動脈優(yōu)先入路在開腹及微創(chuàng)胰十二指腸切除術運用的研究進展

董 燁 張昕寧 周 毅 張紫昭 黃 浩 魏志剛

1.山西醫(yī)科大學研究生院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院肝膽外科，山西太原 030001

胰腺癌發(fā)病、死亡率在國內(nèi)外逐年升高。美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，2020 年美國預計有57 600 人患有胰腺癌（2019 年為56 770 人）且病死率居惡性腫瘤第4 位[1]。中國癌癥中心統(tǒng)計，2015 年胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別居惡性腫瘤第10 位和第6 位[2]。盡管目前胰腺癌治療理念已由過往“外科優(yōu)先”轉變?yōu)椤岸鄬W科綜合診治”，但胰腺癌5 年生存率仍不足9%且數(shù)十年無明顯改善[3]。在如今胰腺癌治療戰(zhàn)略層面難突破的情況下，不妨考慮進一步優(yōu)化戰(zhàn)術[4]。即對手術切除效果精益求精，以提高R0 切除率。為此國內(nèi)外專家在手術入路方面做了眾多改良，其中以動脈優(yōu)先入路為主。

1 動脈優(yōu)先入路概述

1.1 產(chǎn)生原因

動脈優(yōu)先入路旨在手術早期游離胰周動脈，以判斷腫瘤侵犯情況和可切除性。不同于標準入路從建立Kocher 切口始到處理腸系膜上動脈（SMA）和鉤突周圍組織為終的順序。動脈入路的誕生源于3 個因素：①不可切除定義改變。既往觀念認為，癌癥一旦侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈（PV/SMV）就列為手術禁忌證。后隨手術技術提高及對胰腺癌生物學特性的了解，聯(lián)合靜脈切除的患者與無靜脈受累行標準術式的患者可有同樣預后。由此認識到，腫瘤累及靜脈不應視為禁忌證。相應的，動脈受累依然為手術禁忌證。②早期明確SMA 侵犯程度的渴望。隨著影像學進步，通過CT 判斷腫瘤可切除性總體準確率可達84.4%[5]，但隨著新輔助治療的普及，這種準確率受到影響。所以術前經(jīng)新輔助治療難以辨別可切除性及符合專家共識定義為“可能切除腫瘤”的患者，“動脈優(yōu)先入路”就顯得至關重要。在手術早期了解SMA 的受侵情況，利于醫(yī)生對所處境地做出判斷，既可避免盲目擴大手術，又可避免因保守而姑息治療。③SMA 周圍切緣是最難做到R0 切除的部位，所以其右、后面充分骨骼化對提高R0 切除率有重要意義[6]。

1.2 與鉤突優(yōu)先及全系膜切除理念的聯(lián)系

對應標準胰十二指腸切除術（PD）沿PV/SMV 徑路游離解剖，近年來除了動脈入路，還提出鉤突優(yōu)先及全系膜切除理念，三者間既有區(qū)別又有聯(lián)系。“鉤突優(yōu)先”是2010 年Hackert 等[7]描述的一種PD 改良技巧，主張從鉤突部著手，按照由尾到頭的方向在直視下對鉤突和SMA 進行解剖。“全系膜切除”則是基于2007 年Gockel 等[8]解剖研究，主張將胰頭、鉤突及胰頸部后方延續(xù)至主動脈及腔靜脈表面纖維結締組織完整切除的理念。“動脈入路”和“鉤突優(yōu)先”本質上是同一理念，共同強調(diào)鉤突和SMA 的早期分離和胰腺系膜的完整切除，只是所處角度不同[9]。而“全系膜切除”則是臨床上力求達到的理想結果，對于胰腺癌的根治只靠盲目擴大淋巴結的清掃范圍是無效的[10]，還應該包括胰腺周圍軟組織和神經(jīng)叢的切除[11]。動脈探查完成后，鉤突優(yōu)先和全系膜切除就會變得順理成章，故前者也是后兩者的必須途徑[12]。

2 動脈優(yōu)先入路具體類型

目前“動脈優(yōu)先入路”這一術語指向性不明確，不同術者為達到動脈優(yōu)先目的會采用不同手段，所以將該術語標準化很有必要。應該明確動脈優(yōu)先入路是下述6 種路徑的共同原則[13]。

2.1 后入路

2006 年，Pessaux 等[14]首次明確提出動脈優(yōu)先概念，采用后入路分離SMA 的方法。建立擴大Kocher切口，暴露SMA 起始部，后沿著SMA 在胰頭后方游離血管周圍組織，直至SMA 跨越十二指腸處。李秀東等[15]將40 例行后入路PD 的患者與標準入路進行對照研究，發(fā)現(xiàn)后入路組可提高R0 切除率，進而延長患者生存時間。但Pal 等[16]研究表明，后入路組相較于標準組并沒有降低切緣陽性率，并且術后復發(fā)率和生存情況與標準組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 橫結腸系膜下方入路（腸系膜入路）

