從瘀論治IgA 腎病的相關研究進展

郭壘壘 田 耘

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院腎病科，陜西西安 710004

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN），是一組以腎小球系膜細胞和系膜基質增生，伴有以IgA 為主的免疫復合物沉積為特征的免疫類型腎炎。IgAN 病情輕重懸殊，病理改變多樣，病程長短不一，病情進展速度不一，主要臨床癥狀是遷延反復的血尿、蛋白尿、肢體水腫、免疫復合物在系膜區沉積、毛細血管瘀堵等，其病情多遷延不愈，病程較長[1]。臨床上該病占據原發性腎小球疾病的比例最高，在我國IgAN 占原發性腎小球疾病的40.0%～47.2%，而且有資料顯示其在未來有顯著上升的勢頭[2]，其中又有30%以上的患者在10 年內進展為終末期腎功能衰竭，表明IgAN 是我國尿毒癥的重要危險因素之一[3]。但由于其病因及發病機制尚不明確，目前尚無統一的治療方案，臨床上常綜合癥狀表現、實驗室相關檢查及病理表現為患者制訂個體化的治療方案。近年來，中醫藥治療IgAN 凸顯出一定的優勢。根據IgAN 的臨床表現可將其納入中醫“血證”“水腫”“虛勞”“腰痛”等范疇。通過檢索大量資料后可以發現IgAN 的發病與血瘀、濕熱等實邪密切相關。陳香美等[4]對IgAN 中醫證候的多中心流行病學調查發現，標證中以血瘀和濕熱證最為常見，分別占28.9%和31.6%。同時中醫認為IgAN 中的血尿是血不循經的表現，“出血必有瘀滯”，血瘀貫穿于本病始終，清代醫家葉天士亦提出了“久病入絡為血瘀”，亦為從瘀論治IgAN 提供了理論依據。本文就從血瘀論治IgA 腎病作一綜述。

1 IgA 腎病“瘀”的發病機制

1.1 中醫病因病機

中醫認為IgAN 發病多系先天稟賦不足或正氣虧虛，機體抵御外邪能力不足之時感受外感六淫之邪而發病。《諸病源候論》云：“虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也。”外感六淫以風熱之邪見著。勞倦思慮過及，損傷脾胃，脾虛運化無力，腎虛關門不利，水液代謝障礙而致水濕內停，濕停日久，化熱化濁，阻滯氣機，導致氣血失和，瘀血內停。濕熱濁邪蘊結，氣血瘀滯，致腎絡不暢，氣化開合失司，精微大量丟失，而見臨床諸證。IgAN 是本虛標實，虛實夾雜之證，本虛是氣虛，氣陰兩虛，肺、脾、腎三臟虧虛，標實是水濕、血瘀、外邪等。本病發病初期階段以風熱犯肺為主，或火熱熾盛，或濕熱瘀阻，終致絡傷血溢，以邪實為主；慢性進展階段以腎虛、氣虛、陰虛、氣陰兩虛、脾腎虧虛或夾濕、夾瘀為主，脾腎氣虛，或氣血雙虧，或陰虧陽傷，或因虛致瘀，以致陰絡損傷，血溢于外，本虛為主[5]。

1.2 西醫發病機制

西方醫學指出，血液循環障礙、血栓形成、血小板黏附聚集、感染、炎癥、組織增生變性、免疫等可能與血瘀證的病理改變有關[6]。IgAN 是免疫復合物異常沉積造成的腎小球疾病，還存在腎小球血液動力學改變、腎內小動脈管腔狹窄、血流緩慢、管壁增厚、玻璃樣變、腎小球及腎間質缺血、纖維化等變化，這些符合中醫血瘀證中的“不動”“難破”的特點，與中醫在IgAN 血瘀論認識上有異曲同工的表現。研究表明，血液流變學變化廣泛發生于慢性腎炎過程中，在判斷使用活血藥物治療慢性腎炎效果時，可以把血液流變學作為客觀指標之一[7]。IgAN 患者的血液中易凝易黏、血液流變學異常的狀態，會使腎內發生微小血栓，影響腎臟的微小循環，加重腎臟損害，影響腎臟的血液灌流，使腎小球的過濾功能發生障礙。所以可認為血瘀不但是本病的病理產物，也是造成本病的原因，且血瘀存在于本病的始終[8]。

2 分型論治

2.1 氣陰兩虛夾血瘀證

IgAN 發病初期以氣陰兩虛為主，后期兼證又以夾血瘀多見。《金匱鉤玄》曰：“陰氣一虧傷，所變之證妄行于上則吐、衄，衰涸于外則虛癆，妄返于下則便紅，稍血熱則膀胱癃閉，溺血滲透腸間則為腸風。”指出血證的發生與氣陰、肝腎密不可分。肝腎虧虛，陰氣耗傷，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰。氣虛運化無力則水液代謝障礙致水濕內停，濕停日久，化熱化濁，阻滯氣機，導致氣血失和、血瘀內停。本證患者主要臨床表現為尿血嚴重，同時伴有乏力、咽干口燥、五心煩熱、潮熱盜汗、脈細澀、舌紅少苔、舌下脈絡迂曲等。治當益氣滋陰，活血祛瘀。本證早期以氣陰兩虛為主，可用益氣滋陰之參芪地黃湯加減。中后期氣虛夾瘀，可用益氣滋陰兼以瀉瘀之消瘀泄濁飲。治療過程中應不斷扶正，適時驅邪[9]。

