發達國家腦卒中居家康復現況及對我國的啟示

紀龍飛 鄧文潔 黃曲云 劉國軍 黃青秀 張莉芳▲

1.右江民族醫學院護理學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院神經內科，廣西百色 533000

腦卒中是一種具有高發病率、高復發率、高死亡率、高致殘率和高經濟負擔特點的急性腦血管疾病[1]。我國每年新發腦卒中患者約200 萬人[2]，其中70%～80%的患者經治療后仍存在運動、感覺、吞咽、言語和認知等功能障礙[3]，嚴重者無法回歸家庭和社會，甚至生活不能自理[4]。居家康復指醫療機構或第三方機構在患者家庭居住地為患者提供殘障康復服務[5]，可改善患者的活動能力、生活質量，降低疾病復發率[6]。目前，發達國家居家康復體系相對完善，但我國居家康復起步晚，只有少數患者受益[7]。本文就發達國家腦卒中居家康復現況及對我國的啟示、我國腦卒中居家康復痛點問題進行綜述，以期為我國腦卒中居家康復的發展和完善提供參考。

1 發達國家腦卒中居家康復現況

1.1 醫院延續性服務下的遠程居家康復

1.1.1 遠程健康教育 醫務人員將科普知識（疾病知識、康復鍛煉、生活指導等）上傳至網絡平臺，供患者和照顧者自行學習；Siegel 等[8]應用個人健康助理（personal health assistant，PHA）APP 為患者提供健康教育、咨詢服務等，此方式有效降低了患者的再入院率。Emmerson等[9]將居家鍛煉視頻存放于平板電腦供干預組學習，對照組使用紙質健康教育計劃，4 周后兩組肢體功能比較，差異無統計學意義；盡管如此，研究者仍肯定了遠程方式在節約時間、提升康復動作準確性等方面的作用。

1.1.2 線上診療 借助互聯網，醫務人員可通過遠程處方、視頻指導等方式實現遠程診療。Dodakian 等[10]構建了一套計算機遠程居家康復系統進行為期28 d 的干預，通過線上康復游戲促進患者肢體功能康復及通過線上知識問答幫助患者了解疾病，并通過每周3 次的線上訪談，了解患者康復情況和進行答疑。結果顯示，干預組手臂功能得到顯著改善，并增加了對疾病知識的了解。

1.2 居家照護機構提供居家康復

在美國[11]，通常由第三方機構提供居家照護服務（home health care，HHC），包括專業護理、物理治療和健康助理服務等；如The Villages of Lapeer[12]為患者提供專業護理（傷口造口護理、鼻飼等）、康復治療及長短期護理。Augustine 等[13]描述了醫院與專業護理機構（skilled nursing facilities，SNF）聯合開展居家康復的模式，醫院的醫生和機構的康復治療師、社會工作者組成多學科團隊，醫生根據患者情況擬定治療計劃、開展家訪，康復治療師上門為患者提供康復鍛煉指導，干預后患者的轉移能力和軀體功能均得以改善。

1.3 個案管理模式

個案管理始于1985 年美國新英格蘭醫學中心[14]，并于1994 年被美國個案管理學會（case management society of America，CMSA）正式提出。通常兩個以上相關學科組成工作組，定期召開會議選擇最佳方案，制訂個體化的診療計劃、定期隨訪與反饋[15]。Bodechtel等[16]研究顯示，個案管理與患者的疾病復發、殘疾情況及生活質量有較強的相關性。Allen 等[17]研究顯示，個案管理模式能有效改善腦卒中患者的肢體功能和心理社會情況。個案管理模式下，醫護人員不僅關注患者的疾病因素，而是將患者作為一個家庭個體、社區成員或是一種文化的形式，給予其整體的康復護理[15]。

個案管理師通常參與患者臨床護理、疾病管理和財務管理三個方面的工作[18]。以腦卒中患者為例，其出院前，個案管理師評估危險因素、服藥依從性、康復技能的掌握情況等[19]；出院后，個案管理師進行家訪，并與患者（照顧者）、醫院或居家照護機構溝通，根據患者情況和需求制訂護理計劃（控制血壓、避免危險因素、預防并發癥等）。除定期復診外，如須額外的診療，個案管理師也承擔轉介、轉診、預約家訪、介導多學科干預等工作，并幫助患者利用社會資源，享受政策福利、保險等[20]。此模式下，個案管理師成為患者的代理人，也促進了醫院、社區、家庭及社會資源整合。

2 我國腦卒中居家康復現況及痛點問題

2.1 國內腦卒中居家康復的主要開展形式

2.1.1 社區衛生服務 居家康復通常在社區衛生服務中心（站）開展，或由康復治療師和社區護士到患者家中進行康復指導[21]。據統計，全國目前共有社區衛生服務中心（站）3.5 萬所[22]，月均診療服務約0.7 億次，但大多服務中心（站）僅能提供較為基礎的疾病預防、保健和常見病的診療服務，居家康復未能普遍開展。

2.1.2 互聯網+護理 國內互聯網+護理始于2015 年[23]，目前尚處于探索階段。2019 年，國家衛生健康委員會發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[24]，將北京、上海、廣東等六地作為試點。互聯網+護理將傷口換藥、母嬰護理、康復指導等低風險、易操作的服務從醫療機構延伸至患者家庭，為患者提供了“線上申請、線下服務”的便利。但目前，互聯網+護理存在人力短缺、費用高和安全隱患等問題[23]。

