GLP-1R rs6923761基因多態性和不同劑量利拉魯肽對2型糖尿病伴肥胖/超重患者治療效果和減重的影響

盧姍，李立，張朝云，石蕊，王微，趙可新*（.河北中石油中心醫院藥學部，河北 廊坊 065000；.河北中石油中心醫院內分泌科，河北 廊坊 065000）

利拉魯肽為近年來上市的新型2 型糖尿?。═2DM）治療藥物，主要用于成人T2DM 伴肥胖患者控制血糖。它是人胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物，能夠激動GLP-1 受體，刺激胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌，明顯改善胰島B 細胞功能[1]，從而達到降血糖的目的。它還可以延緩胃排空，抑制饑餓感，產生飽腹感，而達到減重的作用[2]。臨床研究發現，不同劑量利拉魯肽對肥胖型T2DM 患者的臨床療效和體質量控制是有差異的[3]，除此之外，GLP-1R rs6923761基因多態性與利拉魯肽減重作用的個體差異也有關[4]。因此，本研究選取rs6923761位點探討其基因多態性和應用不同劑量利拉魯肽時，對T2DM 伴肥胖/超重患者的療效和減重的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2019年12月河北中石油中心醫院收治的T2DM 伴肥胖/超重患者189 例為研究對象，所有入組患者均符合2017年《中國2 型糖尿病防治指南》中T2DM 診斷標準，且體質指數（BMI）≥24 kg·m－2，年齡＞18 歲。排除嚴重心、肝、腎功能不全者，惡性腫瘤者，有反復胰腺炎發作病史者，近期服用減肥藥者，妊娠、哺乳、有妊娠計劃的婦女等。本研究經河北中石油中心醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：KYLL-2017-16），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者在維持原有藥物治療基礎上，加用利拉魯肽（丹麥諾和諾德公司，規格：3 mL/18 mg，批號：GP52411-1），起始劑量0.6 mg·d－1，1 周后根據血糖水平及患者耐受程度調節用量至1.2 mg·d－1，最大劑量1.8 mg·d－1，每日皮下注射藥物，連續治療24 周。治療過程中患者的飲食習慣和運動量保持不變。

1.3 觀察指標

于用藥前和用藥第24 周末，分別檢測患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），測量身高、體質量及血壓，并計算BMI。同時測定所有患者GLP-1R rs6923761基因型。

GLP-1R rs6923761基因型檢測方法：抽取患者靜脈血2 mL，置于EDTA 抗凝管中，用前充分混勻。取1 mL NH4Cl 工作液和200 μL 臨床全血置于2 mL 離心管中，混勻后靜置5 min，待澄清透明后以3200 r·min－1離心5 min，棄上清液，可見沉淀在管底的白細胞，再加入1 mL NH4Cl工作液重懸白細胞，3200 r·min－1離心5 min，棄上清液。在附著沉淀的離心管中加入30 μL 的核酸純化試劑，渦旋后靜置30 min，取1.5 μL 加入相應位點的地高辛染色液（北京華夏時代基因科技發展有限公司），混勻后置于Fluotec48E 微量熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司）中，采用數字熒光分子雜交的方法對其進行基因分型。該方法使用熒光標記探針，對待測樣本DNA 進行原位雜交，收集重復50 次雜交信號的數值，實現SNP 分型和小片段測序。

1.4 統計學處理

用SPSS 16.0 軟件進行統計分析。計量資料用±s表示，用藥前后的參數比較用配對樣本t檢驗，符合正態分布的定量資料兩組間比較用獨立樣本t檢驗，多組間比較用單因素方差分析；計數資料用率表示，比較用χ2檢驗。GLP-1R rs6923761基因型頻率分布是否符合Hardy-Weinberg 平衡采用χ2檢驗分析。

2 結果

2.1 治療前基線情況比較

4 組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 4 組患者的一般資料比較Tab 1 General information in 4 groups

2.2 GLP-1R rs6923761 基因頻率及各劑量分組情況

在189 例患者中，0.6 mg·d－1劑量組104例，1.2 mg·d－1劑量組75 例，1.8 mg·d－1劑量組10 例。GG、GA 基因型頻率分別是96.30%（182 例/189 例）和3.70%（7 例/189 例），AA 基因型為0 例。GLP-1R rs6923761基因型分布符合Hardy-Weinberg 平衡定律（P＞0.05），表明本研究人群GLP-1R rs6923761基因型分布達到遺傳平衡，有較好的群體代表性。其中7 例GA 基因型應用利拉魯肽的劑量均為1.2 mg·d－1。因此在比較結果時，將1.2 mg·d－1劑量組按基因型分為GG 組和GA 組，分別為68 例和7 例。

