從風濕論治慢性腎炎淺析※

●許正錦 周燕妮 吳玲艷 王少芬 陸鴻翔 趙紀生

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)簡稱“慢性腎炎”，臨床表現為蛋白尿、血尿，部分患者可伴有高血壓、水腫、腎功能下降。CGN病因復雜，病理表現多樣，隨著病情逐漸進展，各種病理類型可轉化為不同程度的腎小球硬化，并伴有腎小管萎縮、腎間質纖維化，最終發展至終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）。目前我國ESRD 患者約150 萬～200萬，并仍在迅速增長[1-2]，由此給國家與家庭帶來沉重的負擔。而我國ESRD 的原因中，慢性腎炎位居首位[3]，因此對其防治的重要意義不言而喻。

中醫古籍中無“慢性腎炎”這一病名，根據其臨床表現，可將其歸屬于“水腫”“尿血”“腰痛”“虛勞”等范疇。《素問·風論》曰：“以冬壬癸中于邪者為腎風。”首次提出“腎風”這一病名，并描述了腎風之癥狀：“多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛，不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑。”因此，王永炎在其主編的《臨床中醫內科學》專設“腎風病”章節，提出“腎風病是在腎元虧虛的基礎上，風邪或兼夾其它病邪侵入腎體而發病”。“腎風”這一病名突出了風邪之因，是從風濕論治慢性腎炎的的一種臨證思維體現。王永鈞[4]亦認為風濕內擾是慢性腎炎的主要病機，也是慢性腎炎病情進展的重要原因，強調要以風濕致病論為主導，提倡以風濕證候為中心證候進行辨治。筆者自上世紀90年代初受路志正老的影響，將祛風除濕法應用于慢性腎炎的治療[5]，亦發現該法能明顯提高慢性腎炎的臨床療效，經過長期的臨床實踐，積累了一定的經驗，現將從風濕論治慢性腎炎的思路整理如下，請同道斧正。

1 從風濕論治慢性腎炎的理論依據

中醫認為慢性腎炎的病因有外感及內傷兩方面，外感以風、寒、濕為主，常為發病的原因或病情加重的因素，內傷則與飲食不節、勞倦過度、情志不調、久病失治誤治等有關，病位涉及五臟六腑，而與肺、脾、腎、三焦、膀胱關系較為密切。筆者經過長期的臨床實踐發現，風濕二邪在本病的發生發展中普遍存在，它既可由外而得，又可因內而生，是導致慢性腎炎發病的重要病因，也是導致慢性腎炎遷延不愈的重要因素。由于風與濕各有其特點，兩者侵擾機體復雜多樣，具體表現如下。

1.1 風濕異性，互借其勢風邪與濕邪之性各不相同，風為百病之長，又為百病之始，其性升散、疏泄，且有善行而數變的特點。而濕邪為重濁陰邪，其性下趨，易襲陰位，具有郁閉纏綿的特點。但風邪能兼雜濕邪，濕邪又可滯黏風邪，二者雖動靜不合，但陰陽交感，互借其勢，不斷影響機體的生理功能。

1.2 風與濕合，襲擾腎關腎為水臟，位居下焦，風邪雖行無定處，但更傾于向上、向外，故《素問·太陰陽明論》云“犯賊風虛邪者，陽受之”“傷于風者，上先受之”。若單純風邪襲擾，較少損及腎臟，若風濕合邪，則腎臟難逃風濕之襲擾，因風邪可借濕性下趨之勢，侵襲腎臟，并可與濕相合滯留腎絡，反復擾亂腎臟的生理功能。

1.3 風濕為患，形式多樣現代醫學認為CGN 與風濕性疾病都是免疫性疾病，其發病機制與免疫異常密切相關，綜合傳統醫學與現代醫學對慢性腎炎發病機理的認識，筆者認為風濕擾腎在慢性腎炎的發展中存在風挾濕、濕滯風、外感風濕三種情況，其病機類似于現代醫學中的抗原-抗體反應所致腎小球損傷。

1.3.1 風挾濕 機體可因素體脾虛，津液運化失常，或久居濕地，而致濕邪內停。其雖尚未滯留腎臟，但遇風邪入侵時，風性走竄，風邪可挾持濕邪竄擾腎臟而致病。類同于抗體與非腎性抗原在腎外相結合后形成循環免疫復合物，經血液循環后而沉積于腎臟，引起腎臟病變。

1.3.2 濕滯風 濕為陰邪，其性下趨，易襲陰位，濕邪內停日久，漸而下趨滯留于腎臟，當遇風邪（無論外風與內風）襲擾腎臟時，濕邪可黏滯風邪擾動腎臟。類同于抗體與腎性抗原所致的原位免疫復合物沉積于腎小球，導致腎小球損傷。

1.3.3 外感風濕 素體本無濕滯，濕邪由外而入，與風邪相伴，直入腎臟，擾動腎關。此病機類同于非腎性抗原植入腎臟，抗體與之結合后形成原位免疫復合物從而導致腎臟損傷。