Weitz 等[17]描述了經(jīng)橫結腸系膜下方入路接近SMA 的方法。首先游離十二指腸空腸曲（DJ 曲），分離保護好SMV，后在DJ 曲右側橫結腸系膜下方切開后腹膜，暴露SMA、SMV 及其分支。沿著SMA 前面和右側面一路向上游離至其根部。Hirono 等[18]比較研究了腸系膜入路組和標準組的臨床效果和腫瘤結果，發(fā)現(xiàn)腸系膜入路組的術中出血量（BL）明顯低于標準組，且對于可切除腫瘤R0 切除率要優(yōu)于標準組，并因此延長患者生存時間。然而對于可能切除腫瘤，兩組R0切除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 前入路

Hirota 等[19]描述了前入路。離斷胃竇，打開胃結腸韌帶，再向左上方牽拉殘余胃暴露胰頸；將胰腺下緣向上翻起，在SMV 的左側顯露SMA，然后向上解剖以判斷可切除性。Inoue 等[20]報告應用此入路的23 例患者經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)術式治療患者比較，前入路BL、手術時間明顯降低，但二者淋巴結清掃數(shù)、R0 切除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 左后入路

Kurosaki 等[21]描述了左后入路暴露腸系膜血管的方法。將近端空腸向左牽拉，暴露并離斷第一、二空腸動脈；繼續(xù)牽拉以充分顯露并離斷胰十二指腸下動脈；將SMA 向右牽拉，近端空腸向左牽拉，充分暴露SMV，離斷第一空腸靜脈；后沿著SMV 向上骨骼化直至與脾靜脈匯合處；離斷空腸，再將十二指腸從腸系膜血管后方移至右側，暴露并離斷剩余和系膜血管連接的組織。研究小組還將左后入路手術效果與標準組比較，左后入路可顯著降低術后胃癱（DGE）發(fā)生，提升3 年生存率，但兩組在手術時間、BL、R0 切除率和除外DGE 的術后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 上入路

Shah 等[22]首次描述了上入路暴露SMA 的方法。游離肝十二指腸韌帶，逐步顯露肝總動脈和胃十二指腸動脈，將胰腺向足側牽拉，然后沿著腹主動脈，從胰腺上緣和腹腔干起一路向下游離清掃周圍神經(jīng)和淋巴組織直到SMA 根部。

2.6 鉤突內(nèi)側入路（右后入路）

Shukla 等[23]描述了該入路。游離屈氏韌帶后，切斷近端空腸，將近斷端通過腸系膜上血管后方拉至右側，此舉有助于暴露鉤突與腸系膜血管的連接。后從鉤突下緣始，于SMV 后方及SMA 右側緣由下到上逐步分離。Zhou 等[24]報告應用此入路的經(jīng)驗：與標準入路各項臨床指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明鉤突內(nèi)側入路是安全有效的入路。

3 動脈優(yōu)先與標準入路比較

3.1 meta 分析

Negoi 等[25]納入14 篇文獻，合計640 例患者，發(fā)現(xiàn)動脈優(yōu)先入路組在減少BL、降低術后并發(fā)癥及改善局部復發(fā)和遠處轉移較標準入路組有明顯優(yōu)勢，而R0 切除率和術后生存率兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但該研究也存在缺陷，首先是使用不恰當?shù)姆绞皆u價文獻質量；其次大多數(shù)結果均有異質性且沒有作出相應處理。Jiang 等[26]完成的meta分析認為，動脈優(yōu)先入路可顯著改善PD 手術效果，尤其利于延長胰腺癌患者的生存時間。但同時因SMA 周圍組織的骨骼化也增加術后頑固性腹瀉發(fā)生概率。此外該研究還針對不同路徑進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)后入路相較于另5 種入路可獲得更優(yōu)的臨床效果。

3.2 多中心隨機對照實驗

Sabater 等[27]聯(lián)合西班牙10 家大型醫(yī)療中心進行了標準入路和動脈優(yōu)先入路的R0 切除率隨機對照實驗，發(fā)現(xiàn)盡管在理論上動脈優(yōu)先入路有腫瘤學優(yōu)勢可提高R0 切除率，但本實驗結果顯示兩組R0 切除率和術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 動脈優(yōu)先入路的選擇

