腦卒中吞咽障礙患者延續性護理的研究進展

楊 潔 謝小華,2

1.安徽醫科大學深圳二院臨床學院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫院護理部，廣東深圳 518035

目前，腦卒中是全球僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因[1]和第一大致殘原因[2]。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥類型之一[3]。吞咽障礙的并發癥包括吸入引起的肺炎、反復咳嗽和窒息，以及改變飲食和液體攝入后的營養和水分減少，生活質量下降及社會孤立[4]。腦卒中吞咽障礙患者中，約有1/3 會發生誤吸，由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大致死原因之一[5]。延續性護理是通過一系列護理活動，使患者在不同的健康照顧部門和機構接受協調和連續的護理服務[6]。延續性護理應用于吞咽障礙患者，可促使其吞咽功能恢復，提高生活質量，減少相關并發癥?，F將國內腦卒中吞咽障礙患者延續性護理的研究進展進行綜述。

1 延續性護理的概念和發展歷程

1.1 延續性護理的概念

延續性護理是將住院護理服務延伸至家庭或社區的一種新型護理模式[7]。國際上對于延續性護理的概念尚未明確界定。Anderson 等[8]將連續性護理定義為發生在專業醫療院所和多種醫療機構之間的有關患者照護的一系列事件，需要機構、服務提供者和患者之間相互協調和聯系。Gulliford 等[9]將連續性護理定義為不同級別醫療機構服務者通過整合、協調和信息共享，給患者提供“無縫服務”。美國老年學會[10]將延續性護理定義為患者在不同的健康照護場所（醫院到家庭）或在同一健康照護場所（醫院不同科室）之間轉移時，為保證患者受到不同水平的協調性和連續性服務而設計的一系列行動。

1.2 延續性護理的發展歷程

延續性護理的出現最早可追溯到20 世紀80 年代，美國賓夕法尼亞大學護理學院對出院患者通過家庭訪視或電話隨訪的方式為其提供專業化的指導與幫助，并且發現這種指導方式對患者的健康狀況和生活質量可以起到明顯的效果，并且減少了其再入院的機會，節約了醫療資源和住院成本，借此提出伴隨著患者從醫院或其他醫療機構轉移到家庭社區時，其所接受的治療和護理也應該無間斷地同步轉移到家庭或社區[11]。2011 年，我國正式將延續性護理納入原衛生部的研究課題[12]。2017 年國務院辦公廳印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）》中提出：在區域聯動下開展和完善腦卒中延續性照護項目是落實國家政策的重要舉措[13]。

2 腦卒中吞咽障礙相關結局

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和/或功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內的一種臨床表現。英國有學者報道卒中后有30%～40%的患者在不同時期經歷吞咽障礙[14]。加拿大有學者報道37%～78%的卒中幸存者存在吞咽障礙[15]。我國學者報道的腦卒中吞咽障礙發生率為22%～65%[16]。腦卒中吞咽困難與卒中相關性肺炎的風險增加、住院期間的病例死亡及出院殘疾有關[17]，腦卒中相關性肺炎是指由于吞咽困難，使得口咽分泌物和胃內容物吸入肺內而引起的肺炎[18]。肺炎是腦卒中后死亡的主要原因之一，約占腦卒中后死亡的35%[19]。因此，如果不將延續性護理貫穿改善吞咽障礙情況的全過程，將會導致死亡或殘疾的不良結局。

3 腦卒中吞咽障礙患者的延續性護理

3.1 腦卒中吞咽障礙患者延續性護理干預主要內容

3.1.1 醫院成立專門的延續性護理工作小組，開設熱線或微信平臺，討論制訂延續性護理方案，為患者建立康復檔案。延續性護理團隊由康復治療師、營養師、康復?？漆t師、康復科護士長及?？谱o士組成，要求熟練掌握吞咽障礙康復訓練技能及護理干預知識，統一并規范實施延續性護理干預的內容。

3.1.2 出院前1 周，護理工作小組通過通俗易懂的語言或視頻展示向患者及照護者細致講解吞咽功能訓練（觸覺刺激及吸吮訓練、聲門閉合訓練、唇與面頰運動、喉抬高訓練、咽部酸冷刺激等）及攝食訓練（攝食姿勢、食物選擇、頭部姿勢、進食速度及咽部食物殘留食塊的去除等）；給予患者進食指導，告知患者要定時定量進餐，少食多餐，選擇餐桌而不選擇床邊進食，選擇坐起而不選擇躺著進食，進食結束后要對咽部及口腔殘留物進行清理，休息30 min 左右患者再進行運動。小組為患者進行現場動作示范、告知功能訓練及進食中的注意事項，預防腦卒中相關性肺炎等并發癥。出院前3 d，護理干預小組對患者進行心理、生理、社會功能等的全面評估，同時對家屬進行指導，告知患者堅持康復護理的重要性，并以成功康復案例增加患者及家屬的信心，為后續延續性護理打下基礎。

3.1.3 出院后1 個月內，用電話或微信隨訪，每天對患者進行跟蹤護理，并且以每2 周一次的入戶隨訪方式，針對患者的訓練情況、恢復情況給予指導與評估。出院后2 個月，患者需到?？崎T診或網絡咨詢康復指導，每2 周一次。出院3 個月后采用電話或微信隨訪。延續性護理小組對每次隨訪的情況都要予以記錄，并且重視患者的心理狀況，根據情況制訂不同的解決方案。

