IVF術后雙胎妊娠不同分娩方式的妊娠結局

陳瓊，鄭劍蘭

（廈門大學附屬成功醫院產科，福建 廈門 361003）

由于輔助生殖技術的迅速發展，IVF術后雙胎妊娠發生率逐年升高。根據美國疾病控制及預防中心提供的數據[1]，輔助生殖技術導致多胎妊娠的發生率＞30%，而其中22%由IVF-ET引起。如何正確選擇分娩方式是目前亟待解決的難題。本研究對302例IVF術后雙胎妊娠不同分娩方式的妊娠結局進行回顧性分析，旨在為臨床處置提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析廈門大學附屬成功醫院產科2015年1月至2020年1月IVF術后雙胎妊娠孕產婦302例的臨床資料，根據分娩方式的不同分為陰道分娩組（n=91）和剖宮產組（n=211）。納入標準：IVF-ET術后；雙羊膜囊雙胎；第1胎兒頭先露者。排除標準：資料不完整者；減胎術后雙胎；第2 胎兒中轉剖宮產者；生殖系統畸形、合并嚴重內外科疾病者。

1.2 方法 回顧性分析兩組病歷資料，比較兩組臨床資料、妊娠期并發癥及母嬰結局。新生兒窒息標準：1 min Apgar評分≤7分。妊娠期并發癥及產后出血的診斷標準參照第九版《婦產科學》。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡孕周比較差異無統計學意義，剖宮產組住院時間和初產婦比例均高于陰道分娩組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組妊娠期并發癥發生率比較 IVF術后雙胎妊娠最常見并發癥是妊娠期糖尿?。?2.8%），其次是早產（29.1%）、妊娠期高血壓疾?。?5.2%）、胎膜早破（13.6%）、妊娠期肝內膽汁淤積癥（7.6%）。剖宮產組妊娠期高血壓疾病的發生率高于陰道分娩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠期并發癥發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of pregnancy complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組母嬰結局比較 兩組產后出血率、新生兒出生體質量、轉NICU比例比較差異無統計學意義；剖宮產組產后出血量多于陰道分娩組，低體質量兒比例高于陰道分娩組，新生兒窒息率低于陰道分娩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結局比較Table 3 Comparison of maternal and neonatal outcomes between the two groups

3 討論

3.1 分娩方式 本研究中，IVF 術后雙胎妊娠的剖宮產率為69.9%，其中無指征剖宮產者占81.52%。由于雙胎妊娠屬于高危妊娠，IVF 術后多為珍貴兒，大多數初產婦認為陰道分娩風險高、痛苦大，剖宮產相對安全，即使陰道分娩的成功率很高也傾向于選擇剖宮產。但目前暫無充足證據證明剖宮產優于陰道分娩[2-3]。

3.2 胎方位 目前統一認為雙胎妊娠頭先露者可建議陰道試產。當雙胎的先露是臀位時，一般不建議陰道分娩，原因包括：①相對胎頭臀部較軟，在第一產程宮頸未充分擴張，或由于胎頭過大導致后出頭困難；②臀部軟而不規則，不能很好貼合產道，在破膜后或分娩過程中存在臍帶脫垂風險；③若第1個胎兒為臀位、第2個胎兒為頭位，在分娩過程中，第一個胎兒頭部尚未娩出，而第2 個胎兒頭已入盆，易形成兩個胎頭頸部交鎖，導致嚴重后果。鑒于上述并發癥的嚴重性，大多數產科醫生會建議先露胎兒非頭位的雙胎孕婦選擇剖宮產分娩。

3.3 妊娠期并發癥 本研究中，IVF 術后雙胎妊娠最常見的并發癥為妊娠期糖尿?。?2.8%）。分析有以下幾點原因：①多囊卵巢綜合癥（PCOS）：由于現代生活條件的改善，PCOS的發生率也在逐年上升，目前已有文獻[4]證實多囊卵巢綜合征與妊娠期糖尿病的發生密切相關；②IVF術后使用的保胎藥物也有一定相關性，研究表明，孕激素通過影響基質金屬蛋白酶10 的表達使可溶性瘦素受體分泌量減少,瘦素生物學功能降低,糖脂代謝異常,參與GDM發生的病理過程[5]；③甲狀腺功能減退癥是妊娠期糖尿病的危險因素，會影響孕中期糖代謝指標，甲減可能導致胰島素抵抗程度升高、胰島素敏感性降低，從而增加GDM的發病率[6]。

本研究中，手術指征為子癇前期者占所有剖宮產者15.17%，防治妊娠期高血壓疾病可在一定程度上降低剖宮產率。已有研究[7]表明，IVF技術、雙胎妊娠為妊娠期高血壓疾病的高危因素。Opdahl S 等[8]的研究結果中，ART 雙胎妊娠婦女妊娠期高血壓疾病的發生率為12.6%（自然妊娠組為10.4%），其中凍融胚胎移植者風險最高。

3.4 母嬰結局 本研究中，兩組產后出血發生率比較差異無統計學意義，表明陰道分娩并不會增加產后出血的發生率，而剖宮產可能會增加產后出血量。于津等[9]研究表明，助孕組雙胎妊娠產后出血風險是自然受孕組的1.57倍。由于雙胎妊娠子宮體積增大明顯，胎兒娩出后多因宮縮乏力導致產后大量出血，而加強宮縮是最迅速、有效的止血方法。另有研究[10]表明氨甲環酸可預防和治療產后出血，可降低產婦病死率，同時，不增加患者靜脈血栓的發生率。

本研究結果顯示，陰道分娩組新生兒窒息的發生率顯著高于剖宮產組（P＜0.05），窒息主要發生在第2胎兒，表明陰道分娩可能會增加新生兒窒息的風險。有學者認為分娩方式不會影響新生兒窒息的發生率[11]，而國內學者陳自勵研究[12]表明，剖宮產（硬膜外麻）是新生兒窒息的危險因素。雙胎妊娠陰道分娩后第2胎兒發生新生兒窒息率高于第1胎兒，因此，在第1胎兒娩出后，要嚴密監測第2胎兒的宮內情況，若有明顯胎兒窘迫征象，立即陰道助產或中轉剖宮產終止妊娠。

綜上所述，產科醫師應結合本科室醫療條件、人員技術水平、孕婦及胎兒情況等，判斷孕婦是否具有陰道分娩的條件，充分與患者及家屬溝通，使其了解陰道分娩以及剖宮產的近遠期并發癥，根據實際情況選擇分娩方式；同時，對陰道分娩過程中可能出現的危險情況作出假設并提出相應的科學處理預案，嚴格把握剖宮產指征，盡量避免無指征剖宮產，以提高分娩安全和質量。