管玉衡《診脈三十二辨》脈學系統觀探微

浙江中醫藥大學(杭州，310053) 梁博豪 劉 媛 周岳君 戶家軒 陳慧芝 許笑笑

清代醫家管玉衡對于脈理有著系統的認識，撰《診脈三十二辨》以論述其獨特的脈學系統觀。裴慶元將此書收錄于《珍本醫書集成》第三冊脈學類，于1936年刊行[1]。《診脈三十二辨》主要分四個部分：第一辨總結診脈大法；二至七辨為脈象分類體系；八至十三辨為診脈辨證體系；十四至三十二辨分論脈學實踐中的變化。該書學術價值高卻流傳不廣，本文著重探究前十三辨，即從脈象分類到診脈辨證中蘊含的管玉衡脈學系統觀,以饗同好。

脈象分類體系

中醫脈學發展初期出現了大量的脈象命名與比喻形容，學者難得要領。晉代王叔和的《脈經》，首次對繁多的脈象名目進行規范化與系統化，定出24脈名稱并作具體描述。后有《脈訣》流傳，將24脈分為七表八里九道。元代醫家滑伯仁[2]以“浮、沉、遲、數、滑、澀”六綱脈統29脈。

1.宗滑氏，六脈統象

管玉衡認為，滑伯仁之論于臨床更為便捷，因其從脈診的三個維度入手。浮沉脈，從按脈的輕重獲得；遲數脈，根據醫者的呼吸數得；滑澀脈，由指下對動態脈形的觸判而來。不論是29脈還是多少脈，都離不開這三個維度的描述，因此六綱脈能統29脈，達到綱舉目張的效果。分而言之，浮為陽脈，舉之有余，按之不足，芤、洪、散、大、長、濡、弦等脈皆輕取而得之，故皆為浮脈類；沉為陰脈，舉之不足，按之有余，伏、短、細、實、牢等脈皆重取而得，故統于沉脈類；遲脈一息不及五至，緩、結、微、弱等脈皆遲脈之類；數脈一息超過五至，疾、促脈歸為數脈之類；往來滑利為滑脈類；往來艱難為澀脈類。

浮沉辨陰陽表里，遲數分臟腑寒熱，滑為血多氣少，澀為氣多血少，病情變化之表里、陰陽、寒熱、虛實、氣血、臟腑盡在此六綱脈中。若能掌握此六綱脈，則29脈象盡在其中，百變病情莫能逃焉。

2.析脈理，陰陽五行

在滑伯仁六綱脈的共性分類基礎上，管玉衡[3]添加了陰陽五行分類，高度凝練各種脈象的特點，為后續的臟腑辨證體系做準備。在管玉衡的陰陽五行分類體系中，大、緊、動、革四脈屬陽，促脈為陽脈之極。其中，緊脈是寒包熱，陰陽相搏之脈；動脈為陰虛陽戰于內；革脈為虛寒相搏之脈。細、虛、微、濡、牢五脈屬陰，結脈為陰脈之極。其中，牢脈為陰中有陽，里實表虛之脈。浮脈為陽金；短、澀脈為陰金。浮脈為陰不足陽有余之脈。芤、洪、散、數、疾五脈皆屬陽火。其中，芤脈是陰去陽存，散脈為有表無里。長脈屬陽木；弦脈亦屬木，為陽中伏陰。沉、伏脈屬陰水；滑脈屬陽水，為純陽正陰和合交結，故能主孕。遲、緩脈屬陰土；實脈屬土，是寒在外而陽伏于內。

管玉衡的脈象分類體系并非在歷代醫家之外新立名目，但其創造性地將“六脈統象”與“陰陽五行”分類法結合，使之條理清晰，讓初學者能以簡馭繁。

診脈辨證體系

1.縱橫脈位

管玉衡定縱橫脈位，橫向脈位即寸關尺三部，縱向脈位即臟腑浮沉脈位。

三部脈位 寸關尺三部又分為三部形位與三部五臟位。三部形位是將整個人體縮小放入寸關尺中，上應上，下應下，左應左，右應右。寸部為陽，對應人體上焦，主膈膜以上至頭部；關部為陰陽之中，對應人體中焦，主臍腹肚脅；尺部為陰，對應人體下焦，主腰足脛股。三部形位法易知易行，初學者切得何處現病脈即斷何處有病癥。

