羅宏偉主任從痰論治雜病經驗探析*

丁 沛 羅宏偉

羅宏偉(1966—)主任中醫師，國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才，鄭州市名中醫，鄭州市第十三批專業技術拔尖人才，河南省中醫藥學會肝膽病分會副主任委員，國醫大師孫光榮、張磊學術繼承人，從事中醫臨床30年，在肝膽脾胃疾病診療方面具有較高造詣，臨床中常從“痰”論治內科雜病。

1 從痰論治雜病的淵源和理論依據

痰有狹義和廣義之分。狹義的痰指咳嗽時吐出的痰涎，廣義的痰泛指人體內水液停聚凝結而形成的一種稠濁而黏的病理產物，本文所論述之痰為廣義之痰。痰，古通“淡”，“痰”字最早見于《神農本草經》巴豆條，稱其能治“留飲痰澼”[1]。《黃帝內經》無“痰”之證，而有“水濕”“水飲”“積飲”之說。漢代張仲景在《金匱要略》中始有“痰飲”的名稱，并立專篇加以論述，提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”[2]的治療原則。隋唐至金元，對于痰證和飲證逐漸加以區分，豐富和發展了痰的病理學說。宋代楊仁齋所著《仁齋直指方》首次將痰飲分為“痰涎”和“水飲”，提出飲清稀而痰稠濁，并對其各自的證候表現、治法治則、具體方藥等分而論述。元代朱丹溪提出“百病兼痰”的論點，對臨床實踐有十分重要的指導意義。

2 痰致病的病因病機

痰所致病的病因通常為感受濕邪、飲食失當、勞逸失調或素體虛弱導致肺、脾、腎三臟功能失調，水液氣化失司，津液凝聚而成痰。①感受濕邪：常因久居潮濕之地或冒雨涉水，而致濕邪侵襲肌表，困遏衛陽，致使肺不能宣布水津，脾不能運化水濕，聚而生痰。②飲食失當：常因恣食生冷飲料酒醇、瓜果及肥甘厚味油膩之品，導致脾失健運，濕從內生，水液凝聚而成痰。③勞逸失調或素體虛弱：勞倦、縱欲太過，或久病及年高體虛，致脾腎陽氣不足，水液輸化失常，聚而成痰。

3 痰致病的特點及舌脈特征

痰既是病理產物，又是致病因素。人之臟腑經絡、四肢百骸，津液無處不澤，痰可隨經絡而上下游離，導致氣血壅滯不暢，臟腑功能紊亂，從而發生多種疾患。《雜病源流犀燭》載:痰“故其為害, 上至巔頂, 下至涌泉, 隨氣升降, 周身內外皆到, 五臟六腑俱有”[3]，故有“痰生百病”“百病多由痰作祟”之說。其所致病可涉及五臟六腑各個系統，臨床癥狀表現多樣，如《類證治裁》云：痰“在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經絡則腫，在四肢則痹”[4]。

羅主任認為，痰致病的臨床表現可從三焦來區分。痰居上焦，引起心、肺、頭頸部病癥，如胸悶、胸痹心痛、心悸、不寐、咳喘、眩暈、中風、神昏癲狂、癇病、癡呆、口僻、癭瘤、梅核氣等；痰居中焦，引起胃、腸、肝、膽病癥，如痞滿、胃脘痛、嘔吐、納呆、泄瀉、脅痛、肝著、噎嗝、癥瘕、積聚等；痰居下焦，可引起腎、女子胞等泌尿生殖系統病癥，如閉經、不孕不育、腎巖、子痰等；痰邪流竄經絡肌膚，可見肢體麻木、半身不遂、瘰疬、乳核、流痰、痰核等病癥。痰所致病，其舌象一般可見舌體胖大，邊有齒痕，苔膩或水滑，脈象多見滑脈與弦脈。

4 治則治法及選方用藥特色

4.1 治痰當健脾，化痰需理氣對于痰證的治療，明代醫家李士材曾言“見痰休治痰，見血休治血”[5]，羅老師認為，脾為生痰之源，中焦脾胃運化失常是痰產生的根本，因而治痰應不離脾胃，以杜生痰之源；同時，氣能行津，氣血順暢則脾氣散精，水道通暢，痰無以生。朱丹溪也曾言:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[6]。故治療痰證當以健脾助運、化痰理氣為基本治療大法，常以《外臺秘要》茯苓飲為基本方化裁。此方由茯苓、人參、白術、枳實、陳皮、生姜組成，方中用人參補脾益氣，茯苓消痰健脾，白術運脾燥濕，橘皮、枳實化痰理氣，生姜辛散水氣。