2.3 利拉魯肽相同基因型不同劑量組治療前后及組間臨床指標比較

182 名相同基因型T2DM 伴肥胖/超重患者應用利拉魯肽連續治療24 周后，FPG、2 h PG、HbA1c、體質量、BMI 和血壓水平均較治療前下降（P＜0.05），且比較3 個劑量組之間體質量和BMI，差異均有統計學意義（P＜0.05），而FPG、2 h PG、HbA1c 和收縮壓（SBP）等指標在0.6 mg 組與1.2 mg 組之間差異無統計學意義（P＞0.05），但1.8 mg 組與其他兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。對于舒張壓（DBP），3 個劑量組之間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），結果見表2。

2.4 GLP-1R rs6923761 基因多態性對利拉魯肽治療T2DM 伴肥胖/超重患者療效的影響

1.2 mg·d－1劑量組入組人群75 例，其中GG基因型組患者為68 例，GA 基因型組患者為7 例，未檢測出AA 基因型患者。經利拉魯肽治療后，兩組患者各項指標均較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），且比較兩組治療后的體質量和BMI，差異均有統計學意義（P＜0.05），而FPG、2 h PG、HbA1c、SBP 和DBP等指標在GG 基因型組與GA 基因型組之間差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表2。

表2 利拉魯肽不同劑量組和不同基因型治療前后臨床指標比較(±s)Tab 2 Clinical characteristics with different doses and genotypes of GLP-1R rs6923761 before and after the liraglutide treatment (±s)

表2 利拉魯肽不同劑量組和不同基因型治療前后臨床指標比較(±s)Tab 2 Clinical characteristics with different doses and genotypes of GLP-1R rs6923761 before and after the liraglutide treatment (±s)

注：同一組內治療前后比較，#P ＜0.05；與0.6 mg（GG）組間比較，*P ＜0.05；與1.2 mg（GG）組間比較，△P ＜0.05。Note：Compared with before the treatment in the same group，#P ＜0.05；compared with the 0.6 mg（GG）group，*P ＜0.05；compared with the 1.2 mg（GG）group，△P ＜0.05.

項目 0.6 mg（GG）（n ＝104） 1.2 mg（GG）（n ＝68） 1.8 mg（GG）（n ＝10） 1.2 mg（GA）（n ＝7）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后體質量/kg 85.76±12.95 82.81±12.39# 88.98±15.68 85.47±15.38#* 91.80±10.27 85.10±8.80#*△ 88.00±9.95 82.64±9.96#△BMI/（kg·m－2） 29.85±3.26 28.83±3.14# 30.22±3.78 29.02±3.73#* 30.22±3.30 28.06±3.29#*△ 31.00±4.50 29.12±4.41#△FPG/（mmol·L－1） 8.74±1.84 6.93±1.13# 8.96±2.35 7.20±1.30# 8.71±1.22 5.81±0.75#*△ 8.91±1.97 6.30±1.12#2 h PG/（mmol·L－1） 12.46±3.60 9.17±1.92# 12.55±3.76 9.26±1.93# 12.91±4.43 7.28±1.24#*△ 12.93±2.67 7.87±1.62#HbA1c/% 9.01±1.57 7.41±1.22# 8.96±1.55 7.15±1.11# 9.52±2.29 6.05±0.82#*△ 8.79±1.81 6.64±0.73#收縮壓/mmHg 133.66±15.74 127.06±12.22# 134.99±13.92 128.15±10.97# 135.90±13.10 123.30±8.64#*△ 136.86±8.93 130.14±7.67#舒張壓/mmHg 80.31±9.41 72.70±4.72# 80.84±6.92 73.24±4.07# 81.50±5.89 73.90±4.72# 81.14±6.09 73.29±5.47#

2.5 安全性評價

治療期間，藥物不良反應主要有惡心、嘔吐、腹瀉和腹脹，0.6 mg（GG）組、1.2 mg（GG）組、1.8 mg（GG）組和1.2 mg（GA）組不良反應發生例數分別為17 例、7 例、2 例和1 例，發生率分別為16.35%、10.29%、20.00%和14.29%，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

