診斷：下肢動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：脈痹，辨為血虛瘀阻證。治法：養(yǎng)血活血通絡(luò)，增水行舟。藥用：丹參30 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓10 g，雞血藤30 g，酸棗仁6 g，麥冬10 g，玄參10 g，遠(yuǎn)志10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，陳皮10 g，阿膠10 g（烊化），甘草6 g。14劑，水煎服。

2019年9月25日二診：麻木、皮膚干燥癥狀緩解，間歇性跛行緩解不明顯；睡眠、納差好轉(zhuǎn)，面色略有好轉(zhuǎn)，舌苔瘀斑仍在。此為血虛之象已緩解，而血瘀之癥仍存，故去酸棗仁，黃芪改為30 g，加桃仁10 g，紅花10 g，莪術(shù)10 g，地龍6 g。14劑，水煎服。

2019 年10 月13 日三診：皮膚干燥脫屑好轉(zhuǎn)，麻木、間歇性跛行明顯緩解，面色恢復(fù)，納寐可，舌苔瘀斑消退。隨訪半年，病情控制可。

按《靈樞·脈經(jīng)》曰：“人始生，先成精……骨為干，脈為營，筋為剛……脈道以通，氣血乃行。”此證的關(guān)鍵在脈與血，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻于脈中，有礙于新血的生成，血為氣之母，血虛則氣無從所生，氣虛則血瘀更甚，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)。筆者在臨床中從養(yǎng)血活血通絡(luò)，增水行舟為切入點(diǎn)，血生則氣生，氣行則血活，養(yǎng)血活血為首要目的，故初診用養(yǎng)血活血通絡(luò)之雞血藤、丹參之藥對。雞血藤活血補(bǔ)血，丹參活血祛瘀,兩藥相配伍，增強(qiáng)養(yǎng)血活血，增水行舟之功效；患者血虛生燥，當(dāng)以阿膠、麥冬、玄參滋陰養(yǎng)血潤燥，加強(qiáng)增水行舟功效；當(dāng)歸、黃芪益氣補(bǔ)血活血；寐差、納差、面色蒼白，此為心脾兩虛，故以遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神，以白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、甘草健脾益氣。二診時(shí)患者血虛癥狀緩解，血瘀仍存。此應(yīng)著重加入活血祛瘀藥，以桃仁、紅花、莪術(shù)、地龍行破血活血通絡(luò)之效，并增加黃芪用量，以防藥性過猛傷正。三診時(shí)患者基本痊愈。縱觀全方，突出養(yǎng)血活血，增水行舟之法，善于從血論治，血通舟行。

2 心得體會

筆者通過臨床實(shí)踐與觀察，認(rèn)為此病的病機(jī)關(guān)鍵在于瘀血阻于脈絡(luò)之中，致使脈絡(luò)不通，不通則痛。無論是氣陰兩虛證，還是血虛瘀阻證，治療的首要目的便是增水行舟，使脈絡(luò)之中的瘀血得散，營血運(yùn)行流暢，臨床中可以此為切入點(diǎn)，重用黃芪、當(dāng)歸為增水行舟之基礎(chǔ)。黃芪味甘性溫，入脾肺二經(jīng)，有補(bǔ)氣升陽，固表止汗之功效；《景岳全書》載“當(dāng)歸其味甘而重，故專能補(bǔ)血、活血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。黃芪長于益氣補(bǔ)虛，行滯通痹，可為“行舟”提供“動力”；當(dāng)歸重于補(bǔ)血活血，血化生有源，則倍“增水”之功，故重用兩藥為增水行舟法的基礎(chǔ)。

若辨證為氣陰兩虛時(shí)，在上述基礎(chǔ)上更需加強(qiáng)滋陰增水之力。研究[4]表明，陰虛患者的血液流變學(xué)較常人有所變化，具體表現(xiàn)為：血沉增快、血漿比黏度增高，從而使血瘀于脈中，致脈絡(luò)不通。另有研究[5]表明，滋陰增水藥（天花粉、玄參、麥冬、芍藥、石斛等）可以助黃芪、當(dāng)歸行增水行舟之法，從而改善脈絡(luò)中的瘀血。若辨證為血虛瘀阻時(shí)，則在重用黃芪、當(dāng)歸的基礎(chǔ)上，加雞血藤、丹參、阿膠、白芍、紫河車等補(bǔ)血活血藥。血的運(yùn)行離不開氣的推動，氣的生成與運(yùn)行離不開血的濡養(yǎng)。丹參、雞血藤等作為常用的補(bǔ)血活血藥，可以在重用黃芪、當(dāng)歸的基礎(chǔ)上，通過補(bǔ)血活血來增強(qiáng)氣的生成與運(yùn)行，從而達(dá)到氣行瘀血散的功效，實(shí)現(xiàn)增水行舟。此外臨證時(shí)，還需兼顧兼證，以增水行舟法為基礎(chǔ)，著眼整體，辨證論治，達(dá)到治療疾病的目的。增水行舟法作為一種中醫(yī)治法，不應(yīng)僅是針對某一種特定的病癥，而應(yīng)廣泛用于治療病機(jī)為氣血津液虧虛及其運(yùn)行不暢的疾病，中醫(yī)理論中所闡述的異病同治、同病異治亦是此理。相同的疾病，病因病機(jī)的不同，治法自然不同；若是病因病機(jī)相同，即便是不同的疾病類型，也可以使用相同的治法。這就是中醫(yī)辨證論治的精髓所在。