仲景陰陽自和思想在股骨頭壞死診療中的指導意義*

張鑫杰 曹玉舉 龔曉霞

1 陰陽自和的概念

“陰陽自和”的概念，脫胎于中國古代哲學中“以和為貴”的基本觀點，是古人比較重視陰陽之間的和合、協調。如《淮南子·氾論訓》說:“天地之氣，莫大于和。和者陰陽調……陰陽相接，乃能成和”。古人認為人和自然是一個有機整體，人們對于自然界春夏秋冬四季和晝夜陰陽交替的更替，不是靠外部力量，而是自然界自然變化的過程，是自然界自然自穩調節的結果，這種規律總結歸納為“陰陽自和“的現象[1]。

《黃帝內經》對陰陽平衡的描述為“陰平陽秘”狀態。《素問·生氣通天論》：“凡陰陽之要，陽密乃固……陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。陽氣致密，才能固護于外，陰氣平和常守于內，陰和陽維持一個動態的平衡，這種也是一種陰陽自和。對于調節陰陽也建議依靠人體內部陰陽自和的這種概念，如《素問·五常政大論》：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也”，實際上告訴我們治療疾病不可過也，可以依靠機體自身的陰陽自和能力，促進恢復，這對于我們治療疾病和養生保健都有很好的啟示作用。

張仲景在《傷寒論》58條提到陰陽自和：“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”。凡病，所指范圍比較廣，非傷寒、中風，所有疾病均可。如汗、吐、下法等，為祛邪而設，若辨證準確，施治得當，自能邪去正安，身體趨于康復。否則，不論何法，均能損傷正氣，而致津液虛耗，凡遇此者，不可再用前法，而且必視陰陽之功能狀態，以及機體有無自我調節能力諸因素，綜合分析，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。如津液雖顯不足，而病邪不復存在，體質尚欠佳者，多有自我調節能力，則善自珍攝，飲食調養，促使機體之陰陽在新的條件下，趨于新的平衡統一，這樣“陰平陽秘，精神乃治”，其病可愈。若亡血亡津液較甚，而自身調節能力較差者，不妨借助藥物治療，而達到陰平陽秘。以上2種方法，均是以積極手段而達到陰陽調和之目的，非坐待病愈。

仲景本條有兩點提示，其一，陰陽失衡可以說是一切疾病的最基本的病機，而陰陽自和既是治療一切疾病的總原則，亦是一切疾病自愈的共同基礎。其二，人體具有自我調節達到陰陽平衡的能力，臨證時要充分考慮并發揮機體的這種自我調節能力，不能只見病而不見人。如果陰陽動態平衡遭到破壞，又失去了自和的能力，在自然界就會出現反常現象，在人體則由生理狀態進入疾病狀態，甚至死亡。“陰陽自和”是中醫治療學上的一個重要學術思想，推而廣之，不獨對亡血亡津液如此，而應貫穿于治療的全過程。

陰陽自和是以“自”為核心，依靠內在自我的相互作用而實現“和”。陰陽自和的機理，在于陰陽雙方彼此的交互作用。陰陽雖然屬性相反，但兩者存在互生、互化、互制、互用等關系，在交互作用的變化中相反相成，是維持事物或現象協調發展的內在機制。從宇宙萬物來說，“和”是宇宙的最基本的原則。陰陽二氣的協調就是“和”，陰陽相互維系才能達到“和”的狀態。陰陽自和是動態、相對的平衡，陰陽雙方在交互作用中處于大體均勢的狀態，即陰陽協調和相對穩定狀態。國家衛生和計劃生育委員會“十三五”規劃教材中也提到了陰陽自和的概念[1]。而全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材把“陰陽自和”也列為陰陽學說的基本內容之一，表明對陰陽自和充分重視和對指導疾病治療有重要意義[2]。

仲景對于陰陽自和有很深的理解和應用。如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》載：“夫人秉五常，因風氣而生長……若五臟元真通暢，人即安和”。若人體五臟通暢，陰陽自和，人體就處于無疾病狀態。這里的安和狀態，是仲景對人體健康狀態的概括描述[3]。《傷寒論》在論述六經病欲解時，第9條：“太陽病，欲解時，從已至未上”，第193條：“陽明病，欲解時，從申至戌上”；第272條：“少陽病，欲解時，從寅至辰上”，第275條：“太陰病，欲解時，從亥至丑上”，第291條：“少陰病，欲解時，從子至寅上”，第328條：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。六經病自愈時正是本經經氣旺之時，此時會帶來疾病的自愈之機會，達到陰陽自和[4]。《傷寒論》第59條：“大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便自利，必自愈”。用攻下之法又用發汗之法，津液外泄，所以出現小便不利，此時不用治療，津液恢復，陰陽自和，則小便自利，疾病自愈。 《傷寒論》第71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。這里，太陽傷寒發汗后，陰液不足，胃中干燥，少少飲水，陰液得補，陰陽自和，乃自愈。第93條：“太陽病，先下而不愈，因復發汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之”。太陽病，本應該發汗解表，卻先攻下導致里虛，又發汗導致表虛，表里俱虛，而表邪仍在。正氣之清陽不能上達于頭，又加邪氣擾亂，出現頭目昏蒙。這個時候通過自身調節，或者服藥物，正氣恢復，驅邪出表，則表得到陰陽調和。然后使用攻下之法和其里，使里陰陽調和，最終達到表里陰陽自和，而自愈。376條又說：“嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈”。胃內有膿液，不能見嘔止嘔，令膿液從嘔出，機體恢復陰陽自和狀態。

