朱惠英治療不孕癥驗案舉隅※

●陳仔穎 洪金妮 黃怡娜 陳 捷▲ 指導：朱恵英

朱惠英主任是福建省名老中醫，從事中醫婦科臨床工作近50年，臨床經驗豐富，擅長運用中藥周期療法（調周法）治療女性不孕癥，具有較高造詣。本人有幸隨診左右，獲益良多?，F將其治療子宮內膜異位癥合并高泌乳素血癥所致不孕癥驗案一則介紹如下。

1 病案舉隅

張某，女，25 歲，2019 年12 月30 日初診。主訴：同居2年未避孕未孕?；颊咄?年，正常性生活，未避孕未孕，未予診療。平素月經欠規律，15歲初潮,周期25～45 天，每次3～7 天，量少，一個周期約用3 片日用衛生巾，色黯紅，質稀，血塊（+），痛經（+），月經第1天小腹脹痛。末次月經：2019年12月26日。辰下：偶有乳房脹痛，伴乳頭溢液，腰部酸痛，易疲勞，納寐尚可，二便調。舌質紅，苔微黃，脈弦細。婦科檢查：（外陰）已婚未產式，毛發分布均勻；（陰道）暢，可見少量白色分泌物；（宮頸）常大，輕度糜爛，無抬舉痛，搖擺痛；（宮體）中位，質中，無壓痛；（雙附件）未捫及異常。既往史：平素體健。婚育史：已婚，0-0-0-0。輔助檢查：（2019年10月21日）經陰道彩超示：盆腔少量積液；性激素示：雄激素（TESTO）0.75 nmol/L，泌乳素（PRL）45.82 ug/L，黃體生成素（LH）2.25 IU/L，卵泡刺激素（FSH）6.67 IU/L，雌激素（E2）116.7 pmol/L；男方精液正常。西醫診斷:（1）原發性不孕；（2）高泌乳素血癥。中醫診斷:不孕癥，辨為腎虛肝郁證。先予不孕I號方加減，藥用：酒女貞子18 g，赤小豆30 g，鹽菟絲子10 g，茯苓15 g，酒萸肉10 g，牡丹皮15 g，白術10 g，白芍12 g，黨參30 g，枸杞子15 g，墨旱蓮18 g，醋鱉甲10 g，醋龜甲10 g，炒麥芽30 g，熟地黃15 g，陳皮5 g，砂仁6 g。4 劑，中藥全成分顆粒劑予溫開水沖服，每日1劑，分早、晚兩次飯后服用。再予促卵泡湯加減，藥用：金銀花10 g，絲瓜絡10 g，白芍12 g，蒲公英15 g，連翹10 g，郁金10 g，當歸12 g，炮山甲12 g，丹參10 g，砂仁6 g，茯苓12 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，紫花地丁15 g，路路通10 g。3劑，用法同上。囑其預約2020年1月6日超聲監測卵泡。

2020 年1 月6 日二診：乳房脹痛、疲勞感、腰部酸痛等癥狀較前緩解，納可，小便調，大便稀薄，舌紅苔微黃脈弦細。（2020年1月6日）經陰道彩超示：子宮內膜厚約8.7mm，左側優勢卵泡大小約22 mm×17 mm。續守前方促卵泡湯2劑，并肌肉注射人絨毛膜促性腺激素6000 U，后予不孕III號方加減，藥用：仙茅10 g，枸杞子15 g，制巴戟天10 g，續斷10 g，桑寄生10 g，鹽菟絲子10 g，茯苓15 g，炙黃芪30 g，黨參30 g，白術10 g，山藥10 g，生地黃15 g，淫羊霍10 g，牡丹皮15 g，梔子5 g。5 劑。囑其監測基礎體溫（BBT），指導其于1月6日、1月7日、1月9日、1月11日同房。

