中醫(yī)學類本科生畢業(yè)實習工作的實踐和思考

王 亮 閔 文 魏文霞

1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院教學辦公室，江蘇南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院手術室，江蘇南京 210023

中醫(yī)學類專業(yè)的目的是培養(yǎng)熱愛中醫(yī)藥事業(yè)，秉承優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，掌握中醫(yī)經典理論和現代醫(yī)學知識，富有人文素養(yǎng)和科學精神，致力終生學習和職業(yè)追求，善于運用中醫(yī)思維和專業(yè)技能解決臨床實際問題的卓越中醫(yī)人才。中醫(yī)學類專業(yè)作為實踐性學科，畢業(yè)實習是學生整個學習過程中的一個重要環(huán)節(jié)[1]，是理論聯系實際，理論知識向臨床能力轉化，培養(yǎng)學生動手和實踐能力的關鍵，是醫(yī)學生成為合格醫(yī)生的重要載體[2-7]。南京中醫(yī)藥大學近年來在實習基地建設、制度管理、培養(yǎng)計劃等方面不斷深化教育教學改革，持續(xù)探索符合時代特征的中醫(yī)學類專業(yè)畢業(yè)實習模式，取得了一定效果。

1 中醫(yī)學類本科生畢業(yè)實習工作概述

根據中醫(yī)學類專業(yè)人才培養(yǎng)方案，制訂針對性畢業(yè)實習計劃，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學類學生畢業(yè)實習總時長嚴格要求為52 周，安排在第九、十學期進行，相較于專業(yè)質量標準要求的48 周多出4 周畢業(yè)實習時間[8]。南京中醫(yī)藥大學畢業(yè)實習工作主要包括畢業(yè)實習準入考試，畢業(yè)實習安排，崗前培訓，臨床科室的輪轉、考核，社區(qū)醫(yī)院實習，實習過程監(jiān)管，實習成績綜合評定，畢業(yè)考試等內容[9-11]。其中畢業(yè)實習準入考試，畢業(yè)實習安排、畢業(yè)考試完成主體為學校相關職能部門；崗前培訓、臨床科室輪轉、考核完成主體為畢業(yè)實習醫(yī)院，包括入科、實習、病歷書寫、門診抄方、病例討論、教學查房、出科考核等環(huán)節(jié)。近年來，就業(yè)形勢日加嚴峻，學生考研比例持續(xù)增高，給學校和醫(yī)院實習管理工作帶來新問題[1]。

根據南京中醫(yī)藥大學近3 年畢業(yè)實習工作情況總結分析，為培養(yǎng)更高質量中醫(yī)學生，學校逐年控制中醫(yī)學類專業(yè)招生規(guī)模，招生人數從2018 屆的636 人下降到2020 屆的354 人，這有利于更精細化培養(yǎng)高質量中醫(yī)學人才。學生每年全員參與畢業(yè)實習準入考試，通過考試后獲得畢業(yè)實習資格，未通過準入考試學生需要延遲畢業(yè)實習或延遲畢業(yè)。在畢業(yè)實習安排上，為保證畢業(yè)實習效果，對江蘇省內畢業(yè)實習單位進行統(tǒng)一安排，自行聯系實習單位則要求實習接收單位為其他中醫(yī)藥大學江蘇省省外附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院。由于附屬醫(yī)院相對教學醫(yī)院有更好的教學資源和教學水平，學生能夠接觸更多更全面的臨床病例，南京中醫(yī)藥大學結合實際畢業(yè)實習資源供給，在實習安排上，盡可能向附屬醫(yī)院傾斜，每年將約70%學生安排在附屬醫(yī)院完成畢業(yè)實習任務。結合學生生源地及就業(yè)等因素，學校所在地南京地區(qū)實習與省內其他地區(qū)實習學生比例維持在50%左右。考慮到就業(yè)、升學等因素，經筆者統(tǒng)計，學生自行聯系實習單位的比例從2018 屆的0.4%上升為2020 屆的7.3%。學生崗前培訓、臨床科室輪轉、科室考核均由畢業(yè)實習醫(yī)院按規(guī)定完成并進行材料歸檔，學生畢業(yè)實習合格后獲得參加畢業(yè)考試資格。畢業(yè)考試嚴格按照當年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱由學校統(tǒng)一組織實施，包括技能考核與理論考核，技能與理論均合格者通過畢業(yè)考試這一培養(yǎng)環(huán)節(jié)。

