中醫雜病新說及其經系辨證方法

★蘇搏超 李健 劉英鋒

（1.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330006；2.廣東財經大學華商學院 廣州 511300；3.江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330006）

中醫的特長是辨證論治，但在其“辨證論治”的特色背面，卻存在著辨證診斷未能統一的缺憾；臨床病證千變萬化，傳統的任何一種辨證綱領都不能將它們一覽無遺，面對實際的病例，如何選擇辨證綱領，這是每一位臨床醫務工作者經常要提出的問題。通常，雖然中醫生認為可以根據病種的不同來選擇不用的辨證綱領，如外感病用六經、三焦和衛氣營血（其中傷寒用六經、溫病用三焦和衛氣營血）辨證，內傷病用臟腑、經絡和氣血津液辨證，但若遇到內外病因夾雜為病——雜病者，辨證綱領又當從何選擇呢？對此，導師劉英鋒教授進行了較為長期而深入的理論與臨床研究，下面就對其有關雜病概念、發病特點，以及構建的相應“經系辨證方法” 等學術觀點，做一扼要介紹，并列舉若干筆者跟師所集的不同雜病驗案，以示其指導臨床運用的積極意義。

5 雜病正念辨歸

5.1 古今雜病觀念概析 “雜病”一詞首見于《 黃帝內經·靈樞》第二十六篇的篇章名稱，因為該篇主要論述經氣厥逆病證、心痛病證和喉痹、耳聾、瘧病、膝痛、齒痛、腹脹、二便不通等病證的刺法，較其他諸篇其論述病種多而龐雜，故以“雜病”統之。其次見于張仲景所著《傷寒雜病論》，首先用“雜病”來概括外感病以外的其它疾病。隋唐之后“雜病”與“雜證”通用，以此為名的篇章甚多，尤其以內傷雜病、婦科雜病為主，如王肯堂的《證治準繩·雜病》、張介賓的《景岳全書·雜證漠》、蕭塤《女科經論·雜證門》等；雖然明清之前冠以“兒科雜病”的論述較少，但近代一些兒科專著將兒科常見病和時行病以外的疾病如五遲、五軟、解顱、遺尿等統稱為“兒科雜病”。

總之，“雜病”一詞為大家所熟悉并廣泛應用，但歷代醫家對其理解不甚相同，大致認為“雜病”有廣狹之分，廣義的指外感病以外的多科疾病而言，狹義的指某科“雜病”，即某科疾病之主病大證以外的無系統可尋的不便歸類者。然而，不論廣義“雜病”還是狹義“雜病”，都無非是要表達那些發病規律不夠清晰集中、病理機制比較混雜鎖碎、以致無名可定的疾病類型，均未能充分表述雜病應有的本質內含，因而使得“雜病”概念至今仍然含混不清，醫者臨證之際，多與內傷病類混稱等談，以致辨證論治章法不明、療效欠佳。

5.2 雜病概念界定 劉英鋒教授，在對諸家的雜病之說進行了具體分析的基礎上，從中醫疾病分類學的角度，尤其是病證分類的需要，對雜病的概念及特點，做出了自己的界定。導師認為，《內經》因病況之雜碎而立雜病，仲景因非獨外感之由而立雜病，隋唐之后諸家分別在內傷、婦科病類中，因證雜而立雜病（即“雜病”與“雜證”通用），在兒科類中，則將常見病和時行病以外的疾病（如五遲、五軟、解顱、遺尿）等歸為“雜病”，都在一定程度上呈現了所涉疾病類型在發病特點上夾雜性與非典型性，而清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》所說:“人之有病，或感七情，或染六淫，皮毛肌肉，經絡臟腑，受其邪即成病，而病即發于皮毛肌肉經絡臟腑之間，故曰雜也。雜者，表里易蒙，寒熱易混，虛實易淆，陰陽易蔽，紛形錯出，似是實非。”2他則從本質內涵上指出了其病位、病機的復雜兼夾的特性和病象表現的亂雜易混特征，可謂獨具慧眼，可惜尚有一見為達，即這種病位、病機的復雜兼夾與病象表現的亂雜易混，在外感病類和內傷病類中都有存在，如傷寒病中，有多經多氣相兼為病者（先師姚荷生謂為“六經之雜病”，與六經兼雜病證同義），內傷病中，有多因多臟交織為病者（其與多因交織性臟腑兼證有關），都可以外感病中或內傷病中的“復雜病證”“兼夾病證”稱之，結合以往“外感卒病”與“內傷雜病”的對稱，其獨立意義又在何處？

