張傳名主任辨治慢性咳嗽臨證經驗*

李竜臣 張傳名

作為機體的一種防御機制，咳嗽在身體受到內因呼吸道黏膜的感染、炎癥等產生分泌物，外因吸入異物、刺激性氣體等有害因子的情況下，能反射性地將其通過氣道排出體外，是人體做出的重要保護動作。然而劇烈和(或)長時間的咳嗽，對人的身體和生活都會造成較為嚴重的負面影響。根據2009版《咳嗽的診斷與治療指南》，臨床上將持續時間>8周的咳嗽稱為慢性咳嗽。同X胸片檢查有明確病變影像的肺系疾病所造成的慢性咳嗽相區別，本文所討論的內容，為未有明顯影像學異常，僅咳嗽、伴或不伴有咳痰、咽癢等其他癥狀的慢性咳嗽。

張傳名主任中醫師是揚州市中醫院肺病科主任，揚州大學碩士研究生導師，江蘇省名中醫茆俊卿傳承工作室負責人,中華中醫藥學會肺系病分會青年委員,江蘇省中醫藥學會名家流派研究分會常務委員,江蘇省中醫藥學會肺系疾病專業委員會委員,揚州中醫學會肺系委員會秘書。長于中西醫診治內科雜病，專于呼吸系統相關疾病的領域。筆者有幸跟師門診，現將其辨治慢性咳嗽的部分臨證經驗小結如下。

1 西醫對慢性咳嗽的認識

咳嗽是呼吸科臨床患者就診時的常見癥狀，國內慢性咳嗽患者占?？崎T診就診數量的1/3以上[1]。除部分通過胸部X線可明確病因的診斷(如COPD、肺炎、肺結核等)，本文討論的慢性咳嗽通常表現為胸部X線檢查無明顯病變，僅以咳嗽為惟一或主要臨床癥狀。因大多癥狀欠典型，診斷不明時輔助檢查的選擇也易出現偏差，使得慢性咳嗽確診困難，臨床誤診誤治的情況時有發生，也造成了在慢性咳嗽的診療過程中，抗生素及鎮咳藥物的錯誤應用。慢性咳嗽的診斷應首先考慮咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道綜合征(UACS)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等常見病因[1]。相應的一系列輔助檢查除了常用的支氣管激發試驗以外 、還包括了頭顱CT、 鼻內鏡 、過敏源等，而不應局限于呼吸道或全身炎癥反應的檢查。

2 中醫對慢性咳嗽的認識

《素問·宣明五氣》云：“五氣所病……肺為咳”。《素問·咳論》認識到咳嗽的病因乃“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[2]。乃病位在肺，又不僅限于肺。病因外有六氣，內分臟腑。再有《素問》所云“久咳不已，則三焦受之……此皆聚于胃，關于肺”?！峨s病源流犀燭》也云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。均認為若人體中焦脾胃虛弱，肺氣阻于中焦而上逆，日久則正氣虧，內里邪氣壅遏，遷延不愈，乃成久咳。

3 辨病與辨證結合

3.1 咳嗽變異性哮喘(CVA)CVA屬于特異性哮喘，其發病不具備典型哮喘的喘促癥狀，僅有刺激性干咳表現。多由吸入刺激性氣體，包括冷空氣、花粉、油煙等誘發，過敏源檢測多具有陽性指標。咳嗽于夜晚更為多發是CVA相對典型的臨床表現。賴克方等[3]調查研究后得出CVA在夜晚發生咳嗽的總概率可達到70%，認為這一點在臨床確診CVA時是具有特異性的。診斷依據主要包括抗哮喘治療是否有效以及PEF平均變異率指標。張傳名主任中醫師臨床總結發現CVA發病多遇風咳甚、咽癢甚，是以風痰為患，與晁恩祥[4]將CVA歸屬為中醫 “風咳”的觀點不謀而合。

醫案：王某，女，60歲。反復咳嗽3年，干咳、時有咽癢、以夜間及聞異味時為著。無燒心、反酸、噯氣。曾多次于當地社區門診就醫，胸片等輔助檢查未見明顯異常，口服抗生素、鎮咳藥物治療(具體不詳)效果欠佳。專科檢查：胸部聽診兩肺未及干濕啰音。刻下：時有干咳，伴咽癢不適，舌質偏紅，苔薄黃，脈弦滑。治則：祛風化痰，宣肺降氣。處方：麻黃10 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，桑葉10 g，百部10 g，荊芥10 g，防風10 g，蒲公英15 g，白前10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，桔梗10 g，冬凌草15 g，細辛3 g，陳皮10 g，烏梅10 g，甘草6 g。7劑復診，咽癢驟減，咳嗽減輕，但仍有夜咳，舌淡苔白，脈弦。遂以上方加蜂房，減冬凌草、荊芥、桑葉。再7劑，諸癥減輕，遂上方續服10劑鞏固治療。