2 畢業(yè)實習管理改革探索

為加強畢業(yè)實習管理，不斷提升中醫(yī)學人才培養(yǎng)質量，南京中醫(yī)藥大學在畢業(yè)生實習管理制度、畢業(yè)實習準入考核、實習基地建設、畢業(yè)實習質量保障體系等方面進行了改革與探索。

2.1 優(yōu)化畢業(yè)實習管理制度

南京中醫(yī)藥大學歷來重視實踐教學工作，由教學基地辦公室專門管理實踐教學工作，畢業(yè)實習醫(yī)院協同管理，形成多層次聯動的管理和溝通機制，提升畢業(yè)實習管理能效。不斷完善優(yōu)化畢業(yè)實習管理制度[12-13]，相繼制訂和修訂了《南京中醫(yī)藥大學畢業(yè)實習手冊》《南京中醫(yī)藥大學醫(yī)學類專業(yè)畢業(yè)實習管理辦法》《南京中醫(yī)藥大學教學基地優(yōu)秀帶教教師評選實施辦法》《南京中醫(yī)藥大學教學基地建設與管理規(guī)定》等文件，對畢業(yè)實習時長、實習輪轉科室、請銷假制度、轉實習基地、畢業(yè)實習考核、實習基地建設、優(yōu)秀帶教老師評選等有關問題進行明確和確定。通過學校教學基地辦公室與實習醫(yī)院科教部門、學校輔導員老師與實習醫(yī)院實習專職管理人員、學生班級班長與各實習點小組長的三層次聯動，保證學生在實習過程中生活、學習、思想、紀律方面都有全方位、全過程的管理和相互溝通機制，能夠推進實習工作順利開展，保障學生實習質量，提升畢業(yè)實習管理能效。

2.2 固定畢業(yè)實習準入標準

為提升實習生臨床能力，保證畢業(yè)實習質量，南京中醫(yī)藥大學長期以來實施畢業(yè)實習準入考試，設置實習準入門檻，嚴格執(zhí)行相關標準，增強實習學生理論與實踐能力。畢業(yè)實習準入考試安排在大四學年末，對即將進入畢業(yè)實習的學生實施準入考試，考核內容側重于中西醫(yī)基礎知識和基本技能，重點考察學生對基礎知識、基本理論、基本技能的掌握情況[14]。為探索國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試模式的改革方案，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心于2016 年開始，以五年制本科中醫(yī)學類專業(yè)學生為實證研究對象，進行中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段式考試（第一階段）的實證研究，2020 年起改為中醫(yī)學類專業(yè)（本科）水平測試，這項考試也將成為國家對中醫(yī)學類專業(yè)畢業(yè)實習生的準入考試。這與南京中醫(yī)藥大學畢業(yè)實習準入考試目標一致，從2016 年開始南京中醫(yī)藥大學把兩個考試合二為一，以國家考試作為南京中醫(yī)藥大學畢業(yè)實習準入考試，學生只有通過此項考試，才能獲得畢業(yè)實習資格。通過以國家統(tǒng)一考試作為準入標準，促進了學生的學習積極性，提升了學生對理論和技能的掌握程度，為畢業(yè)實習奠定了良好基礎[15]。

2.3 加強實習基地建設

醫(yī)學教育是一種精英教育，中醫(yī)學專業(yè)作為國家級一流專業(yè)建設點，學校為將更優(yōu)質的醫(yī)學教育資源提供給學生，逐步精減醫(yī)學生招生規(guī)模。同時，不斷加強實習基地建設，增加優(yōu)質臨床教學資源供給。近3 年來，南京中醫(yī)藥大學新建2 所直屬附屬醫(yī)院、9 所非直屬附屬醫(yī)院、10 所教學醫(yī)院，目前擁有4 家直屬附屬醫(yī)院、29 所非直屬附屬醫(yī)院、4 所中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學院、33 所教學醫(yī)院，實習基地涉及到北京、上海、河北等地。學校在增加實習基地數量的基礎上，不放松實習基地質的提升，通過師資培訓、教學競賽、技能大賽等形式不斷加強實習基地的教學水平，提升實習基地的育人能力，量質雙提升支撐優(yōu)質臨床教學資源供給。豐富優(yōu)質的臨床教學資源能夠滿足醫(yī)學生實習需求，保證實習質量，為培養(yǎng)合格中醫(yī)師提供強有力支撐。