3.2 腦卒中吞咽障礙的評估方法

吞咽障礙的正確評估可為護理干預團隊向患者實施延續性護理提供科學依據。目前國內外尚無統一的評估工具，我國使用較多的評價患者吞咽功能恢復情況的方法為洼田飲水試驗，是臨床吞咽障礙篩查最經典的評估方法，由日本學者洼田俊夫在19 世紀50 年代提出，因其安全、簡便、患者易耐受而使用廣泛[20]。在治療3 周前后用此方法對患者進行評估，要求其不間斷地喝水30 mL。在測試時停止或測試后1 min 嗆咳、表現出聲音嘶啞即認定為試驗失敗。根據試驗結果將吞咽功能分為5 級[21-22]，Ⅰ級：1 次飲完不伴有嗆咳。Ⅱ級：分2 次飲完且無嗆咳。Ⅲ級：1 次飲完但有嗆咳。Ⅳ級：分2 次飲完且伴有嗆咳。Ⅴ級：不能全部飲完且嗆咳明顯。Ⅰ級，5 s 內為正常；Ⅰ級，>5 s 或Ⅱ級為可疑；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級均為異常。

4 國內應用效果

延續性護理模式是確保護理服務連貫協調和提高護理質量的關鍵，其縱向延伸了護理服務的時間，橫向拓寬了照護層次。作為一種科學化的護理模式，延續性護理模式更加強調降低危險因素的暴露和使患者重返社會的可能[23]。我國近年來臨床實踐研究顯示，延續性護理在腦卒中吞咽功能障礙患者的功能恢復中有較高的應用價值，對于提高患者康復效果及生活質量，減少并發癥具有重要意義。

4.1 改善患者吞咽功能

陳秀芳等[24]使用整體抽樣法選取76 例腦卒中吞咽障礙的患者，將其分為觀察組和對照組，分別采取常規護理和團隊式延續性護理，在護理前及護理8 周后對兩組進行洼田飲水試驗，結果顯示護理8 周后兩組洼田飲水試驗評分均顯著下降，且觀察組低于對照組（P ＜0.01），患者吞咽障礙明顯改善。吳金香等[25]的研究納入80 例腦卒中吞咽障礙患者，將其分為對照組和觀察組，分別給予常規護理和醫院-家庭延續性護理，6 個月后使用洼田飲水試驗對兩組吞咽功能進行評價，結果顯示觀察組明顯優于對照組（P ＜0.05），提示患者吞咽功能通過延續性護理干預明顯得到改善。李笑等[26]的研究顯示分別實施常規護理和延續性護理干預12 個月后，洼田飲水試驗分級結果顯示，延續性護理組和常規護理組吞咽功能的好轉率分別為7.69%和2.56%，提示實施延續性護理在短期和長期改善患者吞咽功能方面均有效。

4.2 提高患者康復效果、生活質量

陳慧等[27]選取70 例腦卒中吞咽功能障礙患者作為研究對象，將其分為對照組和干預組，出院后觀察組給予延續性居家護理，對照組不予干預，3 個月后對兩組生活質量進行比較，觀察組軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。吳志勤等[28]的研究中，選取了60 例腦卒中吞咽障礙的患者，將其隨機分為對照組和觀察組，對照組采用常規護理，觀察組實施個體化延續性護理，6 個月后對兩組生活質量綜合評定問卷得分進行比較，觀察組身體功能、心理功能和社會功能評分均高于對照組（P ＜0.01），提示延續性護理對于提高患者康復效果和生活質量有很大的作用。

此外，蔡文煥[29]在延續性護理的基礎上采用了綜合預見性護理聯合延續護理對腦卒中吞咽障礙的患者進行了護理效果評價。中山大學附屬第三醫院開設了腦卒中吞咽障礙?？谱o理門診[30]。均在腦卒中吞咽障礙患者中取得了很好的應用效果。

5 我國腦卒中吞咽障礙延續性護理面臨的挑戰

我國延續性護理起步較晚，尚未構建統一、系統且符合我國國情的評價量表及評估、干預措施，目前仍需進行大量數據研究和分析，探索建立系統、全面及規范的腦卒中吞咽障礙延續性護理干預模式。

腦卒中吞咽障礙延續性護理需要高素質的醫療綜合團隊支持和經過專業知識培訓的醫護人員合作[31]。我國目前醫務人員人力資源匱乏，基層醫療機構服務質量無法保障，實施延續性護理的護理人員水平參差不齊，無統一人員結構和職能設置，醫院和社區缺乏連續性和協作性。因此，加強延續性護理隊伍建設、完善?？浦R技能培訓和職業素養培養、成立護理質控小組、完善管理機制，可以使我國腦卒中吞咽障礙延續性護理得以穩步發展。

6 小結

延續性護理在腦卒中吞咽障礙患者康復過程中發揮著不可替代的作用，但我國現行對于此類患者的延續性護理服務尚不完善，患者仍面臨社會支持系統不健全、經濟負擔沉重等問題。因此，我國延續性護理的發展需要相關政策的大力支持，醫療體制改革的繼續深化，以及研究人員的潛心調研，最終探索出滿足患者實際需求的個體化、符合我國國情的延續性護理模式。