2 對于指導股骨頭壞死病因的意義

人體陰平陽秘動態平衡被破壞，就要發病，而治療就需要恢復陰陽自和狀態。仲景在《傷寒論》第12條曰：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出……桂枝湯主之”。本條說太陽中風表證，基本病機是營衛失和，陰陽失調，陰平陽秘被擾亂，治療用桂枝湯解肌發表，調和營衛，因此我們的治療就是要恢復機體的陰平陽秘，也就是陰陽自和的健康狀態[5]。又第152條：“太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。此條為外邪引發內飲，表里同病，先解表使表和，然后再攻里，最終陰陽自和。這里表里不和，營衛不和，所以發病，病因和病機體現著陰陽不和發病的概念。

股骨頭缺血性壞死，屬于中醫的“骨蝕”“骨痹”等。《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪之中人也，灑晰動形，起毫毛而發腠理……虛邪之入于身也深……內傷骨，內傷骨為骨蝕”。《素問·長刺節論》云：“病在骨，則骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。現我們一般采用“骨蝕”來命名。骨蝕的發病原因，以正氣虛為致病之本。“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛，陰陽平衡打破，機體失去陰平陽秘的動態，陰陽失和必發病。但是不同人發病不同，有的發病，有的不發病，跟個體差異有關。正如《素問·經脈別論》說：“勇者氣行則已，怯者著而為病也”。不論外感還是藥食所傷、稟賦不足以及跌仆外傷，最終導致機體臟腑陰陽平衡破壞，失去了自和能力，導致發病。《素問·生氣通天論》:“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”。所以骨蝕的發病原因總體說來是機體陰陽失調，陰陽不能自和所導致的。

3 對于指導股骨頭壞死治療的意義

人體患病后是否痊愈，是根據人體正氣的強弱來判斷預后的。如果正氣強盛，機體自我調節能力就強，則可通過機體自身的調節，促使機體陰陽之氣在新的條件下，達到新的平衡和統一，重新達到“陰平陽秘”的狀態，機體就恢復健康，也就是達到了“陰陽自和者，必自愈”。所以任何疾病均需要調整陰陽，使之重歸于平衡。《素問·至真要大論》說:“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。故調整陰陽，“以平為期”這里的“平”也可以理解為“和”，達到“陰陽自和”是我們治療疾病的原則。而陰陽的失調主要有偏盛或偏虛，或者互損，如果到陰陽離絕，人體就死亡。對于偏盛和偏衰的治法在《黃帝內經》有明確的論述。偏盛者，損其有余，即“實則瀉之”，偏衰者，補其不足，即“虛則補之”。而陽偏勝則熱，宜用寒涼藥物以清瀉，即“熱者寒之”。陰偏盛則寒，宜用溫熱藥物以發散，即“寒者熱之”。正如《素問·至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之……開之發之，適事為故”。《素問·陰陽應象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味……血實宜決之，氣虛宜掣引之”。陰陽都偏衰的陰陽同補，或者先補陽，或者先補陰，最終陰陽平和。這些都給我們提供了治療的方法，指導我們調整陰陽，恢復陰平陽秘的狀態，達到陰陽自和的健康狀態。

具體在治療上根據辨證采用補腎溫陽、活血化瘀、滋補肝腎、補脾化痰等，以平為期，最終達到陰陽自和狀態。

4 對于指導股骨頭壞死預后的意義

機體想要達到“陰陽自和”的狀態，可以從2個方面調節。其一是運用益氣生津補益之劑，借助于外部藥食、針刺等治療使機體恢復陰陽自和；其二是不借助藥力、外部治療，安靜調養，發揮人體的自然調節能力而達到陰陽自和。這2種途徑的選擇，應據病情的輕重而定。若病情較重，正氣較虛，應治以補益之品，或者針灸、膏摩等使正氣恢復；若正氣不虛，或者正虛較輕，可通過飲食、鍛煉以使陰陽自然調和，不必再用藥物或其他治療。

