腔鏡下右半結腸根治術側方入路對開放性右半結腸根治術患者術后恢復及預后的影響

梁玉東

（遼寧省大石橋市中心醫院消化中心三病區，遼寧 大石橋 115100）

結腸癌是臨床發病率較高的消化道腫瘤之一，發病群體多為老年患者。該病的發病因素與飲食習慣關系密切，多數患者因長期攝入脂肪量高的食物或飲食中長期缺乏纖維素而致[1-2]。結腸癌的初期表現為程度不一的腹瀉、腹痛、腹脹、便秘等，伴隨病情發展，可導致腹腔積液形成，嚴重者可能導致癌細胞轉移，嚴重威脅患者的生命安全[3]。手術為該疾病的主要治療手段，以往在右半結腸根治術中，常通過傳統開腹手術進行，但因手術需將血管近端高位結扎，增加了處理腸系膜動脈淋巴的困難，易引發諸多并發癥，不利于預后[4]。隨腹腔鏡技術發展，已廣泛用于右半結腸根治術中，手術創傷小、出血小，可有效改善預后。本研究將以傳統開腹手術作為對照，針對38例患者實施腹腔鏡，旨在分析側方入路對患者術后恢復及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2017年1月本院收治的右半結腸癌患者75 例，按隨機數表方法分為對照組（n=37）與觀察組（n=38）。對照組男21例，女16例；年齡38～71歲，平均（51.34±6.22）歲；病程4～20個月，平均病程（12.21±1.92）個月；術前 Duke 分期：A 期 6 例，B 期 15 例，C 期 16 例。觀察組男 24 例，女 14 例；年齡 35～68 歲，平均（51.67±6.06）歲；病程4～23個月，平均病程（12.63±2.17）個月；術前 Duke 分期：A 期 7 例，B 期 14 例，C 期 17 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已獲院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①與WHO 結腸癌診斷標準一致者；②經病理活檢確診為惡性腫瘤者；③知曉本研究并同意參與者。排除標準：①存在手術禁忌證者；②既往接受過結直腸手術者；③存在嚴重器官功能疾病者。

1.3 方法 觀察組接受腹腔鏡側方入路式手術，取患者頭低腳高位，氣管插管麻醉后，先于臍下做1 cm左右切口，Trocar插入后常規置氣腹，置入腹腔鏡并于左側臍水平腹直肌外緣處做1個主操作孔，于左右麥氏點和臍水平右側腹直肌外緣處做3 個輔助操作孔。通過探查對腫瘤的基本情況進行確認，以明確病變具體位置及需切除的范圍。網膜、橫結腸、小腸移至左上部，由回盲部開始分離，右側腹膜切開，順Toldt間隙有利回盲部、升結腸及末端回腸。而后取患者頭高腳低位，向盆腔左下方推移小腸，游離肝結腸與胃結腸，將右半結腸徹底切斷有利后結扎結腸中血管、右血管及回結腸血管，并清掃淋巴結。最后取患者仰臥位，作正中繞臍切口5 cm 左右，并使用無菌塑料套保護切口，游離的結腸管拉出體外后，切除近端到末端回腸的15 cm處，切遠端至橫結腸右側半，切除右伴結腸。借助吻合器處理橫結腸、回腸與腸端側，沖洗腹腔，切口縫合并留置引流管。對照組接受傳統開腹手術，采取中線入路法，自上而下處理腸系膜血供靜脈，切除原則與觀察組相同，借助超聲刀輔助，吻合操作同觀察組。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組術中、術后相關指標；②記錄兩組并發癥發生情況，如腸梗阻、吻合口漏、出血等；③隨訪3年并記錄兩組中位生存期及3年存活率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件進行數據處理，計量資料以“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組淋巴結清掃數目、鎮痛時間及住院時間比較差異無統計學意義；與對照組比較，觀察組手術時間、排氣時間較短，術中出血量較少（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥比較 觀察組并發癥發生率（2.63%）低于對照組（21.62%），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術中、術后相關指標比較（）

表1 兩組患者術中、術后相關指標比較（）

組別對照組（n=37）觀察組（n=38）t值P值術中術后手術時間（min）139.47±16.52 121.71±10.78 5.528 0.000出血量（mL）55.47±8.51 42.37±6.98 7.298 0.000住院時間（d）9.85±0.87 9.79±0.92 0.290 0.773淋巴結清掃數目（枚）18.41±3.22 19.14±3.47 0.944 0.348鎮痛時間（d）7.09±1.52 6.84±1.49 0.719 0.474排氣時間（d）4.11±1.02 2.88±0.80 5.820 0.000

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組預后比較 觀察組中位生存期與3年存活率分別為（41.95±6.38）個月、60.52%（23/38），與對照組（39.68±6.11）個月、54.05%（20/37）比較差異無統計學意義（t=1.574，P=0.512；χ2=0.120，P=0.571）。

3 討論

結腸癌具有較高的病死率，手術是改善患者預后、延長生存期的主要手段。但手術治療難點在于如何將系膜完全切除、結扎血管根部及淋巴結有效清除，以保證降低術后復發率，改善預后[5]。腹腔鏡側方入路小切口直視中，與傳統右半結腸根治術，更利于系膜血管根部處理、淋巴結清掃，手術難度相對較低，以提高手術的安全性與成功率[6]。同時，腹腔鏡側方入路式手術在腹腔鏡輔助下，手術視野清晰，先游離系膜，由外向內鈍性分離側腹膜，血管根部結扎后，切除系膜與腸管，可避免對腹腔內環境造成較大破壞，且淋巴結清掃的范圍與界限更清晰。

腹腔鏡右半結腸癌根治術側方入路的關鍵在于游離與小切口手術，在探查癌變大小、位置及其與周圍組織器官的關系后，依據需要切除腸管或網膜，通過對結腸側腹膜、系膜及網膜的游離確認游離范圍。依據術中損傷、手術難度與進度選擇是否需要轉開腹手術。本研究中觀察組無轉開腹手術者，游離各組織后，在腹腔鏡輔助下完成清掃淋巴結并結扎血管，以提升癌變腸管切除與吻合術的手術安全性[7-8]。本研究結果顯示，兩組手術時間、淋巴結清掃數目及鎮痛時間比較差異無統計學意義，與對照組比較，觀察組術中出血量較少，排氣及住院時間較短（P＜0.05），可見腹腔鏡側方入路手術與傳統手術相比，對患者造成的創傷較輕，出血量少，且可促進術后排氣，加快患者術后恢復。同時，本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），可見腹腔鏡側方入路式手術具有降低術后并發癥的優勢。病灶組織的位置、大小、生物學特征和浸潤分化程度均與患者的預后關系密切，傳統手術使用超聲刀系統，手術期間對小血管止血效果理想，降低手術對周圍組織的損傷程度。而腹腔鏡側方入路式手術可將術野放大10 倍，術中有效清除周圍淋巴組織，與腫瘤根治原則相符。研究結果顯示，兩組中位生存期及3年存活率比較差異無統計學意義，可見兩組手術在患者的預后方面無明顯差異，但腹腔鏡側方入路式手術優勢更大。但本研究的樣本量較少，無法拉開太大差距，故日后需增加樣本量，進一步做大樣本、前瞻性、多中心的研究。

綜上所述，側方入路式進行右半結腸癌腹腔鏡根治術，手術創傷較小，可促進患者術后康復，且并發癥發生率低，符合腫瘤根治原則，值得臨床推廣。