2.4 構建實習全周期考核與評價體系

學校在畢業(yè)實習前一學期對學生進行基本知識、基本理論、基本技能強化訓練，并開放理論課程題庫供學生在線練習，要求人人過關，為畢業(yè)實習和就業(yè)打下良好的基礎。學生進入醫(yī)院后要求制訂技能訓練方案及實施雙月考制度，同時為每位學生配備實習生導師，定期跟師學習，進一步提升學生臨床能力[16]。學校每年實習中期對畢業(yè)實習生與承擔畢業(yè)實習工作的醫(yī)院進行臨床教學中期檢查，總結經驗、發(fā)現問題，確保畢業(yè)實習質量。嚴格做好出口把關，每年6 月學生從實習基地返校后，利用4 d 時間完成包含理論知識和技能操作在內的畢業(yè)考核，考試內容要求以當年最新版中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為準。學生如出現畢業(yè)實習不合格或畢業(yè)考試不合格，將無法取得畢業(yè)資格，經筆者統(tǒng)計其中近5 年年均有8 名學生因考核不合格而延遲畢業(yè)。同時[17-19]，將實習基地自評與第三方評價相結合，對實習基地進行水平評估，排名較后的醫(yī)院將暫停安排下一年度實習學生。通過對學生實習全周期的考核，以及對實習基地評價管理，考評結合保障中醫(yī)學人才培養(yǎng)質量，助力國家級一流專業(yè)建設點建設。

3 討論

3.1 畢業(yè)實習工作中現存的問題

經過前期的探索和經驗總結，并經過不斷的實習工作教學改實踐革，中醫(yī)學類本科生的畢業(yè)實習質量穩(wěn)步提升，人才培養(yǎng)質量初見成效，但當前實習工作中仍存在一些突出問題會影響畢業(yè)實習效果，如畢業(yè)實習與考研升學的矛盾。目前中醫(yī)學類本科畢業(yè)生就業(yè)去向選擇相對較窄，選擇就業(yè)的學生大部分走向基層社區(qū)醫(yī)療崗位，為提升自身能力，尋求更好的工作崗位，近80%學生會選擇考研升學這一途徑。為保證畢業(yè)實習生的實習時長和質量，學校要求考研不能影響正常實習，沒有為學生專門設立考研假期，如何在不影響畢業(yè)實習的前提下提高學生的考研成績，是對學校及醫(yī)院管理者提出的考驗。通過近年臨床教學中期檢查反饋與總結，反映出學生的主要問題是學習主觀能動性不強，缺乏獨立思考臨床問題能力，整體中醫(yī)思維未有效構建。而實習基地存在的主要問題是，大部分實習基地需要承擔研究生臨床輪訓和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，教學資源相對有限，畢業(yè)實習學生動手機會較少。另外部分基地中醫(yī)特色不明顯，有明顯西化趨勢，這也對中醫(yī)人才培養(yǎng)有著直接的負面影響。如果通過頂層設計與資源供給調配解決以上問題，是我們今后需要直面的問題。

3.2 加強畢業(yè)實習工作、提升中醫(yī)學類專業(yè)人才培養(yǎng)質量的思考

中醫(yī)學類專業(yè)相對于其他學科專業(yè)具有一定特殊性。這就要求中醫(yī)學類專業(yè)畢業(yè)實習要根據中醫(yī)藥行業(yè)的社會需求與職業(yè)發(fā)展需要，在充分考慮學生職業(yè)規(guī)劃與自身發(fā)展的前提下，制訂針對性、實效性更強的實習管理方案，特別是要做好畢業(yè)實習的精細化管理，結合信息化發(fā)展趨勢，經過前期在醫(yī)院論證實踐，已全面推行畢業(yè)實習管理系統(tǒng)，為進一步細化畢業(yè)實習工作打下了良好的基礎。

3.2.1 緩解畢業(yè)實習與考研的矛盾 將畢業(yè)實習工作做細，緩解畢業(yè)實習與考研的矛盾。針對畢業(yè)實習與考研升學的現實矛盾，學校不放松畢業(yè)實習管理，在滿足畢業(yè)實習大綱要求的前提下，細化畢業(yè)實習內容，通過將各科室畢業(yè)實習理論知識和臨床技能要求與研究生入學初、復試相關要求相結合，將畢業(yè)實習雙月考內容與研究生入學考試內容相結合，以及將畢業(yè)實習充分契合研究生入學考試要求，最大程度保證實習質量與提高考研成績。經筆者統(tǒng)計，南京中醫(yī)藥大學約有80%的學生選擇本校為考研目標學校，學校對復試中臨床技能考核不合格的考生一票否決，這在另一個側面增加了學生畢業(yè)實習的積極性和主觀能動性，提升了畢業(yè)實習質量。