因此，劉英鋒教授從中醫疾病分類研究的角度，結合臨床實踐體會，提出中醫臨床疾病，首先從發病的內外之因（病因來路）進行分類（病類），分為外感病類、內傷病類和內外合因病類——雜病病類。六經、三焦、衛氣營血辨證方法，內傷病適于用臟腑、經絡、氣血津液辨證方法；然而，面對臨床上越來越多病例是由外感因素與內傷因素相互作用因而產生的夾雜性疾病，它既不是單純的外感病也不是單純的內傷病，既不能單純的用辨治外感法也不能單純的辨治內傷法，劉英鋒教授認為這應該以獨立于外感、不同于內傷的雜病立論！

雜病發病既與外感之六淫邪氣由表入里不同，也與內傷情志、飲食、勞倦、直發內臟有別，其緣由是外感與內傷兩向因素相互作用的結果，因而導致其發病機理與顯癥特征就較為復雜而獨特。其發病特點多會引起病位、病機的夾雜，即往往是表里同病、內外合邪，易成虛實夾雜、寒熱混雜，其現癥特點也呈內外糾纏、寒熱疑似、虛實混雜等較難辨識的狀況。值得注意的是，其與單純外感病或單純內傷病存在的多病因、多病位、多病機之兼雜病證也都有所不同，在外感病或內傷病中即使有多個病因作用到多個病位上產生多個病機形成極其混雜的證型，這也只能歸類為外感病的多證型兼夾或內傷病的多證型兼夾，而不能叫雜病，因為它不具備表里夾雜、內外合邪的發病特點。

5.3 經系辨證構建 基于上述情況，在臨證辨治方面，其與側重用六經、三焦、衛氣營血辨證的外感病或側重用臟腑、經絡、氣血津液辨證的內傷病相比較而言，也必有其特殊的要求；因為若用外感的辨證方法則對內傷部分的辨治兼顧不詳，反之，若用內傷辨證方法則對外感部分的辨治遺漏較多。所以劉英鋒教授認為必須尋求一種方法，能夠兼備包容外感與內傷的辨證方法，并進行系統化的結合貫通，方可靈活應對雜病的復雜多樣性。首先就是如何將已有的各大辨證綱領進行有效地融合與溝通，導師秉承先師姚荷生先生的學術思想，提出首先要在立足于病因、病位、病機的全面表達上進行辨證框架的整合設計，因為“任何疾病都是由一定的病因（特性）侵犯機體，作用在一定病位上產生病機所形成的”，所以雜病的辨證要領，也不外乎由病因、病位、病機三要素構成，具體則以六經下統臟腑的病位分類為綱，三焦、經絡分類穿插其中，以病因結合衛氣營血、氣血津液分類為目，形成了一種較為全面系統的融合性辨證方法——“經系辨證方法”。這種辨證方法能夠實現以臟腑經絡為結構體架，以六氣氣化為病理核心，以營衛氣血津液精神為物質載體的綜合性分類，將十二臟腑各自的藏器、經絡、竅道、形體、精氣、氣化聯系成經系，實現內應臟腑精氣、外合經絡體竅，上應天之六氣、下合地之五運的整體化辨證模式。這樣既可以反映外感病類的傳變特點，也可以囊括內傷病類的病變內容，更恰合應對雜病的多樣性發病特點，在實踐中有很強的普適性意義。在臨證中運用此“經系”辨證方法，不僅能較全面地將病因、病位、病機進行合理表達，而且能較迅速了解疾病的來龍去脈，綜合歸納各證型彼此間的關系，辨清標本源流，最后確定治則的標本緩急與治法的主次先后，進而保證臨床辨治清晰有序，提高治療雜病的中醫療效。

