手法在肩周炎治療中的應用進展※

●王彥金 寇龍威

肩周炎（periarthritis of shoulder）是發生于肩關節周圍軟組織的一種無菌性炎癥[1]，發病后早期以疼痛為臨床特征，發展至后期可出現肩關節功能障礙，嚴重者發生肌肉萎縮，嚴重影響患者生活質量。本病當歸屬于中醫學“痹證”范疇，人至中年，肝腎日漸虧虛，氣血不足，無以濡養筋骨，若外感風寒濕邪，或勞逸失當，導致氣血凝滯于肩部而疼痛，寒濕之邪浸淫筋肉則肩關節屈伸受限，日久出現筋萎，發為本病[2]。

手法作為祖國醫學的重要組成部分，傳承至今，仍被視為臨床上治療肩周炎的基本方法之一。祖國醫學認為，手法作用于體表，刺激相關穴位，引起局部經絡反應，進而通過經絡系統影響其所屬臟腑、組織的功能活動，使百脈疏通、五臟安和、四肢百骸得養而健。大量臨床研究[3]證實，手法治療肩周炎可在一定程度上緩解疼痛、改善關節功能，具有較好的臨床療效。

1 手法治療肩周炎的作用機理

疼痛和功能障礙是肩周炎的典型表現，多由無菌性炎癥以及軟組織粘連引起。手法作用于肩周炎患者，一方面可從力學層面解除肌肉、韌帶和關節囊等軟組織粘連，進而使關節活動范圍增大，恢復關節功能[4-5]；另一方面可改善關節周圍微循環，促使關節液的分泌及流動，加速炎性物質的吸收，最終使腫脹和積液得以消除[6-7]；同時，手法作用于肩關節可有效刺激病變部位的力學感受器，提高本體反饋，抑制疼痛感受器，降低致痛物質的釋放，提高痛閾，進而發揮一定的鎮痛作用[8]。

2 傳統推拿手法

傳統推拿手法以理筋為主，注重筋骨并重，其作用于肩部，可暢達患肩氣血，和合陰陽，達鎮痛、活關節之目的。暢氣通絡推拿療法乃峨眉派功法，手法輕而不浮、重而不痛，以暢氣為本，通絡為要。吳樹旭等[9]采用暢氣通絡推拿療法治療肩周炎，可有效緩解患者疼痛，改善肩關節功能分級。陳明楊[10]在臨床中采用經穴疏導配合痛點揉撥手法治療肩周炎，通過疏經通絡，活血行氣，松筋利關節，促使患肩康復，治療總有效率高達90%。吳振坤等[11]在臨床中應用兩步（先采用止痛手法點按相應穴位，然后調整肩關節功能）四位（治療時患者采取四種不同體位）推拿療法治療肩周炎患者，治療后采用美國肩肘外科協會(ASES)評分系統進行療效評定。研究結果顯示，30例患者共治愈18例，有效9例，無效3例。同時，該研究指出，兩步四位推拿療法通過促使患肩恢復平衡，可緩解肩周炎患者癥狀，改善肩關節功能。

3 現代醫學指導下的手法治療

隨著醫學技術的進步，以及中西醫結合思想的興起，傳統手法逐步與現代醫學相結合，出現一些新型手法，其治療肩周炎同樣具有顯著療效，可緩解患者疼痛，改善肩關節功能。國際助殘組織(International Handicap)針對肩周炎病理、解剖特點，創立了IH手法(International Handicap Manipulation)進行分類治療，通過神經生理學效應和力學效應，以緩解疼痛，促進關節液流動，增強關節穩定性，松解肩部組織粘連，達到促進肩周炎康復的目的。凌波等[12]指出，IH手法可明顯降低肩周炎患者疼痛評分，改善肩關節功能，達到患者康復的目的。另有研究[13]顯示，與傳統手法相比，采用脊柱微調手法治療肩周炎總有效率更高，可達95.83%，能夠有效緩解患者臨床疼痛癥狀，且患者接受度更高。北京按摩醫院所創的按動療法是基于中醫學理論，結合現代醫學形成的特色療法。吳劍聰等[14]采用按動療法治療肩周炎，研究結果顯示，該手法可明顯降低患者現時疼痛強度(present pain pntensity，PPI)和視覺模擬評分(visual analog score，VAS)，并可提高肩關節Con?stant功能評分，同時可舒解患者情緒，并且在安全性和患者依從性等方面更具優勢。

4 綜合手法

在傳統推拿手法基礎上結合其它手法治療肩周炎可產生協同效應，效果優于單純傳統推拿手法，具有一定臨床應用價值。肩關節杠桿扳法是在傳統推拿手法基礎上結合解剖學、生理病理學等現代醫學形成的現代手法，其巧妙應用杠桿原理，作用于肩關節，可松解局部粘連，改善微循環，針對粘連期肩周炎療效更優。楊文廣等[15]在臨床中采用傳統推拿手法結合肩關節杠桿扳法治療肩周炎，診療前后利用《肩關節疾患治療成績判定標準》(Assessment Criteria for Shoulder Pain of Japa?nese Orthopedic Association，JOA)量表進行評定，對比診療前后患者在疼痛、功能、活動度、X線評價和關節穩定性方面的差異。研究結果顯示，傳統推拿手法結合肩關節杠桿扳法能更有效地緩解患肩疼痛癥狀，增加關節活動度以及改善肩關節功能，總有效率高于單純傳統推拿手法。三維動態牽伸回旋手法是在名老中醫葉希賢所創活血舒筋手法的基礎上演化而來，治療風寒濕痹肩周炎有效率高達97.5%，顯著高于單純傳統推拿手法組[16]。

