《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中醫部分更新釋讀與體會*

崔 翔，毛 婭，江自成，王曉玲△

1安康市中醫醫院/陜西中醫藥大學第七臨床醫學院，陜西 安康725000；2安康市中心醫院

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）發生以來，我國黨和政府高度重視中醫藥在本次疫情防控中的作用，把中醫藥參與提升到國家疫情防控戰略的高度。截止日前，由國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療（試行）方案》（以下簡稱《方案》）已更新至第六版［1-3］，方案再次強調在救治中積極發揮中醫藥的作用，加強中西醫結合，建立中西醫聯合會診制度，促進醫療救治取得良好效果?！斗桨浮窔v經四個版本和兩次較大的更新，逐步得到完善和深化，更加適應當前疫情救治工作需要。

1 中醫《方案》的形成與更新

疫情初起，國家中醫藥管理局先后委派多批專家組前往武漢，在深入一線調研的基礎上，2020年1月22日國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》［4］，首次指出本病屬于“疫病”范疇，病因為感受疫癘之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”，較為系統地提出了治法和推薦處方，并指出可根據當地氣候特點、患者體質因素酌情使用，各地紛紛依據該《方案》，結合當地實際制定相應的中醫藥防治方案［5-7］，該版《方案》有效指導了全國中醫藥工作者參與新冠肺炎的早期救治工作。

2020年1月27日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［8］發布，將初期證候定為寒濕郁肺，從“熱”到“寒”的變化表明對本病的認識隨著臨床數據的積累在逐步轉變。2020年2月4日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［9］發布，中醫部分仍沿襲了第四版的《方案》，未做調整。2020年2月19日，《方案》更新至第六版，中醫部分做了較大調整。

2 各版《方案》中醫內容的變化比較

2.1 第三版與第四版《方案》間的變化比較第三版《方案》基于對疾病“濕、熱、毒、瘀”的基本病機認識，確立濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內閉外脫等四個證型，其中邪熱壅肺、邪毒閉肺兩證雖在輕重程度上有別，但性質類似。在各證型下分別列出臨床表現、治法、推薦處方和基本用藥；推薦處方包括多個傷寒經方和溫病經典方劑，如麻杏苡甘湯、麻杏石甘湯、升降散、達原飲、銀翹散等。該版《方案》為后續各版《方案》的更新與優化奠定了基礎。第四版《方案》中醫部分做了相對較大的更新。

2.2 首次將患者區分為醫學觀察期和臨床治療期醫學觀察期依據臨床表現分為兩類，可根據癥狀簡單辨證，推薦應用中成藥。即：1）乏力伴胃腸不適，推薦服用藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。2）乏力伴發熱，推薦口服金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通圣丸（顆粒）等。

2.3 臨床治療期將臨床分期與證型結合，并對部分證型進行調整優化。采用臨床分期與證候結合的方法將疾病劃分為初期（寒濕郁肺）、中期（疫毒閉肺）、重癥期（內閉外脫）、恢復期（脾肺氣虛）四個階段和證型。在證型調整上，寒濕郁肺證較上版的濕邪郁肺證重點突出寒的病機；疫毒閉肺證可認為是將上版的邪熱壅肺、邪毒閉肺兩證合并而成。增加恢復期，列出脾肺氣虛證型。每個證型下給出相應的臨床表現、推薦處方，但未列出具體治法與方名。從所給方藥來分析，初期寒濕郁肺證以發表散寒，辟穢化濁為法；中期疫毒閉肺證治以宣肺清熱，通腑化濁；重癥期內閉外脫證治以參附湯回陽固脫；恢復期肺脾氣虛證采用香砂六君子湯加減以補脾益肺，兼芳化余濁。此外，中期和重癥期增加中成藥注射液的辨證使用，在疫毒閉肺證中推薦喜炎平、血必凈注射劑；在內閉外脫證中推薦血必凈、參附注射液、生脈注射液。

3 第四、五版與第六版《方案》間的變化比較

相對第四版，第五版《方案》僅在西醫部分上作了部分調整，中醫部分保持未變。第六版《方案》中醫部分在編寫線索、體例和內容上都較上版有較大的調整與優化。第六版《方案》總體上仍沿襲前兩版《方案》，將患者分為臨床觀察期和治療期。臨床觀察期與前版變動不大，僅在中成藥推薦中刪除防風通圣丸（顆粒）。而在治療期內容變化較大，有以下幾項重大的調整與優化。

