青年股骨頸骨折外科手術治療的研究進展

馬賢明 黃文良 張 勇 鄧 江

1.遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院，貴州遵義 563000；2.遵義市播州區人民醫院，貴州遵義 563100

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底的骨折，青年患者較少見。青年股骨頸骨折常見的原因是高能量損傷[1]，此時骨折線更為垂直（即Pauwels Ⅲ型），并且常常存在明顯的移位[2]，此種類型的股骨頸損傷容易發生骨壞死和骨不連等并發癥，股骨頸骨折內固定后再手術率為20%，其中缺血性骨壞死（14.35%）和骨不連（9.30%）是導致重復手術最常見的并發癥[3]。因此，青年股骨頸骨折的治療主要是在達到解剖復位的基礎上恢復患肢功能，同時盡量減少并發癥的發生。目前，對青年股骨頸骨折內固定方式的選擇仍存在爭議，包括手術時機、切開復位與閉合復位、手術入路和固定方法等[4]。與老年股骨頸骨折比較，因骨質、生理年齡等方面存在差異，青年股骨頸骨折治療起來具有較大的挑戰性?，F今手術植入物及治療方式仍在不斷發展，旨在恢復解剖結構、穩定內固定及減少并發癥的發生。因此，本文就青年股骨頸骨折常用的治療方式及最新研究進行綜述，旨在為臨床治療青年股骨頸骨折提供一定理論參考依據。

1 股骨頸骨折的分型

現今，股骨頸骨折的分型主要為：Garden 分型、Pauwels 分型及AO 分型，其中Garden 分型的應用較為廣泛[5]。但是，青年股骨頸骨折常為不穩定型骨折[6]。因此，青年股骨頸骨折最具描述性的分型是Pauwels分型[7]。由于Pauwels 分型受X 線投照角度及患者體位影響較大[8]，目前常用Collinge 等[9]改良的Pauwels分型，即股骨解剖軸線的垂線與股骨頸骨折線的垂線相交的夾角，隨著Pauwels 角的增加分為三型，Ⅰ型<30°即穩定型，Ⅱ型30°～50°即較穩定型，Ⅲ型>50°即不穩定型。

2 股骨頸骨折的手術方案

青年股骨頸骨折手術治療的目標是通過解剖復位和穩定地固定來達到骨折愈合，同時盡可能避免股骨頭壞死。因此，手術時間及入路方式等應該受到重視。是否需要行急診手術還是擇期手術，目前仍有爭議。早期手術優點主要目的是改善股骨頭的血流灌注并降低股骨頭壞死的風險[10]。延期或擇期手術與股骨頭壞死風險呈正相關[7]；然而，亦有研究認為，超過24 h后再行骨折復位手術，股骨頭壞死率與急診手術比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）[11]。因此，手術的最佳時機應該根據患者自身及醫療條件判斷可否行急診切開復位和內固定。

青年患者的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折通常移位明顯且不穩定，通過閉合復位很難得到理想的固定。因此，多數該類型骨折需行切開復位。目前，最常使用兩種手術入路方法是Watson-Jones 手術入路法和改良Smith-Peterson 手術入路法[12]。Watson-Jones 法采用T型囊切開術可以直接看到骨折部位，同時側向的暴露可使術者通過相同切口施加內固定；而改良的Smith-Peterson 入路只能進行復位后的臨時或輔助固定。

3 股骨頸骨折內固定方式的選擇

目前，常用的股骨頸骨折內固定方式主要為：空心加壓螺釘（cannulated compression screw，CCS）、動力髖螺釘固定系統（dynamic hip screw，DHS）以及經皮加壓鋼板固定系統（percutaneous compnession plate，PCCP）。最近新出現的內固定技術所涉及的內固定物為：固定角度鎖定板固定系統（fixed-angle locking plate，FLP）、多顆空心螺釘/Pauwels 螺釘聯合腓骨同種異體移植、Smith ＆ Nephew Conquest 系統和Aesculap Targon 系統。

據相關研究報道，青年股骨頸骨折的治療仍未達成共識[13]?？招穆葆斒褂寐蕿?3%，而帶或不帶有防旋螺釘的DHS 為47%。其中，CCS 在治療股骨頸骨折中占重要比例，主要原因為CCS 有明顯的加壓效果，能將骨折斷端緊密釘合，使股骨頸骨折加快愈合；而且CCS 手術操作簡便，創傷較小[14]。三顆相互平行的CCS 以倒三角的方式垂直于骨折的固定方式是當前臨床上常選擇的方法，此種螺釘的排列方式可提供較好的穩定及抗壓性能[15]，可顯著減少骨折斷端發生移位，對于穩定型股骨頸骨折治療效果明顯[16]。總之，對于骨折很不穩定的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折來說，存在較大的垂直剪切應力及旋轉應力，僅使用CCS 固定，可能很難達到預期效果，也不利于患者早期康復治療。