利拉魯肽通過與GLP-1R相結合，從而發揮相應的作用。人類GLP-1R基因由13 個外顯子和12 個內含子組成，目前發現與GLP-1R功能改變有關的SNPs 主要有8 個，而研究主要集中在rs6923761、rs3765467和rs10305420上，其中對GLP-1R rs6923761研究最為常見，其A 等位基因突變為168 位的甘氨酸被絲氨酸取代。在非肥胖的健康人群中，rs6923761突變可降低GLP-1R的親和力和影響胰島素的分泌，而對于初診T2DM患者，其空腹血清GLP-1水平與rs6923761多態性之間存在相關性[5-7]。另有文獻報道[8]，在肥胖人群中，GLP-1R rs6923761A 等位基因攜帶者與非攜帶者相比，其BMI、脂肪量、腰圍、三酰甘油（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）水平更優，而且A 等位基因攜帶者的胰島素水平和胰島素抵抗指標也好于非攜帶者。

de Luis 等[4]研究顯示，GLP-1R rs6923761基因多態性與利拉魯肽減重作用的個體差異有關，GG 基因型體質量下降（3.1±3.1）%，GA ＋AA基因型體質量下降（5.0±6.1）%。本研究與文獻報道一致，結果顯示GG 基因型（1.2 mg）體質量下降（3.99±1.64）%，GA 基因型（1.2 mg）體質量下降（6.14±1.78）%。以上研究可以看出與GG基因型人群相比，GA/AA 基因型的人群，其體質量下降的更多。同時本研究結果也顯示對于除體質量外的FPG、2 h PG、HbA1c 和血壓等指標，基因多態性對其并無影響。

另有文獻報道利拉魯肽的減重效果隨著劑量的增加而增加[9]。本研究與文獻報道一致，結果表明相同基因型的患者在使用利拉魯肽治療時，隨著劑量的增加，體質量和BMI 下降的值增加，0.6 mg（GG）組、1.2 mg（GG）組和1.8 mg（GG）組體質量分別下降了（3.41±1.30）%、（3.99±1.64）%和（7.19±3.00）%，尤其是1.8 mg 劑量組較其他兩組下降的更多。同時對于FPG、2 h PG、HbA1c 和SBP 等 指 標，1.8 mg 劑量組相對于其他劑量組差異有統計學意義，這與文獻報道相一致[10-12]。由此可見，當使用1.8 mg利拉魯肽治療時患者獲益更大。且利拉魯肽藥品說明書中也指出“預計一些患者在將劑量從1.2 mg 增加至1.8 mg 時可以獲益”。

通過本研究可以看出，應用高劑量組的利拉魯肽減重、降糖和降低收縮壓的效果更好；GLP-1R rs6923761A 等位基因攜帶者的減重作用較非攜帶者更強，但是對血糖和血壓的影響并沒有顯著差異。因此，可以根據基因型和劑量的調整來滿足具有不同訴求的T2DM 患者，例如患者肥胖，但是血糖控制得很好，只是單純想減重，可以通過測定其基因型作為是否應用利拉魯肽的參考；如果患者需要兼顧減重與降糖，那么在能耐受的情況下盡量選用1.8 mg 的利拉魯肽治療，可能會達到比較好的效果。但是同時也要考慮不良反應的發生情況，雖然本研究顯示4 組患者不良反應發生率差異無統計學意義，但可以看出1.8 mg 組發生的比例較高，且在劑量調整的過程中，有使用1.8 mg 劑量的患者出現了嚴重的心悸和不能耐受的腹瀉，降低至1.2 mg 后不良反應癥狀逐漸消失，因此單純為了減重而使用高劑量組的利拉魯肽還需權衡利弊。另外，對于血糖和血壓的改善而言，0.6 mg 組與1.2 mg 組并無差異，建議可以根據不良反應發生情況和經濟學等方面綜合考慮選擇合適的劑量。

本研究在收集病例過程中，能夠耐受1.8 mg劑量的患者較少，A 等位基因攜帶者的比例也較少，因此對于GLP-1R基因多態性和不同劑量利拉魯肽與臨床療效的相關性，還需在更多的患者中研究并確證。