信息化在中醫醫院門診病歷質量控制中的應用及SWOT 分析

陳柯羽 唐武軍 于 潔

首都醫科大學附屬北京中醫醫院門診部，北京 100010

門診既是患者到達醫院的第一個場所，也是醫院管理水平集中體現的場所。門診診療歷來存在步驟多、地點散和程序復雜的特點。在這樣的診療流程中，若某個環節出現疏漏，會導致本就因病痛焦慮的患者產生更多負面情緒，不利于患者滿意度的提升[1]。所以，如何進一步加強門診質量控制、提升門診服務能力，是現代醫院管理者們必須要思考的問題。門診質量控制存在于患者就診的每個環節，包括門診病歷書寫、處方開具、藥品領取、采血等。隨著信息技術滲透到醫院管理的各個層面，傳統的經驗管理或手工管理方式已不再適應現代醫院管理的需要。醫院信息系統通過對醫院各類數據的采集、匯總、存儲、統計等方式影響著醫院的管理模式，而現代門診質量控制也應依托信息系統，不斷提高工作質量[2]。

1 門診紙質病歷書寫困局

門診病歷是醫生對患者門診診療過程的記錄，是醫生對患者疾病全部思路的體現，兼具醫療和法律價值。所以，門診病歷是門診質量控制的重要內容之一。原衛生部要求從2010 年3 月1 日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》[3]，該規范的第二章《門（急）診病歷書寫內容及要求》對于門診初診和復診病歷書寫的內容和規范進行了詳細的規定：門診初診病歷應包括時間、科別、主訴、現病史等；門診復診病歷應包括時間、科別、檢驗檢查結果等，使得門診病歷質量控制有章法可依。

但在現實中，門診紙質病歷書寫常存在書寫不合格的問題，主要原因有內容遺漏、含糊不清、字跡潦草等。以北京中醫醫院為例，2019 年所抽查門診紙質初診病歷書寫不合格最主要原因為內容記錄不全；復診病歷書寫不合格最常見原因為無復診標記。究其原因，一是我國目前千人醫師數為2.59 名（歐美發達國家超過4 名），農村每千人口醫師數為1.80 名，僅為城市的45%[4]，雖然醫師較多地聚集于城市，但分級診療在我國還未全面落實。研究[5]顯示，三級和二級醫院診療量遠超一級醫院，三級醫院醫師承擔的診療壓力尤其大。以北京中醫醫院為例，年門診量超200 萬人次，有限的門診出診醫師在面對大量患者時不得加快病歷書寫速度。二是門診醫生對門診病歷質量的重要性缺乏深刻認識，法律意識淡漠。實則，門診病歷作為門診醫療糾紛鑒定的支撐文件，在糾紛訴訟中至關重要，是醫療機構舉證的重要依據之一，無過失的醫療行為可因病歷的缺陷導致醫院的敗訴[6]。

2 信息化和中醫醫院門診電子病歷書寫

門診電子病歷可以從多方面提升中醫醫院門診病歷質量。其一，提升書寫質量。門診電子病歷書寫都是遵照格式化模板，既能保證初診和復診門診病歷書寫內容的全面，也能保證記錄清晰、便于患方理解。中醫醫院門診電子病歷的書寫還能充分體現中醫特色——在電子病歷模塊中加入中醫診斷、辨證和四診合參條目作為必填項，極大地豐富病歷內涵，讓患者有中醫就診獲得感。其二，便于病歷管理。紙質病歷一般交由患方保管，醫方難以留存，而門診電子病歷方便醫院管理者對病歷質量進行監控，確保醫院門診醫療質量。其三，方便調閱取證。門診病歷作為門診醫療糾紛鑒定的法律文件，關鍵時刻能起到保護醫務人員權益的作用，而電子病歷書寫后永久記錄于醫院信息系統中，發生醫療糾紛時能夠及時調閱、方便取證。其四，提升科研水平。門診診療過程、醫生對患者疾病的處理是一家醫院無形的財富，電子病歷記錄有利于患者的連續隨訪、診療過程的回溯和資源的共享，門診電子病歷也是醫院“臨床-科研-教學”一體化發展的重要支撐。中醫藥走向國際并得到醫學界的認可離不開高級別的循證醫學證據，臨床科研共享是開展真實世界研究的重要技術支撐平臺，能夠解決利用臨床實際數據開展臨床研究的關鍵技術問題，門診中醫電子病歷的書寫是其中極其重要的一環。尤其，三甲中醫醫院的學科發展呈現專病、專癥化趨勢，專病醫生可通過為專病患者建立個人檔案來探索和發掘某疾病的流行病學特征[7]。張董曉等[8]以乳腺科漿細胞性乳腺炎專病門診為例開展研究發現門診電子病歷的持續積累可以有效提升對該病的認知、優化臨床決策和路徑、豐富科研素材、提高專病教學水平。其五，允許“私人定制”。醫生可以根據自身喜好和習慣定制個性化病歷錄入方式，建立自定義模板。某中醫醫院心身醫學門診建立了包含個人心理背景、患者性格特點心理特征及中醫心身辨證三模塊的門診電子病歷系統，發現其能顯著降低患者焦慮抑郁情緒，有利于多學科診療能力融合和療效的提升，進一步增進醫患溝通、共建和諧醫患關系[9]。