三部五臟位是依照五臟定位與五行相生關系而定：心居左寸，肝居左關，腎居左尺，肺居右寸，脾居右關，命門居右尺。人之一身，左血右氣，心肝主血而居左，脾肺主氣而居右。腎于四臟，如根與枝葉，故腎居尺部。腎者主水，屬陰主靜，靜則陽寓乎其中。管玉衡認為，兩腎之中，左右各有一小竅。右為陽，為火氣，乃三焦所稟；左為陰，為水為血，乃真陰所稟。故左脈由尺及寸，腎中陰水生肝木，肝木生心火；右脈由尺及寸，右腎陽火生脾土，脾土生肺金。管玉衡認為，相火之用遍及全身，相火之體聚于右尺，故心包絡、三焦、命門皆從右尺處診得。

臟腑浮沉 傳統持脈指法根據按脈力度分為舉、按、尋三法。《難經·五難》則以幾菽之重量化指力從而分出脈縱向的五層，與五臟五體相對應，“初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也……按之至骨，舉指來實者，腎部也”。

管玉衡承襲此說，并結合《脈語·卷上·下學篇》“輕以取腑”的觀點，提出具體的六腑脈位。譬如按脈如三菽之重，與皮毛相得處，是肺的脈位，稍稍輕取，在浮于三菽的位置摸到的脈就是大腸的脈位，其余臟腑以此類推。至于命門與三焦包絡，管玉衡認為診在右尺，脈位與腎相同。

管玉衡此法甚精細，鮮有醫家提及，不可不重視，當于臨床中體會驗證。

2.知常達變

管玉衡指出，要先認識胃氣與臟腑平脈，然后學習病脈，先辨太過不及、五臟五邪，再結合臟腑生理病理斷病癥，依據干支五行生克決死生。

識胃氣脈 脾胃中土具有和緩之義與沖和之氣，是氣血生化之源，又稱為后天之本。胃主受納，為水谷之海；脾主運化，為胃行其津液。《素問》中說“平人之常氣稟于胃,胃者平人之常氣也”“人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”。因此，辨胃氣脈對于判斷病情與決病死生至關重要，管玉衡認為六部皆有胃脈，不浮不沉取乎中，無太過不及者，即是脈有胃氣。

五臟平脈 《難經》提出五臟平脈：心脈浮而大散，肺脈浮而短澀，脾脈在中，肝脈沉而牢長，腎脈沉而軟滑。滑伯仁在《診家樞要》中通過更精細的三層指法力度，將五臟平脈與各自的脈位結合。以心脈為例，指力如六菽之重時，剛剛按到血脈為浮；稍加力，觸得脈管比輕取時稍粗，此為大；再稍加力，指下觸得脈管稍顯寬軟者為散。如此在六菽之重中細分出的三層指力感受到的不同脈象復合為浮大而散。滑伯仁還補充了脾的平脈表現為緩大脈。管玉衡繼承了滑伯仁的精細指法，以其切合臨床，令初學者有下手處。

值得注意的是，管玉衡在繼承滑伯仁學術思想的同時有著自己的思考。浮脈在“陰陽五行”的脈象分類體系中屬金，故管玉衡認為以洪大而散來作為心臟平脈比浮大而散更合理，這一點修改使得管玉衡重構的脈學系統觀形成了邏輯自洽。

太過不及 掌握五臟平脈之后，即可辨出太過不及。以心火為例，在左寸三菽之重的位置，脈象表現為浮大而散。如果出現脈數而急促，為病太過；如果脈像水中浮萍一樣浮散無根，為病不及。管玉衡還認為，脈象不明時可以結合夢境的內容來辨五臟的太過與不及，譬如心氣實時容易夢見憂驚怪異之事，若夢見煙火光明多為心氣虛。余臟仿此脈夢合參。