PD 在切除范圍和重建方式方面已逐漸達成共識，但入路個體化選擇尚無統(tǒng)一意見。對于可能切除胰腺腫瘤，需通過術前影像診斷明確腫瘤大小、位置、血管侵犯情況后，結合各具體入路的優(yōu)缺點（見表1）、患者一般情況及術者熟悉程度，完成手術入路的個體化選擇。

5 微創(chuàng)平臺動脈優(yōu)先入路的運用

1994 年Gagner[31]完成世界首臺腹腔鏡下胰十二指腸切除術（LPD）后，由于難度巨大使其發(fā)展受限。后隨著腔鏡器械進步及醫(yī)生經(jīng)驗增加，LPD 在圍術期效果、長期生存等方面與開腹比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[32]。目前LPD 多采用與開腹手術一致的標準入路，按照從上到下、從前至后沿著PV-SMV 徑路進行分離探查，將SMA 與鉤突處理這一關鍵難點放至最后。這樣做的缺點：一方面是標準入路本身所帶來的，離斷胰頸后才處理SMA，若動脈受到侵犯則無法回頭，只能姑息切除；另一方面是腔鏡相對于開腹靈活度受限所引起的，一旦出血難以控制，極易中轉開腹。

但腔鏡也有自身優(yōu)勢：①可進入狹小空間，獲得開腹手術無法比擬的手術視野；②獨特的足側及背側視角，可從后方與側方解剖顯露SMA；③放大作用，可使術野更清晰、操作更精細。將動脈優(yōu)先理念與腔鏡結合可取長補短。優(yōu)先處理動脈，可先行控制胰頭血供，顯著減少術中出血，這可彌補腔鏡下止血能力弱的缺點。而胰腺作為后腹膜器官，開腹視角為由上至下，想要暴露動脈血管必須大幅度游離結腸肝曲，而腔鏡可通過改變視角和平面小范圍游離即可，做到最大限度的動脈優(yōu)先。

表1 動脈優(yōu)先入路各類型優(yōu)缺點

5.1 后入路

Gumbs 等[33]首次行后入路完成35 例LPD，臨床效果與開腹手術類似，其認為后入路LPD 是安全可行的。近年來，國內(nèi)專家在后入路基礎上加入自己的經(jīng)驗，形成一系列規(guī)范簡化的流程和技巧。張宇華等[34]提出“反S 路徑+后入路SMA 顯露”，其將LPD 術區(qū)分為胰上、胰前、胰后及胰頭鉤突區(qū)四部分，結合后入路顯露SMA 的手法，增加了胰腺鉤突系膜切除的完整性，之后按照反S 路徑順序完成切除。從而使手術思路合理清晰，既縮短手術時間，又利于提高R0 切除率。

5.2 鉤突內(nèi)側入路

P?dziwiatr 等[9]報道了12 例鉤突優(yōu)先入路與標準入路的比較結果，研究表明兩組在手術時間、BL、術后并發(fā)癥和住院時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），R0 切除率也相似，但鉤突優(yōu)先入路淋巴結清掃數(shù)目更多，對SMA 及鉤突系膜處理更徹底。故認為鉤突優(yōu)先入路LPD 是可行的，但結論尚需多中心大樣本隨機對照實驗的進一步研究來支撐。

5.3 右下后入路

王小明等[35]利用腔鏡特點，提出一種適合腔鏡下操作的動脈先行路徑，即右下后入路。提起橫結腸系膜后，在十二指腸下曲處打開后腹膜進入胰后區(qū)進行SMA 的探查。隨后又將右下后入路和標準入路進行比較，結果表明右下后入路可以顯著縮短手術時間，更早實現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結的活檢及SMA 的探查，優(yōu)化了手術流程。

綜合上述非隨機對照研究，動脈優(yōu)先LPD 不增加并發(fā)癥發(fā)生率，且手術時間更短、出血量更少、R0 切除率高。但LPD 仍是目前難度最大的手術之一，動脈優(yōu)先無疑增加了學習曲線克服的難度，這也導致動脈優(yōu)先LPD 的運用僅局限在少數(shù)大型胰腺中心。所以動脈入路LPD 的安全性與可行性尚需多中心大樣本實驗證實。

6 展望

胰腺癌因其早期診斷困難，極易向外侵襲，素有“癌中之王”稱號，對于它的有效治療是世界上亟待解決的難題之一。目前通過手術入路的優(yōu)化，以提高R0切除率實屬無奈之舉。根本上還是由于胰腺癌的治療難以突破，需要對手術效果的精益求精來提升患者生存情況。近年來逐漸興起的多學科綜合診治可能是一條希望之路，多種治療手段的結合利于提升胰腺癌的整體治療效果。此外，胰腺癌的基礎研究可能為其早期診斷和靶向治療提供支持。