3 信息化和中醫醫院門診電子病歷質控

門診電子病歷質控也可依托信息系統來進行。有醫院[10]開發了門診電子病歷質控系統對門診病歷書寫質量進行實時監控，由病歷質量監管部門每個月抽取100 份門診病歷，再將這些病歷隨機派發給各科質控員進行評價，并將結果匯總為質控報表，施行獎罰。質控系統設置了主訴、現病史、查體、處置等評分項，并附有每份病歷設置合格或不合格的判定標準，通過這樣的方式提高門診電子病歷書寫質量。除了事后評價，還有醫院采用事中監管的電子病歷質控手段，譬如[11]進行門診電子病歷書寫時，建立智能質控提示系統，系統對于醫生漏寫、錯寫的病歷給予及時提醒，醫生必須完成病歷錄入，且錄入內容符合病歷要求才能完成患者診療流程。研究認為[12]，中醫醫院門診電子病歷質控可以從自控、科級、院級三級質控系統對病歷實時監控。首先時時自查，再以科級病歷自查系統進行病歷自查，同時通過院級病歷質控系統反饋的結果進行整改，進而每個月都對病歷的質量開展實時控制，鼓勵醫生開展中醫病歷專題討論、查找問題、相互“取經”。

所以，中醫醫院對于門診病歷質量的控制可遵照“計劃-執行-檢查-處理”（plan-do-check-act，PDCA）循環模式[13]進行，鼓勵中醫醫院醫生書寫門診電子病歷，將中醫四診合參和中藥處方內容插入電子病歷作為必書寫模塊，并輔以門診病歷質量電子監控系統，查找病歷質量存在問題的原因，針對原因制訂整改方案，實施整改計劃，周而復始閉環式管理，促進門診病歷質量的提高，規范門診診療行為，最大程度減少患者不安全事件發生，提高醫政管理的質量[13]。

4 信息化運用于中醫醫院門診病歷質控的SWOT 分析

SWOT 分析，又名態勢分析，意指將和研究對象密切相關的內部優勢因素（strengths）、內部劣勢因素（weaknesses）、外部機會因素（opportunities）和外部威脅因素（threats）進行系統性戰略分析，并最終確定生存和發展戰略[14]。王晨光等[15]運用SWOT 法探討了北京醫院制劑發展策略；邱恒等[16]運用該方法構建了公立醫院醫療集團化的PEST-SWOT 分析矩陣；相關研究[17-18]則分別運用此方法研究了三甲醫院人力資源規劃和科研績效管理策略。本研究運用SWOT 分析法，對信息化給中醫醫院門診病歷質控帶來的影響進行客觀系統分析，并進一步探討促進現代中醫醫院門診質量控制水平提升的策略。

4.1 信息化運用于中醫醫院門診病歷質控的優勢分析

4.1.1 實現精細化管理 現代醫院的精細化管理離不開強大的可實現實時動態監測的信息技術支撐，運用信息化建立的中醫醫院門診信息管理數據庫，可優化中醫醫院門診病歷管理路徑，對可能出現的質量問題進行預判和預警，最終完成控制、分析和優化的過程。

4.1.2 形成中醫循證醫學數據支撐 日常醫療行為會產生海量數據，信息化數據更便于中醫醫院管理者進行收集和匯總，也便于其對所匯總的數據進行統計分析，以及根據分析的結果產生或者調整決策，基于此所做的決策往往比以往依靠經驗所做的決策更加科學和可信。門診病歷質量控制作為醫院醫療質量控制重要的一環，離不開信息化數據的強大支撐。現代中醫中藥的發展也離不開中醫循證醫學的數據支撐，中醫醫院門診電子病歷系統可以逐步向可持續發展的臨床研究創新技術平臺的層級發展，從而進一步提升中醫醫院綜合管理水平[19]。