2.1.3 醫養結合模式 醫養結合是自2016 年[25]以來國內醫療改革的創新模式，由康養機構為入住患者提供長期、延續的日間保健、被動運動、中醫康復等。醫養結合模式倡導將疾病識別、治療和康復與患者養老、生活和學習相結合，在一定程度上緩解醫療救治和疾病療養相互獨立的局面。目前，醫養結合模式主要存在管理效率低下、地域經濟因素制約和人力短缺等問題[26]。

2.2 國內腦卒中居家康復痛點問題

2.2.1 需求廣泛但開展程度低 調查顯示[27-28]，腦卒中患者恢復期的需求廣泛，其中對健康教育、生活護理及康復護理的需求均達90%以上。但受家庭環境、經濟因素和社區資源等因素影響，國內居家康復存在失訪率高、普及率低、主動參與度低等問題[29]。調查顯示，腦卒中患者得到專業和系統的康復護理的比例僅為7.3%[30]～10.0%[31]，農村較城市則更低[32]，提示大量患者一經出院，即與衛生服務系統“失聯”，不能得到及時康復。

2.2.2 人力資源短缺 國內目前康復治療師與總人口比例為0.4∶10 萬，與歐美、日本等發達國家每10 萬人口30～70 名康復治療師的比例仍有較大差距，且優質人力資源多集中于大型綜合性醫院，居家康復資源缺乏[33]。護理方面，從事康復護理或社區護理的工作人員缺乏康復相關知識，其工作重心多停留在基礎護理層面[34]。未來，醫療機構可培養一批能從事簡單康復工作的專科護士以彌補治療師的缺乏。衛生部門應與高校聯合，促進多學科結合，加快培養優質人才以適應社會需求[35]。此外，康復相關人員就業渠道須進一步拓寬，使更多優質人力資源投入到居家康復的事業中。

2.2.3 醫保覆蓋政策有待健全 2010 年，原衛生部、人社部、財政部和殘聯聯合發布《將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》[36]，首次將運動療法、作業療法等9 項醫療康復項目納入基本醫療保障范圍；2016 年，人社部發布《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》[37]，進一步將康復綜合評定等8 個評定類項目及大關節松動訓練等12 個治療類項目納入醫保。自2010 年后，各省、市陸續出臺文件將康復項目納入醫保，但在實際報銷中，僅報銷1 個疾病過程，且支付不超過3 個月，多種療法同時使用時只支付其中1 項；且康復醫保報銷僅限于門診康復，并未涉及居家康復領域。

3 發達國家腦卒中居家康復及對我國的啟示

3.1 從社區醫療服務到居家康復

社區康復相對成本低、覆蓋廣，是實現康復普及的重要途徑[38]。2016 年，中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》[39]，要求加強康復醫療機構建設和健全治療-康復-長期護理服務鏈。參照發達國家經驗并立足于我國社區醫療尚無法提供完善康復服務的現況[40]，社區醫療服務建設力度須逐步加強，社區衛生人力資源和硬件設施須進一步增加。近年來，醫院與社區聯合開展居家康復的成效在研究[41-42]中得到證實，醫院延續性服務通過社區過渡到患者家庭的模式值得進一步探索。

3.2 居家康復逐漸納入醫保

美國居家照護費用被納入老年保健醫療保險和醫療補助。前者由聯邦政府管理，為65 歲以上人群和殘疾人群提供社會福利；后者則由州政府和聯邦政府共同資助，為孕婦、殘疾人、低收入參保者等提供補助[43-44]，腦卒中患者出院后20 d 的急癥后護理費和60 d 的居家照護費用均在報銷范圍內[13]。英國[45]疾病康復和社區衛生服務均包含在其國民健康服務體系（national health service，NHS）內，除此之外，其社會保障政策在生活、教育、就業等多方面使殘疾患者受益。目前我國康復相關醫保政策雖在一定程度上緩解了患者家庭的經濟壓力，但存在保障時間短、支付額度低、適應證覆蓋不全面、排斥部分社區康復機構等問題[46]。參考發達國家的醫保制度，卒中康復可逐步增添報銷項目，提升報銷比例，優化報銷流程，進而使居家康復真正納入醫保，造福于患者。

3.3 探索與完善個案管理師角色

個案管理師通常由具有醫學背景、有多年臨床護理經驗的護士、醫生、藥師或社會工作者擔任，其在疾病管理及整合社區資源等方面有重要意義。以美國護士角色[47]為例，擁有護士執業資格證或具有護理學專業學士及以上學位者，可參加個案管理執照考試。我國內地個案管理始于2008 年，最早應用于乳腺癌領域[48]，其培訓通常由單位或學會主導，從事個案管理的人員由專科護士或護士長兼任，尚無認證機構及專職崗位[49]，其流程包括識別患者潛在問題、制訂個案照顧計劃、執行照顧計劃、溝通與協調、追蹤與評價[50-52]。國內個案管理實踐多局限于關注疾病或癥狀，未涉及對患者的健康進行綜合管理和財務管理。因此，在構建個案管理模式時，我國可借鑒發達國家經驗，探索符合國情的個案管理體系[53-56]。

4 思考與展望

發展和完善社區醫療衛生體系，將居家康復融入社區醫療符合國家當前政策[39]。醫療保障方面，我國可借鑒發達國家的經驗將居家康復費用逐步納入醫保，這既是對國家社會保障體系的完善，亦是響應健康中國戰略的惠民之舉。此外，我國可參照發達國家家庭照顧機構及個案管理經驗，探索符合國情的居家照顧與個案管理體系，健全考慮各環節的潛在問題，有序引導醫療、教育、社會等資源，以期多方位滿足大眾對健康的需求，促使患者回歸家庭和重返社會。