2 慢性腎炎的風濕證候表現

慢性腎炎的風濕證候，既有別于風邪襲于肺衛的風水證，亦有別于一般意義上的水濕證，更有別于“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的風濕痹證。根據慢性腎炎的臨床表現，結合風濕的致病特點，筆者認為慢性腎炎風濕證候表現包括：肢體浮腫、按之凹陷，泡沫尿，血尿，身體困重，脘痞納呆，惡風怕冷，腰膝酸痛，關節不適，皮疹、濕疹、瘙癢反復發作等，并具有病情反復、多變，纏綿難愈之特點。其中浮腫、泡沫尿、血尿、身體困重，腰膝酸痛，惡風皮癢為主要證候。

3 從風濕論治慢性腎炎的臨證體會

3.1 外感風濕以祛風除濕法為主若臟腑虛損不明顯，外感風濕尚未從化或未兼夾其它病邪，或者雖臟腑虛損明顯，但以外感風濕之候為急，則可予祛風除濕法為主進行治療。對風濕在表，衛表氣虛者，《金匱要略》載：“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防已黃芪湯主之。”對風濕在表，衛表陽虛者，《金匱要略》載：“風濕相搏，身體疼煩，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”對風濕在表，正氣不虛者，可以荊防敗毒散或羌活勝濕湯主之。外感風濕若兼夾寒邪或從寒化，患者可兼見鼻塞、流清涕、惡風等風寒表證，可用加味香蘇散主之。若外感風濕兼夾熱邪或從熱化，患者可兼見鼻塞、流濁涕、咽痛、發熱等風熱表證，可用銀翹散加蟬蛻、僵蠶等治療。若臟腑虛損明顯而又外感風濕者，應在臟腑辨證論治的基礎上，聯合上述祛風除濕解表法進行治療。

3.2 風濕內生以常規辨證為前提，聯合祛風除濕法由于慢性腎炎多為虛實夾雜，本虛標實證，因此從風濕論治慢性腎炎特別強調必須以常規辨證論治為前提，常規辨證為宏觀辨證，包括臟腑、氣血津液、八綱、三焦等辨證，而從風濕論治屬微觀辨證。宏觀辨證方向一般不會偏離，但針對性較差；微觀辨證如果病機識別準確，治療會更具針對性，療效會明顯提高[6]。因此在常規辨證論治的基礎上聯合祛風除濕法是一種宏觀辨證與微觀辨證有機結合的辨證方法，兩者可取長補短，這對提高臨床療效十分重要。祛風除濕藥既包括火把花根片、雷公藤多苷片、正清風痛寧等中成藥，還包括腫節風、徐長卿、青風藤、鬼箭羽、鳥不宿、威靈仙、忍冬藤、羌活等中草藥，這些藥物的性味歸經都有所差異，應根據患者的病性病位進行合理選用。

3.3 治脾為要旨由于濕是風的載體，因此內生之風濕的關鍵是濕，而濕邪的產生原因中，脾虛是關鍵，正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”因此治濕應從脾入手，醒脾健脾，升清降濁，脾氣得復，濕邪易除，使風無所附，風濕之邪得解。筆者臨證時多在四君子湯或李東恒升陽益胃湯基礎上加大劑量黃芪作為基本方，其用意即在于此。治濕以治脾為要旨，這也是國醫大師路志正老“持中央、調升降”辨治腎炎的學術思想體現[7]。

3.4 勿忘內風之患內生風濕多為外風與內濕相合為患，但也不能忽視內風與內濕相合為患。內風為患的慢性腎炎患者多兼有眩暈、頭痛、皮膚瘙癢、心煩易怒等癥候。內風的產生與肝陽化風密切相關，如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”不過，還要注意其他引起體內陽氣變動的因素均可引起內風，比如熱極生風、陰虛生風、血虛生風等，正如《臨證指南醫案》指出：“內風乃身中陽氣之變動。”因此臨證時要注意甄別病機，合理配合清熱熄風、滋陰熄風、養血熄風諸法，才能使內生風濕更易解除。

3.5 兼以治血治血有三層含義。其一是涼血：在感受風熱之邪時往往起病急驟，癥狀嚴重，故有血熱生風之說，需通過清熱涼血以祛風邪，藥物可選赤芍、生地、丹皮等。其二是補血：慢性腎炎患者以風濕證為主要表現的常有皮膚干燥、全身瘙癢、抓痕明顯等癥，這是血虛生風的表現，應適當輔以補血之品以養血熄風，藥物可選當歸、雞血藤等。其三是活血：風濕之邪可深入腎絡，反復襲擾腎關為患，亦可阻滯腎絡而致腎絡瘀阻，更易致風濕滯留腎絡，不易清除，需配合活血藥，使腎絡通暢，藥物可選川芎、桃仁、鬼箭羽等。