2020年2月3日三診：月經于1月24日來潮，歷4天干凈，經量較前增多約一倍，血塊減少，納寐尚可，二便調。舌紅，苔白，脈細。今晨卵泡監測示：子宮內膜厚約6.9 cm，左側優勢卵泡大小約13 mm×11 mm。先予促排卵湯加減，藥用：赤芍12 g，枸杞子15 g，白芍12 g，丹參10 g，王不留行5 g，炮山甲5 g，赤小豆30 g，薏苡仁30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，酒黃精10 g，何首烏15 g，茯苓12 g，路路通10 g。3劑，日1劑，分早、晚兩次，飯后溫服。再予補腎湯（不孕I 號方+不孕III號方加減），藥用：菟絲子15 g，續斷10 g，桑寄生10 g，黨參30 g，酒女貞子18 g，墨旱蓮18 g，制何首烏15 g，川牛膝10 g，覆盆子10 g，當歸6 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，枸杞子15 g，白術10 g，茯苓15 g，醋鱉甲10 g，醋龜甲10 g。4 劑，日1 劑，分早、晚兩次，飯后溫服。之后繼予前方案調理2 個月,治療期間囑患者繼續監測基礎體溫，配合超聲卵泡監測預計排卵日，指導同房。

2020年5月11日四診：患者停經38天，查血HCG 268.20 u/L，要求保胎治療。遂予壽胎飲（菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠）加減保胎治療?；颊哂?021年1月16 日足月剖宮分娩1 子，術中見盆腔致密粘連，盆腔可見紫藍色內異灶，予補充診斷：子宮內膜異位癥。

按子宮內膜異位癥簡稱內異癥，是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體外部位的一種疾病[1]，以進行性加重的盆腔粘連為主要臨床表現；而高泌乳素血癥是因多種因素導致垂體泌乳素分泌增多而產生的一種疾病[2]，可使卵巢功能紊亂[3]，二者均可導致不孕。目前西醫對本病的治療主要以溴隱亭、激素療法及手術治療為主，但較易復發。因此，運用中醫辨證論治的思維對本病進行遣方用藥，彌補西藥治療的弊端迫在眉睫[4]。

本病的主要病機為腎氣不足，沖任氣血失調，婦人先天不足，或盼子心切，肝郁氣滯，疏泄失常，氣血失調，致部分經血不循常道而逆行，以致“離經”之血淤積，留結于下腹，阻滯沖任，故而胎孕不受。本患者為年輕女性，具有生育要求，病程長。平素月經欠規律，經量較少，伴有腰部酸痛，主要責之先天腎氣不足，氣不充身，骨髓失養；肝為將軍之官，主情志，肝失疏泄，肝氣郁結，氣機不暢，阻滯于乳房，經脈不通，不通則痛，故見急躁易怒，乳房脹痛；《女科撮要》云“夫經水者，陰血也，屬沖任二脈所主，上為乳汁，下為血海，氣血沖和，經乳則各行其道”，乳房為肝經所過，沖任之氣血下走血海則化生經血，上走沖脈則化生乳汁，沖任失調則出現溢乳、月經量少。結合患者舌脈，舌質紅，舌苔微黃，脈弦細，可辨為腎虛肝郁之證。本病病位在肝腎，病性為虛實夾雜，以腎虛為本，肝郁為標?；颊叱踉\時正值經后期，經凈血海空虛，陰長陽消，是陰陽消長中的陰長高峰時期，朱惠英主任認為治宜補腎養陰，促進卵泡生長發育及子宮內膜增長，為排卵做準備。

