開竅利咽按摩法聯合舌壓抗阻反饋訓練在卒中后吞咽障礙患者康復護理中的應用

陳 璇 劉 霞 張 娜 孫莉莉▲

1.山東省青島市海慈醫療集團 青島市中醫醫院針灸康復科，山東青島 266000；2.山東省青島市海慈醫療集團 青島市中醫醫院神經內科，山東青島 266000

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥，可影響患者正常的營養吸收及攝食，易出現營養不良，同時因吞咽障礙可增加食物誤入氣管風險，增加患吸入性肺炎的發生風險[1-2]。故合理的康復訓練已成為卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者吞咽功能恢復的必要手段。常規康復訓練通過各種訓練方式及飲食護理，但效果并不能達到預期[3]。舌壓抗阻反饋訓練通過強化舌肌吞咽力量，可增加舌部感覺刺激，增強吞咽舌配合能力，改善患者吞咽功能[4]。而開竅利咽按摩法是在穴位按摩的基礎上，患者配合主動吞咽的方法，可緩解咽喉部肌肉痙攣，達到改善吞咽功能的目的[5]。本研究重點觀察開竅利咽按摩法聯合舌壓抗阻反饋訓練在DAS 患者康復護理中的應用效果。結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年1 月—2020 年1 月山東省青島市海慈醫療集團 青島市中醫醫院收治100 例DAS 患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50 例。納入標準：①符合腦卒中的診斷標準[6]；②洼田飲水試驗[7]在Ⅲ～Ⅴ級；③神志清晰，生命體征平穩。排除標準：①既往精神疾病史；②既往有腦血管病史；③治療依從性差。其中觀察組男26 例，女24 例；年齡55～77 歲，平均（67.83±3.04）歲；病程9～38 d，平均（21.04±4.38）d。對照組男28 例，女22 例；年齡54～78 歲，平均（68.61±3.12）歲；病程8～36 d，平均（20.31±4.55）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規康復護理+舌壓抗阻反饋訓練；觀察組采用常規康復護理+舌壓抗阻反饋訓練+開竅利咽按摩法。均連續干預4 周。

1.2.1 常規康復護理 ①冷刺激訓練：冰棉簽輕輕刺激口腔舌根咽后壁、軟腭、腭弓等部位，囑咐患者做空吞咽訓練；②唇運動訓練：包括閉唇、噘嘴運動及上抬唇角；③面部、下頜、峽部訓練：張口至最大，維持5 s，將下頜向左右兩邊移動，維持5 s，放松重復10 次，緊閉嘴唇，鼓腮5 s，做漱口動作重復5～10 次；④飲食護理：開始一般宜少量流質飲食，以1 小湯匙為宜。

1.2.2 開竅利咽按摩法 患者取半臥位或端坐位，全身放松，囑咐患者唾液或飲水（3～5 mL）正常吞咽1～2 次，按照先頸部后面部穴位的順序以點按和指揉相結合的手法施于廉泉、人迎、地倉、承漿、頰車等穴位，每個穴位30 次，完成后，囑咐家屬用勺子喂食患者3～5 mL 水后，使患者盡最大力咽下，連續3～5 次，繼續下一輪穴位按摩，反復動作，每次30～60 min，操作者手法輕柔，由輕至重，反復按摩使患者感到局部酸痛，1 次/d，5 d/周。

1.2.3 舌壓抗阻反饋訓練 ①將舌肌康復器的球囊端置入患者中舌的前1/3 處，口腔緊閉，用力將球囊吸住并摩擦；②舌頭抵住球囊，借助球囊的阻力做抗阻收舌、伸舌及抗阻舌頭的繞唇運動，舌頭反復對球囊進行擠壓；③在患者雙唇之間放置球囊，用嘴唇對球囊擠壓，囑咐其嘴角上翹，口含球囊，做收頰吮吸運動，同時牙齒反復交替對球囊進行咬嚼；以上靜態動作維持5 s，動態動作重復10～20 次，每天訓練約30 min，5 d/周。