4.2 據痰之兼挾，合而治之同時，痰的治療當根據病變部位不同、兼挾有別、病性差異,有機地結合其他治療方法。如痰飲者證見胸脘痞悶，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，口渴不欲飲，頭暈目眩，心悸，大便溏薄，舌淡苔白滑，脈弦滑，此時當結合溫化，常應用苓桂術甘湯；痰熱者每見咳喘,氣急,咳痰黃稠,口渴,煩躁,動而多怒,狂妄打罵, 甚者神昏譫語，舌紅苔黃膩,脈滑數，此證宜清化痰熱，常選用黃連溫膽湯；風痰者證見神昏,痰涎壅盛,抽搐,目斜上視,口舌歪斜,半身不遂，苔白膩，脈浮滑，治當化痰熄風，常應用真方白丸子；痰瘀者證見身體疼痛(如心胸憋悶疼痛、頭痛、關節腫痛),固定拒按,肢體麻木,甚則半身不遂,舌強語謇，舌質紫黯, 脈澀，此證當結合活血化瘀法，常應用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯；病位在肺者當結合宣肅肺氣，常應用三拗湯；病位在腎者當結合溫補腎陽，常應用右歸飲；在四肢者當配合通經活絡，常應用活絡效靈丹。

4.3 臨證治痰重用茯苓、白術《世補齋遺書》載：“茯苓一味，為治痰要藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可以行濕”。茯苓味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，既可祛邪，又可扶正，兼具健脾與消痰之功，且利水祛痰滲濕而不傷正氣。《醫學衷中參西錄》評價白術“性溫而燥，氣不香竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水”[7]。脾臟喜燥而惡濕，白術性甘而能健脾益氣，苦溫且能燥濕，故其被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”。以上兩藥合用為消痰健脾之要藥，因其藥性平和，羅老師每喜重用之，茯苓常用量為30～60 g，白術常用量為15～30 g。

5 患者的生活調攝及預后

痰證的患者除了日常治療外，生活調攝對于病情的康復起著重要的促進作用。醫者當囑患者除肥甘厚味及酒醇之品，不宜進食生冷及酸澀之品。可適當攝入具有健脾化痰祛濕的食物，如木瓜、白蘿卜、扁豆、紅小豆、山藥、薏苡仁、冬瓜等。同時，應加強體育鍛煉，如散步、慢跑、球類、游泳、武術、八段錦、五禽戲以及各種舞蹈，運動可使人體陽氣充盛，有利于痰的祛除。如此生活調攝并堅持治療，可望病情康復。如治療不能堅持或生活調攝失宜，往往導致病情反復，且出現其他變癥。

6 驗案舉隅

劉某，男，82歲。2018年8月20日就診。主訴：涎水涌盛3年。患者3年前無明顯誘因出現口中涎水，未予重視，后涎水逐漸增多，竟至口中需咬干毛巾吸水，半小時左右需更換一次，伴咽喉干燥，全身乏力，雙下肢尤甚，左側上下肢不時抖動，難以行走，語聲低微難辨，視物不清，背冷，食欲不振，大便兩三日一行，質不干，量少，小便量少。舌質淡，苔白滑，脈沉細無力。診斷為口涎，辨證屬脾陽虛衰、痰飲內停證，治以健脾益氣、溫陽化飲，方選《外臺秘要》茯苓飲合苓桂術甘湯加減。處方：茯苓50 g，白術30 g，紅參10 g，陳皮15 g，桂枝15 g，黃芪15 g，干姜15 g，澤瀉15 g，葛根15 g，川牛膝15 g。5劑，日1劑，水煎2次分早晚口服。并囑生活調攝。

8月27日二診：患者流涎已大為減少，口中未再咬毛巾，咽干消失，語音較前有力而清晰，乏力、背冷明顯減輕，左側上下肢抖動好轉，在家人攙扶下可行走，視物較前清楚，納食仍不佳，二便好轉。舌質淡，苔白略水滑，脈沉。經以上益氣溫陽化飲之方治療后，脾陽漸充，痰飲漸化。上方加神曲15 g，雞內金10 g。再進7劑如前煎服法。

9月3日三診：患者流涎、背冷基本消失，語音正常，步履平穩有力，左側上下肢抖動好轉，視物清楚，納食可，二便自調。舌質淡紅，苔薄白，脈沉。患者脾陽已復，以《外臺秘要》茯苓飲加牡蠣10劑以善后。后隨訪患者服藥后流涎、背冷完全消失，左側肢體抖動基本能控制，遂停藥。隨訪半年，病情未再反復。

按：本案患者年事已高，脾陽虛衰，不能化氣行水，飲邪上泛，則為流涎。痰飲內停，阻滯氣機，脾不升清，津液不能上承故咽干。腹為陰，背為陽，飲為陰邪，阻礙陽氣不能布展，故背部怕冷。清陽不升，濁陰上泛則視物不清。舌質淡、苔白水滑、脈沉細無力為脾陽虛衰、痰飲內停之癥，故以《外臺秘要》茯苓飲合苓桂術甘湯加減以健脾溫陽、化氣行水而取得佳效。