周全副教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)*

李紀(jì)高，劉瑞林，杜明瑞，周 全

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

周全是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，師從全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名老中醫(yī)金實(shí)教授，從事臨床工作30年，善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等風(fēng)濕免疫性疾病。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[1]是機(jī)體自身的一種炎癥反應(yīng)，主要病因?yàn)轶w內(nèi)的嘌呤代謝異常，引起尿酸生成過多或者尿酸排泄減少，從而引起尿酸鹽結(jié)晶、沉積。隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變，該病發(fā)病率逐年上升，為0.15%～0.67%[2]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，痛風(fēng)患者往往合并糖尿病、心腦血管疾病、慢性腎臟病及異常代謝綜合征等[2]，加重了治療難度。目前，西醫(yī)以對(duì)癥改善癥狀、降尿酸治療，但降尿酸的西藥副作用大，停藥后病情易反復(fù)。周全副教授從醫(yī)近30年，臨床治療善于運(yùn)用分期與分型相結(jié)合方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)很早就有痛風(fēng)的記載，歷代醫(yī)家將其歸屬于“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”范疇。《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……寒氣勝者為痛痹。”當(dāng)時(shí)風(fēng)濕類疾病均歸屬于“痹證”范疇，至后期古人則將痛痹、行痹統(tǒng)稱為痛風(fēng)或白虎歷節(jié)風(fēng)[3]。漢代張仲景在《金匱要略》中記載：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即為腎……如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故名歷節(jié)。”首次明確提出“歷節(jié)”之病名，并且指出肥胖的人即所謂的“盛人”容易患此病。金元時(shí)期朱丹溪所著的《格致余論》中專門列痛風(fēng)專篇，并首次提出痛風(fēng)病名[4]，曰：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎宰魍矗箘t痛甚，行于陽也。”現(xiàn)代醫(yī)家在古人的基礎(chǔ)上做出了大量研究，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，雖然沒有統(tǒng)一，但大多數(shù)認(rèn)為其病因病機(jī)是濁毒入絡(luò)，氣血瘀阻，濁瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通[5]，病久引起肝、脾、腎臟虧虛。范黎明等[6]認(rèn)為：痛風(fēng)的主要病理因素為濁、瘀，主要病機(jī)為脾腎兩虛、濁瘀痹阻，治法應(yīng)以瀉濁化瘀、調(diào)益脾腎為主，運(yùn)用痛風(fēng)湯加減，效果明顯。伍慧慧等[7]認(rèn)為：痛風(fēng)的病因病機(jī)可歸納為濕、熱、濁、虛，先天脾胃不足，起居失常，高嘌呤飲食，喜食海鮮、啤酒、肉類等味重之品，蘊(yùn)結(jié)脾胃，阻礙脾胃功能運(yùn)行，清氣不升，濁氣不降而致痰濁內(nèi)生，積聚于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而致痛風(fēng)急性發(fā)作。痰濁既是貫穿整個(gè)疾病過程的病理產(chǎn)物，又是致病因素。“濕熱內(nèi)阻脾胃”是疾病急性發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵。

周全副教授認(rèn)為：本病急性期以實(shí)證為主，發(fā)病多為過食膏粱厚味之品，超出了脾腎的正常運(yùn)化能力，滋生濕熱而發(fā)病。緩解期以虛實(shí)夾雜為主，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，病久成痰成瘀，痰瘀既為病理產(chǎn)物，又可為致病因素，引起反復(fù)。病久脾腎氣虛，功能失司，氣化不利，水濕停滯體內(nèi)加重痰瘀，病情纏綿難愈。治療上急性期應(yīng)以清利濕熱為主，緩解期應(yīng)根據(jù)病情，痰瘀明顯應(yīng)以滌痰化瘀為主，脾腎虧虛明顯應(yīng)以健脾益腎為主。

2 分期、分型治療相結(jié)合

2.1 急性發(fā)作期

濕熱阻絡(luò)證。癥見：下肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，尤以第一跖趾關(guān)節(jié)為主，疼痛劇烈難忍，活動(dòng)受限，夜間可加重，可伴有低熱，大便黏膩或干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。病因病機(jī)為濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜清利濕熱，通絡(luò)止痛。給予宣痹湯加減，藥物組成：滑石15 g，連翹10 g，生薏苡仁30 g，清半夏10 g，梔子10 g，防己15 g，蠶沙10 g，山慈菇15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，川芎15 g，延胡索15 g。加減：若熱象明顯，大便秘結(jié)，可加石膏、酒大黃清熱通便；若疼痛劇烈，可加用枳殼、青皮行氣止痛，白芍緩解疼痛；若關(guān)節(jié)紅腫明顯，可加生地黃、忍冬藤以清熱通絡(luò)止痛。

