結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》相關條文淺議針刺治療芳香化酶抑制劑相關骨關節(jié)痛

★秦磊 張?zhí)N超 張瑤瑤

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）是治療絕經(jīng)后激素受體陽性的乳腺癌患者的標準藥物，服用芳香化酶抑制劑帶來的骨關節(jié)癥狀（aromatase inhibitor-associated musculoskeletal symptoms，AIMSS）是AI最常見的不良反應之一，主要表現(xiàn)為關節(jié)和骨的疼痛、關節(jié)僵硬等。關節(jié)痛常兩側(cè)對稱并好發(fā)于小關節(jié)，如手、腕、膝等，且常常伴隨關節(jié)的僵硬、腫脹，晨起痛甚，活動后較前減輕，骨痛好發(fā)于肩背、四肢、髖部等部位，通常在服用AI后的6個月左右時出現(xiàn)疼痛高峰，AI治療期間持續(xù)不能緩解，停止服用AI后約2周內(nèi)癥狀有所緩解或消失，癥狀較重的患者會因此而結(jié)束AI治療［1］。研究顯示，5 %～47 %經(jīng)芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者經(jīng)歷AMISS［2-3］，而AMISS不僅會使患者活動受限，還會加重患者的心理負擔。統(tǒng)計結(jié)果顯示30 %左右的患者會因為疼痛而中斷治療，甚至達不到5年的用藥時間［4］，而目前研究表明，延長芳香化酶抑制劑使用5～10年可以降低乳腺癌復發(fā)風險及對側(cè)乳腺癌的發(fā)生，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（national comprehensive cancer network，NCCN）指南也建議使用AI治療5年的絕經(jīng)后乳腺癌患者，繼續(xù)5年的AI治療，延長治療時間必然會伴隨更長時間的疼痛等不適癥狀，因此如何改善患者骨相關癥狀，使其堅持完成內(nèi)分泌治療的整個療程，是我們亟待解決的問題。關于其西醫(yī)發(fā)病病機，目前尚不明確，可能與芳香化酶抑制劑降低雌激素水平，繼而導致機體對于疼痛的敏感度增加、局部炎性因子的產(chǎn)生、關節(jié)積液的發(fā)生及骨吸收的增加有關［5-6］。西醫(yī)在治療上，可選取更換另一種芳香化酶抑制劑，應用抗炎藥物，補充維生素D、Omega-3脂肪酸、雙膦酸鹽等等，這些或?qū)顷P節(jié)疼痛改善不明顯，或存在對腎臟或消化道副作用等，影響其長期應用［8］。而哥倫比亞大學研究團隊為代表的針刺治療AI相關關節(jié)痛的隨機臨床實驗已經(jīng)表明，針刺可以緩解進行內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者的關節(jié)痛感，提高生存質(zhì)量。現(xiàn)就中醫(yī)針刺治療AMISS的源流及具體操作進行論述［7］。

1 AMISS中醫(yī)病名及病因病機

AMISS在中醫(yī)古籍中沒有明確的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)主要為關節(jié)痛、骨痛、肢體功能活動障礙等，中醫(yī)將其歸為“骨痹”和“筋痹”等范疇。《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹；病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《素問·痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹。”表明其外因主要為感受風、寒、濕邪。關于疼痛的病機，《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”其指出了疼痛總的病機——“不通則痛”“不榮則痛”，寒邪客于經(jīng)脈內(nèi)外，使氣血留滯，脈澀不通則痛；血脈凝澀，運行的氣血虛少，使組織失養(yǎng)，不榮則痛。

1.1 不榮則痛 芳香化酶抑制劑為藥毒之邪，使患者正氣愈虛，主要表現(xiàn)在腎、肝、脾三臟。“腎者主骨生髓”“腎不生，則髓不能滿”，腎虛則骨枯髓虛，不榮而痛。“肝主身之筋膜”“肝藏血”“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”肝血不足，血不營筋，則屈伸不利；肝主疏泄，肝氣郁滯，則血運行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛，表現(xiàn)骨關節(jié)疼痛，屈伸不利。“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，脾胃功能虛衰，運化失調(diào)，氣血生化乏源，致氣血虧虛，筋脈骨骼失養(yǎng)，不榮則痛。

1.2 不通則痛 乳腺癌患者，正氣內(nèi)虛是本病之本，氣滯、血瘀、痰、濕、癌毒為本病之標，乳腺癌患者多表現(xiàn)為肝氣郁滯，氣滯則血瘀，瘀血阻于筋骨不通則痛。肝病易乘脾，脾虛易生痰，痰阻筋絡不通則痛；或在氣血不足的基礎上，外感風、寒、濕痹阻經(jīng)絡相互搏結(jié)，不通則痛；癌毒與藥毒互結(jié)，阻于經(jīng)絡，停滯關節(jié)，使氣血瘀滯，經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛。