對于骨蝕患者的治療，無論抗凝、擴張血管、降脂藥、用抑制破骨和增加成骨的藥物，以及中藥以活血化瘀、祛痰化濕、補腎健骨等內服，還是沖擊波、電磁場等物理療法[6]，都是為了恢復髖關節的功能，達到陰陽自和的狀態。骨蝕晚期，股骨頭塌陷變形，采取手術治療不管髓芯減壓微創手術，還是全髖置換術等，最終目的還是要恢復髖關節的穩定性和平衡性，達到陰陽自和狀態。對于中醫藥保髖治療的患者，因為發現時很多都處于ARCOⅢ期，張鑫杰等[7]曾對4395例股骨頭壞死患者按照髖數統計；ARCOⅢ期最多，占42.5%；ARCOⅢ期和ARCOIV期合計78.1%；又對1005例股骨頭壞死按照髖數統計，ARCOⅢ期和ARCO Ⅳ期占67.68%[8]。朱蜀云等[9]對有明確分期的1261例股骨頭壞死患者共計1962個髖關節統計，ARCOⅢ期和ARCOⅣ期占53.81%。以上統計的患者超過50%發現時已經是塌陷的股骨頭了，所以在許多患者中想要糾正塌陷是不現實的。考慮塌陷患者較多可能有2個原因：①本病發病隱匿，不易發現，即使出現髖關節疼痛，休息后很多患者可以緩解疼痛，患者也不易重視；②不管是創傷性或者激素性或者酒精性股骨頭壞死，發展至本病都需要一定時間，時間較長。所以，對于本病發現時就是塌陷的股骨頭，即使是未塌陷的股骨頭在治療時或者之后也可能會塌陷，因此在股骨頭壞死療效評價中也是綜合考慮患者情況，不是考慮股骨頭單一的塌陷問題，也是從疼痛、患者關節活動度、影像學多個方面評價[10]。通過對塌陷后股骨頭壞死的干預，達到基本不疼，關節活動較好，并且可以生存相當長的時間，這也是很多患者非手術治療的意義和價值，最終患者帶塌陷生存[11]。對于保髖治療后會存在大量塌陷的股骨頭，是一個不爭的事實，更有患者帶塌陷生存可以終生不用手術置換。

帶塌陷生存和“帶瘤生存”類似。腫瘤患者“帶瘤生存”的治療理念已被廣泛接受與應用。1997年，中醫腫瘤學專家周俗翰教授出版了《腫瘤治驗集要》一書，書中明確提出了“帶瘤生存”的概念，辨證治療常能延長患者的生存時間，稱為帶瘤生存。對股骨頭壞死自然病程及塌陷的認識，結合股骨頭塌陷患者仍可獲得較高生活質量的臨床現象，何偉教授提出了“帶塌陷生存”的概念[12]。帶塌陷生存也很好地體現了陰陽自和的概念，只要機體內部陰陽平衡，髖關節穩定，患者仍然可以長期生存，這是一種均衡狀態，一種陰陽平衡狀態。所以，對于股骨頭壞死的預后，有許多患者是帶塌陷生存的，這種帶塌陷的股骨頭符合陰陽自和的動態平衡的理念，用陰陽自和觀念來解釋說明這種情況是符合健康的“標準”的。當然盡可能地保護好股骨頭球形的結構，使之不塌陷是比較好的結局。也不是所有的人都可以帶塌陷生存的，當股骨頭塌陷較多時，髖關節力線偏移，后期腰部會出現代償性側彎，機體內可能沒法重新達到平衡，這個時候還是需要選擇手術置換來重新達到陰陽自和狀態。

5 小結

綜上所述，仲景所述陰陽自和在《黃帝內經》是陰平陽秘的表現，仲景是對《黃帝內經》理論的繼承，并且在臨床許多方藥如桂枝湯等治則中有所體現。陰陽自和是機體的一種健康的狀態，包括2個方面內容，①機體內部自我修復、完善趨于康復平衡狀態：②借助于外部藥食、針刺等治療使機體恢復自我平和、陰陽平衡狀態。陰陽自和概念對于許多疾病都有指導意義，對于骨傷科也有指導意義。對于股骨頭壞死的發病原因可歸結于陰陽不能自和，陰陽平衡的失調；對于股骨頭壞死的治療也有指導意義，可以給予調節陰陽，損其有余，補其不足，使機體恢復陰陽平和狀態。對于股骨頭壞死預后的指導意義：只要機體內部陰陽重新達到平衡，達到陰陽自和狀態就達到了康復，不能夠刻意地追求股骨頭完美的輪廓，達到陰陽平衡，帶著塌陷的股骨頭生存也是一種平衡。