2.2 間歇期

2.2.1 痰瘀痹阻證

癥見：關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)作關(guān)節(jié)局部腫脹伴屈伸不利，疼痛程度較急性期弱，可伴有痛風(fēng)石，大便正常或黏膩，小便正常，舌質(zhì)暗紫，脈滑。病機(jī)為痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜滌痰化瘀，行氣止痛。給予雙合湯加減，藥物組成：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，川芎15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，雞內(nèi)金15 g，金錢草15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，甘草片10 g。加減：疼痛明顯者，加枳殼行氣止痛、三七活血止痛；腫脹明顯者，加貝母、制南星化痰散結(jié)；局部關(guān)節(jié)發(fā)熱者，加生地黃、知母涼血止痛。

2.2.2 脾腎兩虛證

癥見：關(guān)節(jié)腫脹畸形伴屈伸不利，疼痛偶有發(fā)作，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)局部發(fā)涼，遇寒疼痛癥狀加重，飲食欠佳，大便溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白膩。病機(jī)為脾腎兩虛，氣化失常。治宜健脾益腎。給予金匱腎氣丸加減,藥物組成：制附子9 g，熟地黃10 g，桂枝10 g，澤瀉10 g，炒山藥30 g，牡丹皮12 g，茯苓30 g，黨參、炒白術(shù)各15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，甘草片10 g。加減：腰酸明顯者，加杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；疼痛者，加土鱉蟲、鬼箭羽、三七止痛；畏寒者，加細(xì)辛、花椒、干姜以溫陽散寒止痛；腫脹明顯者，加貝母、陳皮化痰散結(jié)。

3 病案舉例

患者，男，63歲，2018年4月15日初診。主訴：雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛間作15年，加重5 d。患者平日應(yīng)酬多，喜飲酒，雙踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛。此次因進(jìn)食海鮮、啤酒后雙踝關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作。癥見：患者體型偏胖，雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，大便黏膩不爽，小便黃，苔黃厚膩，舌質(zhì)紅，脈大而滑數(shù)。紅細(xì)胞沉降率檢查示：53 mm/h。雙源CT檢查可見雙踝關(guān)節(jié)大量痛風(fēng)石。患者體型偏胖，容易滋生濕熱，平日又喜膏粱厚味，飲酒多，脾胃受損，滋生濕熱，濕熱駐留筋骨關(guān)節(jié)，痹阻不通，發(fā)為痛風(fēng)。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，證屬濕熱阻絡(luò)證。治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。處方：滑石15 g，生薏苡仁30 g，連翹10 g，清半夏10 g，梔子10 g，防己15 g，山慈菇15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，川芎15 g，延胡索15 g，枳殼15 g，白芍15 g。7 劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后30 min溫服。7月27日二診：雙踝關(guān)節(jié)腫脹減輕，仍有疼痛感，局部發(fā)熱較前減輕，苔膩較前減輕，脈仍滑數(shù)。處方：滑石15 g，生薏苡仁30 g，連翹10 g，清半夏10 g，梔子10 g，防己15 g，山慈菇15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，川芎15 g，延胡索15 g，枳殼15 g，知母10 g。14劑。8月10日三診：雙踝關(guān)節(jié)已無腫痛感，守方繼服14劑，并囑其低嘌呤飲食，規(guī)律作息。后回訪，近1年未再發(fā)作。

4 小 結(jié)

痛風(fēng)是一種慢性病，遷延難愈，病久可引起痛風(fēng)性腎病、心腦血管疾病，加重病情及治療難度，因此需要及時(shí)、規(guī)范治療。

山慈菇具有散結(jié)消癰、清熱解毒的功效，《本草綱目》謂其“主疔腫，攻毒破皮……”近年來，關(guān)于山慈菇治療痛風(fēng)的研究較多，山慈菇中所含的秋水仙堿對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有治療作用，可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀[8]。《本草正義》曰：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。”郭淑云等[9]研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓水提物可降低高尿酸血癥模型鼠血清尿酸水平，并且可以抑制血清XOD的活性，認(rèn)為其水提物可通過抑制XOD活性、減少嘌呤分解代謝，從而減少尿酸生成，降低血尿酸水平。周全教授在痛風(fēng)治療中把山慈菇、土茯苓作為對(duì)藥，不同分期及不同證型均可使用。滑石、連翹、梔子清熱涼血，緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀；清半夏、萆薢、防己合用以利濕化濁；川芎、延胡索、枳殼、白芍行氣活血，緩急止痛；生薏苡仁健脾利濕，兼化痰濁。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明：萆薢所含的甾體皂苷類成分在降尿酸、腎臟保護(hù)、抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等方面療效顯著[10]。醫(yī)患作為一個(gè)共同體，醫(yī)生在開具處方時(shí)要做好對(duì)患者的教育工作，生活中要注意低嘌呤飲食、適度體育鍛煉、多飲水加快尿酸排泄，以免加重病情。對(duì)于肥胖患者，要注意減輕體質(zhì)量，方能根治。