五臟五邪 管玉衡辨五臟五邪需要結合三部五臟脈位、脈象的陰陽五行分類與五行相克關系。以左寸心脈為例，若左寸診得沉、濡、滑脈等屬于水的脈象，無論是單見還是并見都為賊邪。若三脈并見則便是腎臟的平脈，因水為火之賊，故稱賊邪。以此類推，若左寸見浮、短、澀脈，是金脈臨火位，火能克金，故稱為微邪；若左寸見弦脈，是木母犯火子，母能令子虛，故稱為虛邪；若左寸見緩大脈，是土子來犯火母，子能令母實，故稱為實邪；若左寸見火脈，如芤、數脈，此為本氣自病，故稱正邪。其余五臟脈位，皆依此法辨五臟五邪。熟悉五臟五邪,可于臨床中清晰地判斷出五行生克傳變、病情淺深與預后情況。

斷病癥 辨出五臟五邪后，還要結合具體脈義和臟腑生理病理來判斷病癥，這一環節在管玉衡脈學體系中是質的飛躍。譬如同為水克火，沉、濡、滑三脈單見時，因其脈象意義不同，對應的病癥也不同。如左寸單見沉脈，沉屬陰水，斷為中寒，心火受寒導致心氣刺痛；如左寸單見濡脈，濡為陰脈，主氣血虛乏，癥見煩躁冷汗；若左寸單見滑脈，滑脈為陽水，主痰熱，斷為心熱上焦滿，痰壅吐逆而渴。若沉濡而滑三脈并見，其病癥并非三者的簡單疊加。管玉衡在此處沒有言及具體癥狀，而是巧妙地引出臟腑理論——腎主五液，入心為汗，如果患者出汗通暢則腎水之邪有出路而不為患，火不受水賊。

除了脈象本身的意義，還要考慮更多的五行生克傳變。譬如心臟受實邪，左寸見脾土緩大之脈，此為火中有土，水被土克則不能制約火。火邪熾盛之后熱極生風，最后癥見舌頭僵硬，心中驚惕。此中玄妙需要將臟腑生理病理融會貫通方可領會。

決死生 隨著病情的進展，當脈中全失沖和之胃氣時，便會顯現出真臟脈。若脈來堅而搏，如循薏苡子累累然，如操帶鉤，不論輕取重取都堅實有力，無柔和緩和之象，此為真心脈。管玉衡認為應當色脈合參以決死生，如果切得真心脈的患者表現為頭發焦枯，面色黧黑，手掌腫脹導致掌紋全無，便是心火已絕。再結合干支計時法的五行生克，可以進一步判斷預后，如心火已絕，遇水日水時則死，故至壬日加重，至癸日亥子時而死。管玉衡色脈合參決死生的方法值得學習，而干支預判法可于臨床中參考。

結 語

脈診是中醫的特色診法，其內容精微玄妙，初學者常有心中易了，指下難明之感。管玉衡在《診脈三十二辨》前十三辨中，依照以簡馭繁和知常達變的原則，為初學者構建了一套簡要易知又相對完善的脈學系統觀。主要圍繞著脈象分類體系與診脈辨證體系進行探討。在脈象分類體系中，將滑伯仁的“六脈統象”與“陰陽五行”脈象分類法有機結合，前者對繁多的脈象進行綱領性的統合，后者為斷病癥與決死生提供理論基礎。在診脈辨證體系中，先定出縱橫脈位，學習胃氣脈與五臟平脈，繼而脈夢合參辨太過不及、五臟五邪，最后結合臟腑斷病癥，色脈合參決死生。管玉衡脈學體系由淺入深，條理清晰，使初學者易于從整體把握，對于現代脈學教學體系的結構整體優化[4]也有一定的參考價值。