林麗貞等[10]在西醫常規治療的基礎上加服保腎口服液治療氣陰兩虛夾血瘀證，其有效率達90%，在一定程度上改善了機體微循環及腎臟血液流變學，提高了細胞免疫功能，減少了免疫復合物在腎小球系膜區的沉積。馬進等[11]的研究提示桃紅四物湯可通過干預胞外信號調節激酶（ERK）因子及其磷酸化水平表達，延緩IgAN 纖維化進程。由此本證可用參芪地黃湯合桃紅四物湯治療。杜美娟等[12]用自擬滋腎補氣活血方治療本證，效果明顯。其方由麥冬、車前子、赤芍、丹參、生地黃、鬼箭羽、太子參、生黃芪組成，研究顯示該方可顯著改善本證患者腎臟局部為高凝狀態及纖維蛋白溶解功能異常，提高機體的免疫力，從而達到控制蛋白尿及血尿、抑制腎小球硬化、減緩腎功能衰退的作用[12]。總而言之，在本證發生早期氣陰兩虛為其主要病機，此時腎功能多正常，治療以扶正為主，益氣滋陰，宜選用黃芪、山藥、白術、酒萸肉等補益脾腎之藥。中后期兼以血瘀時，腎功能多進行性減退，治療時應在益氣滋陰的基礎上加以祛瘀活血藥，常用丹參、茜草、桃仁、川芎、紅花、當歸等。

2.2 脾腎陽虛夾血瘀證

在IgAN 后期的重癥患者中脾腎陽虛夾血瘀證多見。脾腎虧虛，主運化、升清、藏精、開闔的功能異常，則泄露體內精微，呈蛋白尿；水液代謝障礙，浸漬于肌膚則肢體水腫；水液、氣血代謝障礙，日久濕濁、血瘀相搏結，痹阻腎絡，血不循經，迫血妄行，最終呈現血尿。患者臨床表現為下肢水腫、畏寒肢冷、乏力、不欲飲食、脈弱、舌體胖大、舌下脈絡迂曲等。治當健脾補腎，兼以活血祛瘀為主。

董揚洲等[13]用自擬方腎安湯治療本證。此方重用現代醫學認為可以有效調節抑制機體中氧化反應，從而保護腎臟的黃芪、淫羊藿等藥物。佐以益氣滋陰補腎之杜仲、黃精。其次，用擅化涎痰的白芥子配伍能夠增加腎小球濾過率、改善腎臟血流灌注的丹參、王不留行以祛瘀、通痹、活血，全方共奏益腎健脾、祛瘀通痹之效。侯衛國等[14]用黃芪桂枝五物湯治療脾腎陽虛型IgAN，效果顯著。本方黃芪為君，益氣固表升陽，扶正祛邪，兼以利水。性溫之大棗、桂枝、生姜配合甘酸之芍藥同治表虛，養血益氣，調和營衛。諸藥共奏益氣溫經、和血通痹之功。研究表明，黃芪桂枝五物湯能夠有效降低IgAN 小鼠血脂，升高血清白蛋白，提高腎功能，且對肝腎無毒副作用[15]。倪家慶等[16]通過針刺脾腧、腎腧、關元、足三里、三陰交聯合健脾固腎通絡之實脾固腎化瘀方治療脾腎虧虛兼血瘀型IgAN，結果顯示此法能顯著改善臨床癥狀，保護腎功能，改善預后。

2.3 瘀毒互結證

此證多見于IgAN 發病初期或反復發病的患者。多由風熱與濕熱毒邪反復侵擾肺、胃腸或膀胱引起。風熱與濕熱毒邪膠著于上呼吸道而損傷血絡、阻滯氣機導致血瘀，血瘀化生熱邪，熱迫血行加重血尿，濕熱瘀毒久蘊體內，對腎臟造成傷害，是血尿遷延難消的根本原因；或擾腎關使腎失封藏，產生血尿、蛋白尿。患者臨床多見血尿、咽喉紅腫疼痛、咳嗽、發熱、吞咽痛、腰痛固定或刺痛、面色黧黑或晦暗、乏力、肌膚甲錯、小便黃熱、大便干、舌質暗紅、苔黃、脈滑數。治當以清熱解毒、涼血化瘀等為主。