DHS 主要包含滑動髖螺釘（sliding hip screw，SHS）和側方鋼板，SHS 可在套筒內輕度滑動是DHS 的特點，SHS 放置的尖-頂距通常應＜25 mm，以減少SHS 斷裂的可能[17]。SHS 可通過股骨頸骨折斷端滑動提供持續的動態及靜態加壓作用，為骨折愈合提供堅強的固定，以加快骨折愈合。DHS 聯合防旋螺釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的效果明顯優于CCS[18-19]，可顯著加強高能量損傷所致骨折的固定。Li 等[20]報道顯示，DHS 聯合腓骨移植治療青年Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折可以縮短患者骨折愈合時間，降低骨不連和股骨頭缺血性壞死的發生率?？傊?，DHS 具有利于骨折復位和愈合的特點，但其抗旋轉性能不足。

PCCP 是Gotfried 在DHS 的基礎上進行改良的，是一種微創的雙軸植入物，可提供旋轉穩定性并允許術后立即完全負重，有利于患者肢體的功能鍛煉及康復。研究證實，在股骨頸骨折患者中，PCCP 比DHS 具有更好的生物力學穩定性[21]。Xu 等[22]在74 例股骨頸骨折的隨訪研究中發現，PCCP 術后患者并發股骨頭壞死及不愈合的風險較低。多項研究比較PCCP 與CCS 治療中青年股骨頸骨折，發現PCCP 具有較好的穩固性，患者可早期下床活動，并且與CCS 比較，其可降低并發癥發生的概率[23-25]。

FLP 又稱股骨頸加壓鎖定骨板系統，具有穩定的抗旋轉及移位作用。這個系統的獨特之處在于，松質骨螺釘是桶形和彈簧式的，當螺釘插入到指定位置時，將彈簧裝置釋放，使得螺釘在骨折斷裂處提供一個持續的加壓。持續地加壓不僅有利于骨折愈合，而且可以通過降低微運動和骨吸收來減少股骨頸縮短。此外，也有研究顯示，使用該系統后，骨折處的穩定性增強，患者的術后疼痛減輕，可更早負重活動，并且愈合時間較空心螺釘短[1,26]，但仍需要進一步的研究來闡明這種新型股骨頸固定系統的優點和不足。

多顆空心螺釘/Pauwels 螺釘聯合腓骨同種異體移植，是將多顆空心螺釘、Pauwels 螺釘及同種異體腓骨插入骨折部位，以提供穩固的支撐及抗旋轉作用[27]。此外，該方法亦可防止股骨頸縮短并降低骨不連，但總體來說，該方法仍需大量的臨床實踐及探索。

Smith ＆ Nephew Conquest 系統由不銹鋼板組成，設計時考慮了股骨近端的解剖結構。近端螺釘可以改善外側皮質的固定，并為術后提供持續的加壓；鋼板遠端可用4.5 mm 鎖定或非鎖定螺釘固定[28]。此外，該系統在鋼板的兩極還設有可插入2.0 mm K 型鋼絲的小孔，以用于臨時固定[17]。但是，其治療效果有待論證。

Aesculap Targon 系統是歐洲用于治療股骨頸骨折的類似系統[29]，與Smith ＆ Nephew Conquest 系統比較，其仍有顯著差異。研究顯示，與CCS 及DHS 比較，Aesculap Targon 系統降低了股骨頭壞死、骨不連及股骨頭縮短的發生風險，并且術后疼痛較小[30-31]?？傊琒mith ＆ Nephew Conquest 和Aesculap Targon 系統都旨在提供一個全面而綜合的系統，以提供固定角度的加壓螺釘結構，以在整個骨折愈合過程中提供更可控的壓縮，同時消除螺釘退出、股骨頸縮短和內翻內陷的問題。

4 總結與展望

對于青年高能量所致股骨頸骨折患者的治療，目前仍存在一些爭議，即手術時間、手術入路和最佳固定方式。此外，青年患者的股骨頸骨折并發癥發生率較高，包括骨不連、股骨頭壞死、股骨頸縮短和植入物穿透股骨頭等。因此，在爭議統一之前，采用最合適的手術入路進行緊急切開復位和內固定，可以盡早實現解剖復位并改善股骨頭血流灌注；股骨頸骨折固定所用的內固定方式必須能夠承受生理性髖關節的應力，而不會出現內固定失效，直到骨折愈合。股骨頸骨折常用的內固定裝置是CCS、DHS 和PCCP，但三者生物力學各有優缺點，需要經驗豐富的外科醫生根據患者實際情況選擇最佳術式。而新近提出的內固定方案，優化了生物力學概念，包括使用MCS 增強的同種異體骨和Pauwels 螺釘，以及Smith＆Nephew Conquest 和Aesculap Targon 系統，均以穩定的內固定及降低并發癥的發生為目的，仍需要對這些系統進行更多更深入的研究，以繼續改善治療效果，并在這一具有挑戰性的骨外科領域推動進一步創新。