1.3 觀察指標

①吞咽功能：干預前及干預4 周時，采用Rosenbek滲透-誤吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）[8]、吞咽障礙程度評分（degree score of dysphagia，VGF）[9]。PAS：該量表分為8 個等級，對應1～8 分，分數越高吞咽功能越差。VGF：由咽喉期、口腔期、誤吸程度3 個方面共13 項組成，滿分10 分，分數越高吞咽功能越好。②生活質量：于干預前及干預4 周時采用吞咽障礙特異性生活質量量表（swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）[10]評分評估，包括11 個維度，共44 個條目，每個條目1～5 分，分數越高生活質量越好。③并發癥：統計兩組干預期間吸入性肺炎、營養不良、暈厥、心律失常發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，經Shapiro-Wilk 正態性檢驗計量資料，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布以中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數Mann-Whitney U 秩和檢驗，組內比較采用Wlicoxon 符號秩檢驗。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗；如期望值＜5 采用連續校正檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預前，兩組PAS、VGF 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預4 周，兩組PAS 評分均較干預前降低，VGF 評分較干預前升高，且觀察組VGF 評分高于對照組，PAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組SWAL-QOL 評分比較

干預前，兩組SWAL-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預4 周時兩組SWAL-QOL 評分均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組SWAL-QOL 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組并發癥比較

兩組干預期間并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

卒中患者支配吞咽功能顱神經受損后，因舌運動功能受限，軟腭麻痹，進食過程中，因食物經咽部缺乏動力進入食管，在咽部長時間滯留，繼而導致吞咽功能障礙發生[11-14]。DAS 患者易出現誤吸引發吸入性肺炎，同時反復嗆咳會使患者出現攝物恐懼，出現營養不良，導致其生活質量降低[15-16]。

臨床上常給予DAS 患者常規康復訓練，并通過改變飲食方式及適應性代償策略可降低吸入性肺炎及營養不良發生風險，但難以改善患者吞咽功能障礙[17-18]。舌壓抗阻反饋訓練通過訓練舌肌，可促進舌骨上抬及前移，在保護呼吸道減少誤吸的同時，能夠幫助舌頭產生推力，將食物通過口咽進入食道，提升患者吞咽功能，但該方法對于吞咽障礙病程長的患者可能短期獲益并不十分理想[19-20]。而祖國醫學認為，DAS 主要表現在咽喉，癥結在腦，患者多因肝腎陰虛，氣血不能上乘濡養喉舌，邪阻經絡，風火痰瘀結于咽喉[21]。開竅利咽按摩法通過按摩舌咽局部穴位，以調整全身臟腑血氣，疏通十二經脈經氣，進而可改善DAS 患者的癥狀，其中按摩廉泉可達利咽開竅、疏風通絡之功；人迎穴可達調節氣血、疏通經絡之效；地倉、頰車可開關通絡、調節氣血；承漿有通經活絡、疏風解表、祛痰利竅、調理任督之效；故開竅利咽按摩法用于DAS 患者中可獲益[22]。

本研究結果顯示，觀察組干預4 周PAS 評分低于對照組，VGF 評分高于對照組，顯示開竅利咽按摩法聯合舌壓抗阻反饋訓練可有效改善DAS 患者的吞咽功能。究其原因，舌壓抗阻反饋訓練通過緩解咽喉部肌肉經絡，促進咽喉部肌肉及局部肌力協調，并調節咽喉部神經功能以治其標[23]。同時采用開竅利咽按摩法按摩相應穴位，可疏通經絡、益腦開竅、促進咽部氣血運行、加快血液循環，促進神經功能恢復以治其本[24-25]。上述兩種方法聯合實施，標本兼治，故更利于促進患者吞咽功能恢復。此外，本研究結果顯示，觀察組SWAL-QOL 評分高于對照組，提示開竅利咽按摩法聯合舌壓抗阻反饋訓練可改善DAS 患者的生活質量。究其原因，開竅利咽按摩法聯合舌壓抗阻反饋訓練可通過改善患者的吞咽功能，促進患者進食時間及進食形態恢復正常，進而間接提升患者疾病恢復信心[26-27]。但并發癥組間無差異的結果可能與研究觀察時間尚短或研究納入對象條件設置有關，還需要在未來大樣本研究，并延長觀察時間來明確。

綜上所述，DAS 患者在康復護理期間接好開竅利咽按摩法聯合舌壓抗阻反饋訓練，可提高患者康復護理獲益，患者生活質量及吞咽功能均明顯改善，值得應用。