6 辨證新法運用

6.1 皮膚病變的雜病辨證舉例 皮膚病顯于肌表，病灶部位表淺，但往往臨床所見很多皮膚病其發病源頭深及臟腑，因外界刺激而致其發病，其中蘊含著雜病的發病特點。若單純用祛表邪之藥則揚湯止沸、不及其本，反復不愈；若單純用治內之法，雖有釜底抽薪之勢，但部分病邪匿藏于肌表、營絡，單用內治法恐有遠水不解近渴之弊，拖延病程之憂。

例如某男大學生，因濕疹反復發作7年求診。此病首發于四肢，起黃水泡、癢而潰爛，經涂皮康王后收口，但每逢冬季則潰爛流水，夏季緩解。現仍遺留四肢散在暗色瘡底，起皮屑，身熱時患處癢甚；自覺汗味酸重，腳汗多；喜食葷，自幼反復口瘡，大便偏稀黃日一次，舌淡紅苔白厚，脈弦滑關旺。就本案而言，患者形胖而多食葷為痰濕素盛，口瘡反復、汗出味酸、腳汗多是陽明濕熱內生所致，此皆為內因；皮表濕熱浸淫，雖經激素外涂后濕熱久久匿藏肌表不得去，夏日熱邪隨汗出而稍退，冬日汗出較少，散熱不良而濕熱復盛故發作顯，此為外因。運用“經系辨證方法”可知內因為濕熱痰、外因是濕熱，病位內為陽明胃腑與少陽三焦腑的氣分為主、在外為肌表營衛為主，病機在內為熱蒸痰濕、在外為肌表郁閉。但畢竟臟腑內因在前為發病之本，肌表外因是發病之標，故內外相合之中又以治內為主宣透為次，處甘露消毒丹解陽明濕熱兼以宣透，以溫膽湯化其素體痰熱，二者皆是正本清源之法，加清透營分濕熱藥兼顧其外，發作明顯時以外洗藥苦參湯祛濕清熱解毒以緩其急。內服前方加減配合苦參湯外洗，治療3個月后頑疾徹底治愈。

6.2 五官病變的雜病辨證舉例 苗竅為內外出入之處，因其特殊的生理位置決定了其不僅外邪易犯，而且內之陰陽氣血不和亦會干擾，因此，苗竅病變極易形成內外相引、表里相兼之勢，多易形成雜病。且苗竅本就離表不遠去里未深，相對臟腑而言亦算表淺，且通過經脈與內臟相聯系，故苗竅之處形成的慢性雜病，常因纏綿不愈，病邪隨經內擾，形成更多內外相合、表里夾雜證。

例如某男大學生，因腰部酸脹3個月求診。自訴3個月前因腰酸脹伴泡沫尿查出：尿隱血2+，尿蛋白3+，診斷為慢性腎小球腎炎，間斷小量服用激素控制病情。現：久彎腰則酸脹感明顯，自覺精神差，尿有泡沫伴急脹感，尿蛋白3+；一慣怕熱，汗出較多。查：咽壁增生、分泌物多、色紅白相兼，追述得知：發病前半年的夏季出現過持續性的扁桃體紅腫。舌淡紅苔白中厚，脈弦滑數寸沉。顯然，患者現癥以腰酸脹、小便急脹、蛋白尿為突出表現，乃為濕熱傷腎。經追溯其發病前有明顯咽喉發炎史、且望其咽壁增生分泌物多、紅白相兼，此乃濕熱久稽竅道。因患者體胖而頭油、怕熱而汗多，足以證明內有痰濕熱已久。從發病的來龍去脈來看，痰濕熱盛為患者體質內因，外邪濕熱侵犯咽竅，內外相引，形成表里相兼之慢性病灶，纏綿不愈，為邪從咽喉循經脈而內犯腎臟而成濕熱傷腎證提供條件，從而形成第二個內外夾雜之證。當前不僅要解決濕熱傷腎的局面且要截斷濕熱上受之來路，故處銀翹馬勃散合上焦宣痹湯宣上化濕透熱以解表，以溫膽湯治其體內痰濕，解除第一環節之表里夾雜證；同時以四苓散清利濕熱以治標緩急，配合宣上化濕藥解除第二環節之表里夾雜證，諸方合用思路清晰，治療有序，服上方并配合制成散劑吞服3月余以圖緩效而收功。