3.1 編寫線索和體例上的調整與第四、五版《方案》不同，第六版《方案》未再對疾病進行分期，僅保留恢復期。參照西醫方案，采用以臨床分型為綱，以證型為目的體例，綱目結合，把本病區分為：輕型、普通型、重型和危重型四個臨床類型進行分型辨證。疫病的顯著特點是疾病的證候演變存在很強的規律性，臨床分期與證型結合的方法有助于把握疾病的發展、傳變的趨向，探尋疾病證候演化規律，對疫情過后中醫學術的總結與傳承意義重大。作為新發重大傳染性疾病，本病的病因、病性、病勢、病機等基本問題還尚待闡明，特別是證候演變規律還有待深入研究。第六版《方案》總體上采用臨床分型辨證治療的原則，在危重型中也體現從氣分到營分證的演變過程，且仍保留恢復期，并增加了氣陰兩虛一證。該編寫體例有助于加強中醫和西醫兩部分方案的融合。

3.2 單列增加通治方“清肺排毒湯”的使用第六版《方案》最顯著的一個亮點就是在臨床治療期單列清肺排毒湯的使用，并給出了詳細的服用方法和療程。《方案》指出本方適用于輕型、普通型、重癥患者，在危重型患者救治中也可結合實際情況使用，本方由麻黃湯、苓桂術甘湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯、小柴胡湯等數個經方化裁而成［10］，針對寒濕疫的基本病機，具有化濕解毒，宣肺透邪之功效，藥性總體平和，可直接使用，無需辨證。

3.3 證型進一步優化和擴展第六版《方案》的另一個突出變化，就是將疾病的證型優化和擴展至9個，分屬于各臨床分型之下，即輕型：寒濕郁肺和濕熱蘊肺證；普通型：濕毒郁肺和寒濕阻肺證；重型：疫毒閉肺和氣營兩燔證；危重癥仍保持內閉外脫一證不變；恢復期：增加完善氣陰兩虛證。在恢復期轉歸證候除脾肺氣虛外，還有余熱未盡，氣陰兩虛一證，這也符合溫病在恢復期轉歸的一般規律，在本版《方案》中得到完善。

3.4 組方用藥特點的變化

3.4.1 傷寒經方與溫病方并用，更加突出兩者的融合 第六版方案雖未明確列出推薦處方的方名和出處，但從方藥結構分析，體現傷寒經方與溫病方合用，更加突出經方與溫病方的融合。如前所述，通治方清肺排毒湯是由多個傷寒經方整合化裁而成。輕型中，寒濕郁肺證推薦處方以麻杏甘石湯去甘草為基礎加除濕化濁藥物而成，其中厚樸、焦檳榔、煨草果為瘟疫名方“達原飲”的君臣藥；濕熱蘊肺證更是以檳榔、草果、厚樸為首，柴胡、黃芩、青蒿分別構成“小柴胡湯”“蒿芩清膽湯”二方的君臣藥。普通型濕毒郁肺證中以麻杏苡（石）甘湯為基礎，配合廣藿香、青蒿草、干蘆根、茅蒼術等溫病常用藥物；寒濕阻肺證同樣以生麻黃、羌活、生姜等經方常用發表散寒之劑與蒼術、厚樸、藿香、草果、檳榔等濕溫病常用藥物合用。重型疫毒閉肺證的推薦方藥包括麻杏甘石湯全方和藿樸夏苓湯的核心藥物；氣營兩燔證直接采用清營湯加減而成。在恢復期補充的氣陰兩虛證采用竹葉石膏湯加減，為清補并行之方，原方原本即是治療傷寒、溫病后期余熱未清，氣津兩傷之善后名方。

3.4.2 部分藥物推薦劑量增大 第六版《方案》中醫部分篇首明確指出涉及超劑量的藥物，應在醫師指導下使用。例如清肺排毒湯中細辛劑量為6 g；在輕癥中寒濕郁肺證推薦方藥中茯苓、生白術用量分別為45 g及30 g；在重型氣血兩燔證推薦方藥中生地黃、赤芍、玄參的用量也分別達到30～60 g、30 g、30 g均超規定劑量。究其原因，主要是基于本病傳變迅速而考慮，認為常規劑量可能會導致藥輕邪重，貽誤救治時機。

3.4.3 重視和加強除濕化濁藥物的應用 與前三版相比，第六版《方案》更加重視和加強除濕化濁法的應用。如清肺排毒湯中采用五苓散加藿香功專滲濕化濁。特別是在輕癥和普通型患者中，選方用藥并非功專于肺系或肺經，而更重視芳香辟穢，分消濕濁，如大劑量使用茯苓、白術、蒼術、薏苡仁、徐長卿、馬鞭草、虎杖、蘆根等利水除濕藥和廣藿香、佩蘭、厚樸、焦檳榔、煨草果、生姜等辛香辟穢化濁藥。