3.2.2 多途徑培養(yǎng)學生中醫(yī)思維 將畢業(yè)實習工作做精，拓展實習生中醫(yī)思維培養(yǎng)途徑。針對學生缺乏獨立思考臨床問題能力，整體中醫(yī)思維未有效構建的問題，畢業(yè)實習期間安排學生去附屬醫(yī)院經典病房、教學門診學習，并利用中醫(yī)臨床思維訓練系統(tǒng)對學生進行中醫(yī)思維訓練，促進理論知識和臨床實踐有機結合，在實境教學中有效構建學生中醫(yī)思維。充分發(fā)揮實習基地名醫(yī)堂、名老中醫(yī)傳承工作室的教學功能，并為每位實習生配備本科實習生導師，導師利用學驗俱豐的自身優(yōu)勢，道術并授，促成學生中醫(yī)思維整體提升。

3.2.3 緊抓基地內涵建設 將畢業(yè)實習工作做硬，緊抓基地內涵建設。南京中醫(yī)藥大學畢業(yè)實習基地在數量上比兄弟院校（廣州中醫(yī)藥大學）占有優(yōu)勢，這為豐富的臨床教學資源提供了基本保證。要優(yōu)化臨床教學資源，提升臨床教學的質量，就必須緊抓基地內涵建設，通過提升基地的硬件與師資條件，為畢業(yè)實習工作提供有力保障。大中型醫(yī)院承擔著越來越多的醫(yī)學生臨床教學任務，部分實習基地對實踐學習重視程度不夠，要讓實習基地和帶教老師充分認識各種臨床實踐教學活動的重要性，兼顧實習指導意識，從而有效地促進學生實習科學性的提升[20-24]。實習基地對教學工作日益重視，教學上投入更大，伴隨著部分基地新院區(qū)投入使用，基地硬件條件明顯提升，豐富了臨床教學資源。南京中醫(yī)藥大學現階段每年會不定期對附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院、床邊教學點等實習基地進行集中或分地區(qū)的師資培訓工作，經筆者統(tǒng)計，近5 年年均舉行5 次師資培訓班，年均參培人數達到300 人。同時，每年會舉辦包含理論教學和臨床帶教競賽在內的教師教學能力競賽，以賽促建，實習基地師資力量明顯得到加強。這都為南京中醫(yī)藥大學將畢業(yè)實習工作進一步做硬提供了強有力的支撐。

3.2.4 落實落細畢業(yè)實習管理制度 將畢業(yè)實習工作做實，落實落細畢業(yè)實習管理制度。南京中醫(yī)藥大學關于畢業(yè)實習的相關規(guī)章制度較為完善，但是學生在不同基地實習，同一個基地又涉及到科教管理部門、科室、科主任、教學秘書、帶教老師等多個管理主體，在制度的落實上可能存在不到位的情況[25]。要將管理制度落實，進行同質化管理，就要求學校教學基地辦公室與實習醫(yī)院科教部門、學校輔導員老師與實習醫(yī)院實習專職管理人員、學生班級班長與各實習點小組長的3 個層次明確各自管理職責，相互協作、聯動[26-27]。3 個層次有效聯動，相互協同，才能將畢業(yè)實習工作做精，才有可能培養(yǎng)出合格中醫(yī)師。

4 結語

畢業(yè)實習工作細瑣繁雜，涉及多部門、多主體，管理難度較大。通過優(yōu)化落實畢業(yè)實習管理制度，固定嚴格畢業(yè)實習準入標準，加強實習基地內涵建設與管理，嚴格執(zhí)行相關考評機制，可以較大程度完善畢業(yè)實習工作的各環(huán)節(jié)與流程，將畢業(yè)實習工作做細、做精、做硬、做實，提高學生學習成效，提升中醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。今后，在畢業(yè)實習工作上，針對還存在的問題，也要繼續(xù)進行探索與改進，不斷推進中醫(yī)學人才培養(yǎng)的改革與實踐。