6.3 內科病變的雜病辨證舉例 內科病變（以內治法治療為主的疾病）并不完全等于內傷病變。如中風病，唐以前《素問·風論》《金匾要略·中風歷節病脈證并治第五》《千金方·諸雜風狀》等均從外風立論，在宋代至明朝從內邪生風立論者昌盛，如劉完素從熱極論、東垣從氣虛論、丹溪從濕痰論、薛己從陽化內風論，到清代則將外風論和內風論相合闡述中風學說。的確，臨床上中風的發生或由外邪侵襲，或由內傷情志、飲食、勞倦致使氣血陰陽失調而發病，然而內外合邪、相互引動導致的表里夾雜之中風臨床不乏其數，此亦歸類為雜病。

例如一老嫗，因頭搖、唇抖2月求診。自訴2月前（4月份）因始突發體位性頭暈，在某院診斷:腦供血不足，多發腔隙性腦梗塞，住院治療后頭暈緩解，但出現明顯不自主頭搖、唇抖。現偶發輕度頭暈，易疲勞犯困，記憶力差；頸肩背腰酸痛伴怕風怕冷，久勞或久躺加劇，活動后緩解，既往反復發作10余年；口干口苦，食欲差；舌淡苔白，脈細弦。患者面色淡、反應慢、腦供血不足、頭暈、記憶力差、舌淡脈弦細，就頭搖、唇抖而言當診斷為血虛不榮、生風，病在厥陰肝經之血分，此為內因；但患者主訴發病僅2個月，若單純因血虛所致應有近2月明顯的耗血、傷血因素出現，經追溯患者并無驟然血虛加劇或暗耗的因素，所以應該存在其他因素使患者在血虛的背景下出現風象加重。經追溯患者頸肩背腰酸痛反復10余年，怕風怕冷，由此知外受風濕已久，且4月份多雨復受風濕可能性極大，因兼有口苦納差，病在太陽膀胱經和少陽經之衛分、氣分無疑。所以從整體而言，內傷血虛，表有風濕，近復受風濕，內外相合、表里相兼、新老相加而發為唇抖、頭搖。此病單純補血扶正不能緩其急，且外在風濕一日不去則風象一日不消；如單純辛燥以散外邪則正虛無力抗邪，不但邪之不去更易溫燥傷血，故當表里同治，先以四物湯養血合柴胡桂枝湯加秦艽重祛外濕，待外邪退時重扶正養血兼散外濕。以前方加減，水藥、蜜丸交替服用以圖緩功，經治3個月頭搖唇抖近除僅偶輕發。

7 結語

雜病與外感病和內傷病當屬并列概念，屬于外感病與內傷病的交合性病種。其從病因而言，是必屬外邪與內傷的交雜，故病位多會產生表里兼雜，病機因內外相合或相引而易成寒熱虛實夾雜之勢。劉英鋒教授根據其發病特點與傳變規律，融外感辨證方法與內傷辨證方法于一爐，探索設計出適于雜病特點的辨證方法——“經系辨證法”， 即彌補了中醫疾病分類中病種分類的不足，也克服了中醫診斷目標離散、辨證方法不全的缺陷，使我們在臨床實踐中面對日益多見的復雜化疾病，思路更加完整、方法更加完備、目標更加精準，從而能更好地駕馭雜病辨證特點，更加有效地解決較多相對疑難的病癥，也較好的展示中醫以辨證論治法則通治諸證百病的理論價值與實踐意義。