3.4.4 重視和加強活血散瘀藥物的使用 在輕癥寒濕郁肺證中使用蟲類藥地龍15 g，該藥除具有平喘的作用，更兼具活血通絡之功效。赤芍具有涼血活血的功效，于濕熱蘊肺證、疫毒閉肺證中各加入赤芍10 g，氣營兩燔證中赤芍重用至30 g，體現了溫病“治氣分防血分”“入血直須涼血散血”的思路。在恢復期氣陰兩虛證患者服用的竹葉石膏湯中加丹參15 g意在活血涼血散瘀?？梢姟梆觥笔潜静〉囊粋€重要病理因素，在早期肺實變和恢復期的肺間質纖維化的防治中均具有重要的意義。

此外，在重危癥中繼續推薦使用中成藥注射液，增加對熱毒寧注射液、痰熱清注射液、參麥注射液的推薦。特別在注解中注釋推薦用法，遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步調整的原則，根據伴發癥、并發癥辨?。òY）使用，如病毒感染或合并細菌感染可選擇喜炎平、熱毒寧注射液、痰熱清中的一種；高熱伴意識障礙加醒腦靜注射液；全身炎癥反應綜合征或/和多器官功能衰竭選擇血必凈；免疫抑制選用參麥注射液；休克采用參附注射液。

4 最新版《方案》的特點分析

人類對于疾病的認識是從初級到高級逐漸深化的過程，面對本次重大突發公共衛生事件，現代醫學和中醫學均無循證醫學的救治方案可循，中醫《方案》的形成和更新是基于抗疫一線寶貴救治經驗的總結，集全國頂級中醫藥專家智慧升華而成。經上文對比分析，我們認為第六版《方案》對于本病脈絡的把握更清晰，對本病的認識更深刻，分型證治方案更合理，適應了當前疫情救治工作的客觀需要，更加突出實用性和可操作性。具體特點分析如下：

4.1 對疾病的基本認識逐步明晰和深化各版《方案》并未過多涉及本病病因、病性、病機演化、傳變、轉歸，但基于各版《方案》列舉的臨床表現、治法、推薦處方和基本用藥進行剖析，不難看出各版《方案》對本病的病因、病機、病性、病機及初步演變規律等基本問題的認識過程。目前，本病傾向屬“疫病”之“寒濕疫”范疇［11］，病因為寒濕疫毒，兼具濁邪的特點，病位在肺脾，基本病機為“寒濕疫毒，郁遏氣機，寒濕瘀毒，痹阻肺絡”，病理演變以寒濕傷陽為主線，存在化熱、變燥、耗氣、損陰、致瘀、閉脫等趨向。由于疫情仍在變化，我們對疾病的最終的認識還有待繼續總結。

4.2 證治分型更加優化完善，遣方用藥更趨精細隨著中醫藥參與疫情救治工作的深入，診治經驗也在不斷積累，疾病證候表現的復雜性日益呈現。第六版方案的證治分型更加優化與完善，體現在不同臨床分型中存在寒熱的異同和轉化，重危癥患者的傳變進展，并完善了恢復期的證治分型。遣方用藥注重經方與溫病方的有機融合，重視從疾病的病因、病機出發，在細節把握上用藥。

4.3 適應疫情救治的客觀現實，實用性和操作性更強本次疫情傳播速度快，傳染性強，感染者數量龐大。限于疫情救治的客觀現實，一人一辨證一方的常規方法顯然不現實，通治方的篩選及推廣成為疫情救治的急迫需要。前期國家中醫藥管理局以臨床“急用實用效用”為導向，緊急啟動“中醫藥有效方劑篩選研究”專項，在此背景下篩選出“清肺排毒湯”，前期觀察使用3天總有效率達90%以上［12-13］，故在本版方案中進行單列推薦。此外，各版《方案》中基于“基本病機”“分期辨證”“分型辨證”為線索的編寫體例雖各有優勢，但最新版《方案》顯然更有利于加強中西醫兩種方案配合的順暢與默契，在疫情救治中更具實用性和可操作性。

5 結語

本次疫情，是新中國成立以來在我國發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件?，F代醫學和中醫學均在救治過程中不斷進行摸索總結，中西醫結合方案的實施獲得了階段性成果。中醫學是一門實踐性很強的醫學，理論源于實踐，并在實踐中得到驗證，且日臻完善升華。各版指南中醫內容的更新變化表明，隨著中醫藥參與疫情防控工作的深入，我們的救治經驗快速積累，對疾病的認識和臨證經驗都在提升和豐富，最新版指南更切合臨床實際，但仍存在許多暫未解決的問題，相信隨著中醫參與疫情斗爭的日益深入，中醫方案也會更加完善和深化。