2 骨痹、筋痹的針刺治療

骨痹、筋痹的針刺治療首見于《素問·痹論》。其對針刺治療的描述為：“帝曰：以針治之奈何？岐伯曰：五藏有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也。”根據(jù)病邪所在的部位、所屬經(jīng)脈，取相應的輸穴或合穴進行針刺，并強調(diào)在針刺時經(jīng)絡辨證及俞合穴在痹證中的重要作用。《靈樞·官針》篇則具體指出了，針具的選擇、痹證特殊針法、筋痹及骨痹的具體刺法。

2.1 關于針具的選擇 “病痹氣痛而不去者，取以毫針。病在中者，取以長針。”患痹證而疼痛又日久不止的，可以用毫針治療。病已入里的，應當用長針治療。

2.2 痹證的特殊針法 “焠刺者，刺燔針則取痹也。”“燔針”指火針，即用火針治療痹證。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”《素問·玉機真臟論》曰：“是故風者百病之長也……或痹不仁腫痛，當是之時，可湯熨及火灸刺而去之。”痹證的外因主要是風、寒、濕邪，燔針可以將溫熱刺激沿針傳入體內(nèi)，使邪氣得溫則散，經(jīng)脈通則不痛。

2.3 筋痹、骨痹的具體刺法

2.3.1 “關刺”“恢刺”治筋痹 “刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起，筋炅，病已，止。”治療時以針刺筋為準則，可在肌肉相接處針刺，應注意不要刺傷骨。刺法有關刺和恢刺兩種：“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也；恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”關刺是用直刺四肢關節(jié)筋所附著的部位，如陽陵泉透陰陵泉等；恢刺是從拘急的筋脈旁側(cè)進針，多方向透刺，配合提插手法以擴大針感。口鎖堂［8］認為關刺法直達病所，具有鎮(zhèn)痛作用顯著，消除炎癥、促進炎癥吸收的特點，并用關刺法治療膝骨關節(jié)炎取得良好的效果［9］，楊武斌等［10］用恢刺法治療急性痛風性關節(jié)炎，明顯改善了患者的VAS評分。

2.3.2 “輸刺”“短刺”醫(yī)骨痹“深者刺無傷脈肉為故，其道大分小分，骨熱，病已，止。”治療時應當深刺，以不傷脈肉為準則，感覺到骨發(fā)熱時停止針刺。刺法有輸刺和短刺兩種：“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應也；短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”陸虞蓀等［11］用輸刺治療類風濕性關節(jié)炎，對患者關節(jié)壓痛個數(shù)、疼痛評分均起到了明顯的改善作用。短刺在臨床常用于治療非特異性軟骨炎、骨質(zhì)增生、骨性關節(jié)炎等骨病和深部的軟組織損傷［12］，熊國平等［13］運用短刺配合溫針灸治療骨關節(jié)炎，治療組有效率為93.3 %。此外，短刺還可治療乳房脹痛、乳腺增生等疾病［14-15］。

3 針刺鎮(zhèn)痛的機制

大量的報道論證了針刺對炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、癌性疼痛或其他類型疼痛的治療效果。但由于針刺效應有多靶點的特性，針刺鎮(zhèn)痛的機制至今并未完全闡明。目前研究表明，針刺鎮(zhèn)痛可能是通過促進炎性反應局部的內(nèi)啡肽和上調(diào)外周阿片受體、促進內(nèi)源性阿片肽的釋放、抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生、抑制痛覺敏化、干預脊髓背角神經(jīng)元的細胞內(nèi)信號傳導通路、調(diào)節(jié)離子通道功能等而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用［16］。

4 小結(jié)

乳腺癌患者多肝氣郁滯，芳香化酶抑制劑屬于藥毒之邪，邪毒侵襲人體正氣，與氣、血、痰、濕及癌毒互結(jié)，使機體處于“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”的狀態(tài)，經(jīng)絡氣血阻滯不通，四肢關節(jié)得不到濡養(yǎng)，故不通則痛，不榮則痛。芳香化酶抑制劑相關骨關節(jié)痛在內(nèi)經(jīng)中雖無具體論述，但其骨關節(jié)痛可從“骨痹”和“筋痹”的針刺療法進行治療，不同的痹證可以選用不同的針具及針刺手法。針刺治療簡單、快捷、療效顯著，尤其在疼痛的治療方面，通過局部或遠處針刺，使經(jīng)氣得以疏通，經(jīng)絡通則不痛。目前關于Al所致骨關節(jié)痛的針刺治療以國外研究為多，如以Dawn L.Hershman為代表的哥倫比亞大學團隊，近年來在JAMA等醫(yī)學雜志上發(fā)表了數(shù)篇影響因子較高的文章，我們國內(nèi)也應當開展更多大規(guī)模、多中心的隨機臨床研究，深入地探討針刺時間、周期及針刺手法等等對Al相關疼痛的疼痛持續(xù)時間、疼痛程度的影響，為臨床治療提供更多的治療方法及依據(jù)。