5 手法結合其它療法

手法治療肩周炎因療法單一，往往治療周期較長，臨床中多采用以手法為基礎的綜合療法，或配合藥物內服、外用，或配合針灸，或配合運動療法，不同綜合療法均可取得滿意臨床療效。

5.1 手法結合藥物治療氣血不足、寒凝經脈、筋脈失養是肩周炎血虛寒凝證的主要病機，治療宜溫經通絡、散寒止痛、養血通脈。麻桂溫經湯加味具有溫經散寒、養血通絡功效，賀延雷等[17]指出，采用關節松動術聯合麻桂溫經湯加味口服治療血虛寒凝證肩周炎患者，可顯著緩解患者疼痛癥狀，提高肩關節活動度，同時可改善患者的血流動力學相關指標以及下調疼痛介質PGE2、SP、5-HT 水平。中醫定向透藥療法是傳統中醫藥和現代醫用物理學的有機結合形成的新型療法，其融合了中頻脈沖電、溫熱療法和仿生按摩技術[18]，在臨床中應用廣泛。余幫蟬等[19]指出，在傳統推拿手法基礎上配合中藥藥透治療肩周炎，既可發揮手法舒筋活絡作用，又可發揮藥物疏散風寒、溫經通絡、滑利關節之效，二者協同增效，總有效率高達96%，優于單純傳統推拿手法的84%。

5.2 手法結合針灸治療針灸療法是針法和灸法的統稱，作為我國傳統醫學的重要組成部分，其治療肩周炎療效確切，具有操作簡便、創傷較小等優點。針對粘連期肩周炎，豐梁等[20]在臨床中采用關節松動術聯合針刺治療，并于治療前后應用肌骨超聲檢測患肩周圍軟組織粘連厚度，研究結果發現，患者肩周圍軟組織粘連厚度降低，肩關節功能（從疼痛評分、關節活動度評分、肌力評分、日常生活活動能力評分四個方面評價）得以改善。火針是傳統針灸療法之一，其利用火的溫熱效應，激發穴位經絡功能，從而發揮溫經散寒、疏經通絡功效。毫火針是由火針改良而成，周光進等[21]采用推拿手法聯合毫火針治療肩周炎，結果顯示，二者聯合干預肩周炎患者可提高臨床療效，改善肩關節功能，優化患者情緒并提高患者生活質量，且有效降低患者疼痛程度。關節動伸法具有滑利關節、理筋活血之效，臨床中聯合小針刀療法治療肩周炎，可使肩周炎患者肩周粘連軟組織得以充分松解，進而增加局部血供及營養，促使病變組織恢復。黃達等[22]指出，二者聯合治療肩周炎，患者Constant-Murley 肩關節功能評分明顯改善，VAS評分降低，總有效率可達93.33%。

5.3 手法結合運動療法治療神經肌肉關節促進法作為一種現代康復技術，以運動學為基礎，通過先被動后主動以及抗阻運動等一系列運動療法，促進神經肌肉功能，提高關節活動性[23]。黃光田[24]研究結果顯示，傳統推拿手法聯合神經肌肉關節促進法治療凍結期肩周炎，可促使肩周炎患者疼痛緩解，關節功能恢復，總有效率為89.1%，治愈率為21.75%。張帆等[25]采用手法干預肩周炎，可提高患者痛閾，降低患者VAS評分，改善Constant-Murley肩關節評分，并提高下一步康復鍛煉的耐受性。王宇笛等[26]指出，肩周炎患者進行肩關節搖法結合傳統體育功法太極拳“云手”練習，可有效提高患肩外展、后伸的關節活動范圍，降低VAS疼痛評分，進而達到治療目的。

5.4 手法結合易罐療法治療Maitland 手法是一種關節松動術，可促進關節液的流動，增加關節軟骨和纖維軟骨無血管區的營養，并可預防關節因腫脹或疼痛不能進行全范圍的活動，是治療骨關節病的有效方法。易罐療法是一種松解肌筋膜的新型方法，通過松解肌筋膜鏈達到治療疾病的目的[27]。針對粘連性肩周炎患者，吳日科等[28]采用Maitland手法結合易罐療法治療，并于干預1周后采用Constant-Murley肩關節評分系統進行評分。結果顯示，Maitland手法結合易罐療法干預后可有效降低粘連性肩周炎患者的肩關節疼痛感，提高肩關節活動度，并可改善患者生活能力和肌力，表明二者聯合能夠增強療效，縮短病程，增加患者日常生活能力，提高生活質量。

6 小結與展望

隨著融合解剖學、生物力學等理論新型手法的出現，以及現代康復技術的進步，手法在肩周炎臨床治療中的應用也得以極大發展。大量臨床研究證實，無論哪種手法形式，在緩解疼痛、改善肩關節功能等方面均取得較為滿意的臨床療效。但是，筆者在查閱相關文獻時發現，手法治療肩周炎的臨床研究雖然豐富多樣，仍存在一些不足：①證據等級相對較低，缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗；②試驗異質性高，治療方案缺乏統一標準；③手法刺激多以術者經驗為主，缺乏客觀量化方案；④研究持續時間較短，缺乏長期療效的臨床觀察。總之，手法作為治療肩周炎的有效方法，值得進一步深入探討和研究，以便尋求更優的治療方案以指導臨床工作。