3.2 鼻后滴流綜合征(PNDS)PNDS的臨床癥狀是由鼻咽部分泌物倒流所引發。該疾病以鼻部炎癥為主要基礎疾病、病變部位涉及咽喉，包括了慢性扁桃體炎等疾病[1]。PNDS的臨床癥狀多以咳嗽、咳痰為主，多伴有咽癢、鼻后滴流感等鼻咽部癥狀。盡管2006年美國診治指南建議用UACS替代PNDS[5]，但國內認為由于多數患者鼻后滴流癥狀典型，因此建議仍使用PNDS的診斷[1]。該疾病的診斷應首先綜合鼻咽部基礎疾病病史，輔助檢查首選CT，必要時結合過敏源或免疫學檢查。張傳名主任中醫師在診治過程中見本病多以風熱痰濁為患，通常治以清肺化濁，通竅止咳。

醫案：稽某，女，42歲。反復咳嗽2年余。多為陣發性刺激性咳嗽，痰量多色黃，伴鼻咽部滴流感，平臥及換季時癥狀明顯。既往有過敏性鼻炎病史5年。輔助檢查：胸部CT未見明顯異常。專科檢查：咽喉壁充血附有黃色分泌物?？滔拢嚎人?、咳黃痰，舌質偏紅、苔黃膩、脈弦滑。治則：清肺化痰，通竅止咳。選方：麻杏石甘湯合辛夷散加減。處方：炙麻黃10 g，生石膏15 g，辛夷花10 g，杏仁10 g，白前10 g，桑白皮10 g，白芷10 g，桔梗10 g，防風10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，川芎10 g，蟬蛻10 g，細辛3 g，甘草6 g。7劑后復診，自訴諸癥均減輕。舌淡紅苔白膩，脈弦滑。以原方加蒼術10 g，藿香10 g。再7劑復診，膩苔退。遂以原方續服10劑鞏固治療。

3.3 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)EB表現類似于CVA，刺激性干咳伴或不伴有黏液痰。炎癥由EOS浸潤引起，因而EOS的檢測成為診斷EB的主要方法。值得注意的是，在治療上，糖皮質激素有效性也是EB的診斷標準之一，如遇小劑量激素無效的痰嗜酸粒細胞增多，則應注意EOS增多的其它疾病[1]。張主任認為本病多陰虛肺燥之證，當養陰潤肺以止咳。

醫案：蔡某，男，54歲。咳嗽1年余。1年前無明顯誘因出現刺激性干咳，遇冷空氣、油煙味癥狀加重。于當地診所就醫后服用抗生素、茶堿等藥物療效欠佳，后又就診于當地醫院，確診為EB。輔助檢查：胸部CT、肺功能無明顯異常。血常規示EOS：0.8×109/L↑?？滔拢嚎人躁囎?，咽干不適，舌紅少津，苔薄黃膩，脈細滑。治則：養陰清熱，潤肺止咳。選方：沙參麥冬湯加減。方藥：北沙參10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，杏仁10 g，蟬蛻10 g，瓜蔞10 g，法半夏10 g，牛蒡子10 g，前胡10 g，款冬花10 g，菊花10 g，陳皮10 g，甘草6 g。5劑復診，患者干咳表現減輕顯著。舌紅、膩苔退、脈細。遂以原方續服7劑，諸癥漸平。

3.4 胃食管反流性咳嗽(GERC)因食管受到胃內容物或胃酸反流的刺激而造成的咳嗽，干咳或伴有少量黏痰，多數患者胃食道反流表現明顯，且易在體位發生變化或進食油膩時誘發。診斷時應綜合患者癥狀，可將質子泵抑制劑等作為診斷性治療措施，服藥時間不應小于2周[1]。抑酸治療無效時，應輔助食管pH值監測聯合腔內阻抗。嚴格抗反流治療后效果不理想、生活質量差的患者則可建議實施手術。劉佳玉等[6]在研究GERC時曾提出的觀點“肺病治胃”。張傳名主任在長期臨床辨治中認為此癥肺胃同病，并多見肝氣犯胃。治當辛開苦降，舒肝和胃。

醫案：付某，男，40歲。反復咳嗽2年余?？榷偬?，食入飽脹或臥位時加重，伴有明顯燒心感。曾于外院診斷GERC，口服奧美拉唑等抑酸護胃藥物后咳嗽有所減輕，但仍時有發作。平素易感胸悶憋氣?？滔拢焊煽葧r作，脘腹脹滿，燒心感明顯，時有噯氣。舌淡紅、苔黃稍膩，脈細弦。治則：舒肝和胃，降逆止咳。選方：黃連化痰丸加減。選方：黃連3 g，法半夏10 g，吳茱萸10 g，桃仁10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，木香10 g，香附10 g，杏仁10 g，海螵蛸、浙貝母各10 g，炙枇杷葉10 g，生甘草6g。7劑復診，咳嗽明顯減輕，偶有反酸燒心，上方加雞內金10 g。續服7劑，諸癥漸平。遂再服原方7劑鞏固療效。

4 結語

未見明顯影像學異常的慢性咳嗽是臨床常見疾病，又因其癥狀多表現單一，確診較為困難，診治過程的延長或誤診，對患者身心造成的負面影響以及在個人經濟方面施加的負擔都不容忽視，且在西醫的治療上針對此病錯誤使用抗生素也是臨床醫師值得關注的問題。中醫在治療咳嗽，特別是對于西醫治療無法緩解的難治性咳嗽方面有自己的獨特優勢，國內咳嗽診治指南也已在最新版本中添加了中醫藥治療方案，也是對中醫藥在治療慢性咳嗽方面的正式認可，值得進一步推廣研究。