方中以女貞子、墨旱蓮平補肝腎、調補沖任；白芍味苦、酸，入肝經，養血柔肝；牡丹皮涼血活血；重用麥芽回乳消脹，疏肝理氣解郁，如《醫學衷中參西錄》中所言“麥芽雖為脾胃之藥，而實善疏肝氣……故又善回乳”，現代藥理研究表明，麥芽中含有某種化學成分可通過下丘腦－垂體－性腺軸抑制PRL 的分泌與合成[5]；醋鱉甲、醋龜甲為血肉有情之品，味咸，性寒，入肝、腎經，二者合用可滋腎養肝，強身健骨；枸杞子、熟地黃味甘，補腎養血、益精填髓；在補陰的基礎上再少量加入菟絲子助陽，以奏陽中求陰之效；酒萸肉補腎澀精，若精氣外泄，定難孕育，《褚世遺書》中提到“男女精氣充足方可交合生子”；黨參健脾養血，以資后天氣血之本；佐以赤小豆、茯苓利水滲濕，健運脾胃；白術、陳皮、砂仁益氣健脾，顧護脾胃，以防過分滋陰。諸藥合用，可益腎填精、養陰柔肝、健脾補血、調和沖任，有效促進卵泡發育，提高子宮內膜增長水平，改善宮頸黏液黏稠度，以利精子通過，增加受孕機會。至經間期，俗稱“氤氳之時”，乃重陰轉陽之際，此時陰血充，陽氣盛，卵泡發育成熟，治當疏肝活血通絡，以促排卵。方中以炮山甲、路路通、絲瓜絡通達暢行氣血，疏肝理氣通經脈；當歸補血活血調經；赤芍、丹參涼血活血，化瘀通絡；川牛膝入肝腎，逐瘀通經，引血下行；郁金疏肝行氣，氣行則血行；金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁取自《醫學衷中參西錄》方消乳湯化裁，功擅清熱涼血、散結通乳；白芍柔肝養血調經；脾胃乃氣血生化之源，以砂仁、茯苓理氣健脾，脾健則生化有權。

二診乃患者月經第10天，先予促卵泡湯2劑配合肌肉注射人絨毛膜促性腺激素促進卵泡排出。繼之為經前期，即助孕期，此期陽長陰消，陰陽俱盛，血海逐漸盈滿，腎中陽氣漸長，治以補腎助陽。方中以淫羊藿、仙茅、巴戟天溫腎壯陽強筋骨；續斷、桑寄生補益肝腎，調理沖任；菟絲子、枸杞子味甘以補虛，益腎填精；氣為血之帥，重用黃芪、黨參補益中氣以生血；白術、山藥、茯苓滲濕健脾；少佐梔子清泄三焦，甘潤之生地黃以防大量補腎壯陽之藥過于溫燥，且《別錄》云生地黃可“補五臟內傷之不足，通血脈、益氣力”，此處取其滋陰養血之效，以求“陰中求陽”。如BBT高相持續12天以上，尿妊娠試驗呈陽性，本方又可補腎安胎；若BBT高溫相持續12天以上無下降趨勢，尿妊娠試驗呈陰性，則繼續守本方補腎助陽以觀之。

三診見患者熱象不甚，予去金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁，改用赤芍涼血活血，加用王不留行增強通絡之功，酒黃精、枸杞子、制何首烏補益腎精，以促進卵泡及子宮內膜生長?；颊吣I精不足，封藏失職，精不化血；腎陰腎陽俱虛，胞宮失于溫煦，無法得到滋養，予補腎湯使腎陰腎陽并補，陰陽相互轉化，水火相互制約、相互依存、相互為用，共同維持著人體生理上的動態平衡，以助攝精成孕。

2 結語

朱主任認為本病主要與肝、腎有關。腎主生殖，為女子之根本，而卵子屬于生殖之精，腎精充足，在腎氣的推動下卵子才能正常發育、成熟與排出，于氤氳之時男女交媾，精卵相搏而孕成。肝藏血，乃經血生成之源，腎藏精，肝腎同源，精血相生。肝腎精血虧虛、血氣逆亂、血不循常道下注血海而隨肝氣上行乳房，故出現溢乳、月經量少、閉經、不孕等。當前，隨著日益增快的社會步伐，現代女性承受的工作、生活、家庭等多方面壓力不斷增大，易致情緒不暢[6]。而肝主情志，喜條達，若肝氣郁結，疏泄失司，沖任失調不能相資，則月經不調，排卵不利，胎孕不受。朱主任治療本病以補腎疏肝為核心，根據婦女月經周期各階段陰陽消長、轉化的特點，以育卵、促排、助孕三者為法調經促孕。經后期以補腎滋陰為主，奠定物質基礎以育卵；經間期以疏肝調氣活血為要以促排卵；排卵后補腎助陽以助孕；若出現兼證則隨證治之，輔以燥濕化痰、益氣健脾、活血化瘀，使肝氣得疏而腎精充盛，血海蓄溢正常，沖任相資，則經水定期而至，經調孕成。