4.2 信息化運用于中醫醫院門診病歷質控的劣勢分析

4.2.1 復合型人才短缺 我國一直以來醫學人才短缺，一所中醫醫院若能充分運用信息化手段提升醫療質量，需要既具備中醫學知識，也熟知醫療管理、信息系統構建等知識的跨學科復合型人才。但目前我國對于衛生信息專業性人才的培養方才起步，人才培養周期長、需求量大，這一現實情況為醫院能將信息數據有效運用以服務醫院管理帶來難點。

4.2.2 信息平臺間壁壘 現今在醫療領域中，醫療機構普遍使用信息系統，然而不同層級或類別的醫療機構使用的信息系統各不相同，甚至同一個中醫醫聯體內不同醫療機構間使用的信息系統都不一致。在這種情況下，希望進行同質化管理絕非易事。標準不一、信息孤島的現象會造成不同醫療機構數據無法整合和共享。

4.3 信息化運用于中醫醫院門診病歷質控的機會分析

4.3.1 政策環境支持 近年來，國家先后出臺多項政策以支持信息化在醫療領域的應用，并將醫療健康大數據提升到國家戰略高度。2017 年7 月，國務院辦公廳印發了《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[20]（以下簡稱“《意見》”），提出“強化醫院信息系統標準化和規范化建設，與醫保、預算管理、藥品電子監管等系統有效對接”。同時，國家高度重視中醫中藥發展，先后頒布《中醫藥法》《“健康中國2030”規劃綱要》和《中醫藥發展“十三五”規劃》等政策方案，把發展中醫中藥提升至國家戰略，并將其作為踐行健康中國戰略的重要內容進行推動落實。這些政策都在宏觀層面為信息化應用于中醫醫院管理指明了方向。

4.3.2 信息化高速發展 毋庸置疑，當今社會已經步入信息化數字化時代，不管是國際社會，還是我國國內，信息技術都飛速發展、日新月異。醫療健康大數據的廣泛應用為中醫醫院管理注入了新的活力，醫院HIS系統、電子健康檔案系統等為衛生信息化的有效應用奠定了基礎。隨著科技進步、理念轉變，在醫院質量管理方面，信息化也將發揮比現在更重要的作用。

4.4 信息化運用于中醫醫院門診病歷質控的挑戰分析

4.4.1 數據安全防控 《意見》[20]中提及“加強醫院網絡和信息安全建設管理，完善患者個人信息保護制度和技術措施”。隨著醫療健康大數據所蘊含的價值越來越被眾人關注，如何保護其安全性也面臨著巨大的挑戰。任何一所醫院，若出現患者就診隱私的泄露，都會造成難以預計的后果。

4.4.2 信息化理念轉變 如今信息技術飛速發展，觀念的轉變和政策法規的制訂卻相對滯后。信息化應用于醫院管理，哪些數據可用，哪些數據是紅線不能觸碰，在業內尚無定論。在患方層面，患者對于獲得感的追求與日俱增，對于個人健康數據的保護意識越來越強。在兩種訴求發生碰撞時，必然會出現界限的明確，而目前醫院信息化在中醫醫院管理中的應用的正處于這樣微妙的時期。

4.5 運用信息化提升中醫醫院門診病歷質控水平的對策

我們身處現代信息技術和傳統醫療行業深度融合的階段，若能把握現今良好的政策環境和信息化高速發展帶來的紅利，發揮信息化在中醫醫院管理中的重要作用，必能有效提高管理水平、保障醫療安全，從而最終贏得患者口碑[21-22]。

在具體操作時，首先，中醫醫院領導層應重視信息化在醫院管理過程中的特殊地位，幫助破除醫聯體內信息平臺壁壘，促進醫療數據的融合，為信息安全營造環境。其次，中醫醫院醫療管理部門應轉變管理理念、創新管理模式，積極探索信息化在醫院管理、尤其是中醫醫療質量管理方面的應用。應注重跨學科人次的招收和再培養，尤其是具備中醫醫學知識和信息系統應用的復合型人才，為中醫醫院的長足發展儲備人才。再次，在技術層面可以探索區域中醫門診電子病歷云[23]等第三方數據保存、設置防火墻和運用類似于數據縮減技術等方式保護患者病歷信息；在思想上可以從加強醫護人員職業修養、提高其數據安全意識著手；在體制機制上可以通過建立醫療數據信息保護問責機制和強化醫療行業自律來嚴防患者信息泄露[24-25]。最后，中醫醫院門診病歷質控應嚴格執行自控、科控和院控三級質控，每個月對病歷的環節和終末質控的相關數據進行匯總分析，并將結果提交院質控會進行通報，對突出問題提出整改意見和期限[26-27]。只有這樣，醫院信息化才能安全有效地服務于提升中醫院門診病歷質量。