3.6 給邪出路風濕之邪若未從化，且病位不深，或可散風以除濕，因“風能勝濕”。亦可祛濕使風無以附，兩者均可祛除風濕之邪。但若風濕從熱化，使風濕與熱膠結，或風濕深入腎絡，使風濕與瘀膠結，均可使風濕之邪纏綿難解。對濕熱膠結者應滲之、利之、瀉之，以分消走泄，使邪有出路，藥物可選用蛇舌草、澤瀉、車前草、大黃等。對濕瘀膠結者應通之、破之，以疏通腎絡，使邪有出路，藥物可選用川芎、桃仁、鬼箭羽等。此時均應慎用龜板、鱉甲等滋膩礙邪之品，亦應慎用五味子、桑螵蛸專于固攝收斂之品，以免閉門留寇。

4 醫案舉隅

李某，男，43 歲，司機，2010 年3 月2 日初診。患者雙下肢凹陷性浮腫2 年余，伴腰酸乏力，泡沫尿明顯，久不消失，腎組織病理診斷為膜性腎病Ⅱ期。使用激素、環磷酰胺等治療1年余，未獲改善，24 h尿蛋白定量始終在3 g以上，遂來就診。診時癥見：顏面浮腫，雙下肢中度凹陷性浮腫，腰酸乏力，小便不利，泡沫多，納可，舌質淡，舌下脈絡Ⅰ度迂曲，苔薄白微膩，脈弦細。尿常規示蛋白(3+)，隱血(-)；24 h 尿蛋白定量為3.34 g；血漿白蛋白為32 g/L；腎功能正常。西醫診斷：慢性腎炎，膜性腎病Ⅱ期。中醫診斷：腎風，證屬脾腎氣虛，風濕擾腎。予補氣健脾，祛風除濕法。處方：黃芪30 g，山藥15 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，山茱萸10 g，青風藤30 g，徐長卿10 g，羌活10 g，威靈仙10 g，蛇舌草20 g，鳥不宿20 g，鬼箭羽20 g，燈盞花10 g，川芎10 g。14劑，水煎內服，日1劑。

2010 年3 月16 日二診：患者腰酸較前緩解，雙下肢水腫減輕，尿量增加，仍有泡沫，舌苔薄白，脈弦細。尿常規：蛋白(2+)，潛血(-)。繼續以上方去燈盞花、鳥不宿，加紅景天6 g、山茱萸10 g、熟地20 g，再進14劑。后繼續以上方加減治療3個月后，腰酸及雙下肢水腫明顯緩解，多次復查尿常規示蛋白(1+)，潛血(-)；24 h尿蛋白定量為0.92 g。

2010年6月26日復診：因天氣變化，不慎外感，出現發熱，咳嗽，痰白量少，咳痰不爽，咽癢，雙下肢水腫加重，舌質淡，舌下脈絡迂曲，苔薄白，脈浮。尿常規：蛋白(2+)，潛血(-)；24 h尿蛋白定量為1.85 g。此時辨證以外感風寒濕為急，予疏風解表除濕法治療。處方：荊芥10 g，防風10 g，羌活10 g，青風藤30 g，蟬蛻6 g，茯苓10 g，百部10 g，紫菀10 g，前胡10 g，桔梗10 g，甘草6 g。5劑，水煎內服，日1劑。

2010 年7 月2 日再次復診：發熱、咳嗽咳痰、咽癢已愈，仍腰酸乏力，雙下肢浮腫，舌質淡，舌下脈絡Ⅰ度迂曲，苔薄白膩，脈弦細。復查尿常規示蛋白(1+)，潛血(-)。按3 月16 日方加減治療約8 個月，尿常規、24 h 尿蛋白定量、肝腎功能多次復查均正常，隨訪2年未復發。

按本案患者存在泡沫尿、腰酸乏力，雙下肢凹陷性浮腫等風濕證候，乃太陰脾氣虛，運化失職，水濕內停，少陰腎不能及時排泄，導致水濕停聚。內濕與外風相合，風濕擾腎，使腎失封藏，精微泄漏，故見泡沫尿。常規辨證屬脾腎氣虛、水濕內停證，因此予黃芪、山藥、薏苡仁、山茱萸健脾益腎，匡扶臟腑正氣為先導；予茯苓、蛇舌草利水除濕，使邪為出路。在此基礎上聯合祛風除濕法，藥用青風藤、徐長卿、羌活、威靈仙、鳥不宿、鬼箭羽等；佐以川芎、燈盞花兼以治血。中途因天氣變化不慎外感，以外感風寒濕證候為主要表現，因此臨時予荊防敗毒散加減治療，待外感風寒濕證候緩解后，繼續轉以原法治療。該病例應用激素、免疫抑制劑治療一年效果不佳，屬難治性病例，雖復雜棘手，但筆者始終以從風濕論治思路為主線，終至臨床治愈。