孫麗燕[17]用清熱涼血化瘀湯聯合點刺放血治療本證，顯示其效果確切，并能有效改善患者的臨床癥狀，降低血肌酐、尿素氮水平，提高腎小球濾過率，減少血尿、蛋白尿，減少炎癥反應的發生。其方中生地黃、玄參、黃芩，清熱涼血，滋陰益腎；炒梔子、金銀花、連翹、白花蛇舌草，清熱涼血，解毒止痛；牛蒡子解毒利咽，透疹止痛；白茅根、小薊、側柏葉、茜草，清熱涼血，止血利尿；棕櫚炭、桃仁、紅花，收斂止血，活血祛瘀；聯合針刺放血少商、商陽、大椎共奏起效。王斌[18]用解毒活血方治療瘀毒互結型IgAN 效果顯著。其方中君藥金銀花、連翹性味芳香，配伍川芎、赤芍，四藥合用，可清熱毒、化瘀血。佐以板藍根、蟬蛻、僵蠶，以加強君藥清熱毒之功；丹皮涼血活血；三七止血不留瘀；半枝蓮、蛇舌草，清熱，解濕熱毒邪；利尿清熱之石韋、瞿麥、白茅根，導熱邪以出；最后以甘草調和諸藥。諸藥合用，以奏奇效。

2.4 腎虛血瘀證

在IgAN 中后期的患者中此證多見。“外邪侵襲，內傷脾腎”是其主要病機。外邪襲擾日久生濕熱，濕熱阻滯氣機日久導致血瘀，血瘀阻絡，血運不暢，濕熱血瘀搏結則遷延不愈；脾腎虧虛，封藏失司，清氣不升，使精微下泄。此證病情遷延，病勢趨重。患者臨床多見血尿、浮腫、頭暈、視物模糊、面色晦暗、口干唇燥、失眠心煩、腰痛固定、乏力腰酸、泡沫尿、舌暗紅或暗淡、脈弦細或沉細。治當以益腎固精、健脾益氣、祛風通絡為主。

王春花等[19]通過益腎祛風通絡方治療腎虛絡瘀型IgAN 的臨床研究提示其能夠改善患者腎臟功能，緩解患者癥狀。其方中生黃芪益氣化瘀活血，太子參健脾益氣固表，生薏苡仁健脾滲濕利水，赤芍合僵蠶調補脾腎，荔枝草除濕清熱，海風藤和青風藤祛風通絡，地龍益腎活血化瘀，諸藥合用共奏益腎健脾、活血通絡之功。另有研究顯示，黃芪、太子參能顯著改善微循環、清除氧自由基、降低血脂[19]。劉可先等[20]用加味當歸補血湯治療本證，效果明顯，提示加味當歸補血湯可以有效改善患者蛋白外泄的情況及臨床癥狀、預后。其方用性味甘溫之黃芪、當歸為君藥，兩藥共奏補氣活血、生新祛瘀之功；黨參補益脾氣和腎氣；辛熱之附子、干姜溫補腎陽；桃仁、紅花逐瘀通經；牛膝、桑寄生益腎活血逐瘀，又可利尿、引血下行。諸藥合用，共起益腎補氣、通絡活血之效。

3 小結

IgAN 發病進程中本虛標實，治療上應攻補兼施、寒溫并進，病方得痊。陳虹彤等[21]采用數據挖掘技術分析292 篇文獻發現，治療IgAN 時使用頻次最高的補虛藥為黃芪，其次是白術、山藥等，由以上分型論治亦可見一斑。現代藥理研究證實，黃芪可有效控制蛋白尿、延緩間質纖維化、保護腎功能[22]。趙穎丹等[23]的研究發現，黃芪甲苷通過抑制氧化應激減輕對腎小管上皮細胞的損傷。楊麗等[24]的研究證實，黃芪可以顯著改善糖尿病大鼠腎功能，又能通過抗氧化應激保護腎組織。活血化瘀藥中較為常用的為丹參、桃仁、當歸等。邱鵬等[25]的研究提示，丹參能夠改善系膜增生性腎小球腎炎大鼠的炎癥反應及系膜增生，保護腎功能。王欽汶等[26]的研究顯示，丹參可抑制氧化應激介導葡萄糖誘導的腎損傷、改善2 型糖尿病患者中胰島β 細胞分泌功能，減輕腎間質纖維化。韓冰冰等[27]的研究顯示，丹參多酚酸鹽可顯著控制原發性腎病綜合征患者的凝血與纖維蛋白溶解相關指標，明顯降低靜脈血栓發生率。

IgAN 病程進展較緩慢，病程較長，病情多遷延。臨床上多從虛、熱和瘀論治，血瘀證多見反復纏綿的血尿。治療上當用活血祛瘀的藥物使血尿逐漸消失，血瘀祛，新血生，則氣血調暢，血瘀去則瘀熱解，諸癥皆消，忌見血止血。祛瘀止血是治療IgAN 血尿的主要治則之一。綜上可知黃芪在治療本病效果卓著，值得進一步研究。總體而言，治療IgAN 宜謹遵病因病機，體-癥-證結合，三因制宜，化裁經方活用，在守法的同時更要靈活配方，適當加入對藥，方能取得較好療效。