孔令彪教授從肝心論治高血壓病經驗拾萃

范柳芳 孔令彪

高血壓病是嚴重危害人們身體健康的最常見心血管疾病之一，其病久可以引起多器官的損害，甚則導致心、腦、腎、眼等器官的實質性病變及微血管病變，嚴重時可出現器官衰竭[1]。《中國心血管病報告2014》指出[2]，在中國因血壓升高造成的過早病死人數高達200萬/年，用于高血壓的直接臨床治療費達366億元/年，高血壓病發病率也逐年升高，2009年國家統計顯示發病率為12%，近幾年增至28%左右[3]，隨著人們生活水平的不斷提高，生活節奏的加快，高血壓病趨于年輕化，如何有效控制和治療高血壓病已成為當今醫學的一個重要任務。孔令彪教授為首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管科知名專家，懸壺濟世30余載，長期致力于高血壓病的診治，獨辟蹊徑，用藥獨到，臨床療效頗佳，享有盛譽。筆者有幸跟師學習、受益匪淺。臨床孔令彪教授治療高血壓病可從根本上穩定血壓，改善癥狀，并且能有效預防并發癥，臨床療效顯著，患者常不需服用西藥。現將其治療高血壓病的經驗總結如下。

1 肝心論治思路

中醫學中沒有“高血壓病”病名，根據其癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”“中風先兆”等疾病的范疇[4]，臨床“眩暈”常見。孔教授治療高血壓病常從肝心論治，臨床療效明顯。

1.1 重視肝心母子關系《臨證指南醫案·眩暈門》云：“經云諸風掉眩皆屬于肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，以患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之邪上冒耳，甚則暈厥跌撲之虞”。指出高血壓病病位在肝。孔教授總結多年經驗，認為隨著人們生活水平的不斷提高，生活節奏的加快，競爭的激烈,誘發情緒緊張、焦慮而導致高血壓病趨于年輕化的同時，高血壓病的辨證也常以肝陽上亢為主。《素問·至真要大論》曰：“諸躁狂越，皆屬于火”。肝屬木，為相火，居于下焦，心屬火，為君火，居上焦，與肝相應，氣火上逆致頭痛眩暈，煩躁，易怒，母病及子則心神不寧；反之，心神不寧、心火亢盛，子病及母，則易出現肝陽上亢，而發為眩暈。孔師認為從肝心同調，可使大部分患者血壓明顯降至正常。

1.2 認為失眠為百病之源孔師認為“失眠為百病之源”，失眠可致百病。睡眠好，一切皆隨之改善。《靈樞·口問》有云：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥”。又云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”部分高血壓患者因情緒因素、工作壓力、游戲玩耍等各種原因導致長期熬夜、失眠，機體的陰陽平衡失調，夜間不能入陰，仍行于陽，而致陰陽失衡，可見其“晝不精夜不瞑”。孔教授認為高血壓患者睡眠改善，則其眩暈癥狀隨之改善，部分高血壓患者雖訴其失眠癥狀，但細細追問發現其白晝精神欠佳，頭部昏沉感明顯，乃因夜間不能進入深睡眠或睡眠多夢所致。調理睡眠使陰陽平衡，陰陽開闔有度，與大自然相應，才能從根本上調整血壓。

1.3 重在心平氣和孔教授認為心為君主之官，為五臟六腑之大主，百病生于心，“百病皆可由心神不寧所誘發”， 心平氣和則臟腑氣機通暢，血壓平穩。心平氣和，重在心安，保持心情平和，恬淡虛無，不以物喜，不以己悲，淡泊名利，淡然處世，怡然自安，心若不安，則氣血逆亂，百病叢生；心靜則身安，身安則體健，心安體健則百病少生。心平氣和則血壓正常。

2 用藥特點分析

2.1 重視養心安神藥物的運用孔教授根據其肝心同治思想在平肝潛陽的基礎上加用養心安神定志之品為其用藥核心，母子同治，養心安神，改善患者心神不寧狀態，改善心悸、失眠，則頭痛、眩暈、煩躁易怒狀態隨之改善。運用“肝心同治”理論治療高血壓病，發揮中藥治療手段，調整高血壓病患者機體氣血陰陽平衡，則客觀指標血壓便可明顯下降，故其治療高血壓基礎方中加入了大量養心安神之品,如柏子仁、茯神、合歡花等。

2.2 注重清熱解毒藥物的運用《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。邪氣偏盛猛烈，或蘊藏蓄積，郁久頑惡即是毒，現代中醫認為內毒系因臟腑功能和氣血運行失常，使機體內的生理產物或病理產物不能及時排出，蘊積體內過多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉化為毒[5]。孔師認為高血壓患者，平素情志不暢、飲食不潔等各種邪氣導致郁久化熱，熱壅成毒，熱毒內蘊，加之肝體陰而用陽，肝疏泄和藏血功能失常，導致肝氣上逆、肝火上炎、肝陽上亢而見肝風內動，可見面紅目赤、急躁易怒等癥狀，舌紅，苔黃，脈弦或數。孔教授常喜用清熱解毒藥物治療高血壓病，如黃連、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、龍膽草等，常能明顯改善患者急躁易怒、便秘、口臭等癥狀，不僅能加強降壓，減輕西藥的不良反應，還能從根本上調節機體失衡。

2.3 重視根據年齡用藥《素問·上古天真論》岐伯曰：“女子七歲。腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更，二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……五八，腎氣衰，發墮齒槁； 六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白； 七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極； 八八，則齒發去”。描述了不同年齡段的生長發育情況，機體表現出不同癥狀。孔教授認為治療高血壓病需注重年齡因素，“天癸至”之后的女性，其用藥盡量避免選用“益母草”，以免影響其月經周期及月經量;舌苔厚，腎氣盛，肝氣易上逆的年青男性，常加用龍膽草清利肝膽濕熱；對于更年期女性，常加入銀柴胡、鱉甲以清虛熱；老年人加用桑寄生、杜仲以滋補肝腎。肝心同治基礎方及化裁，肝陽上亢型高血壓病，臨床常見方為“天麻鉤藤飲”，孔彪教授根據多年臨床經驗，結合其母親中國知名名老中醫倪寄蘭傳承經驗，治療高血壓病只取其中3味藥“天麻、鉤藤、茯神”。另外，則加入大量養心安神定志之品，組成治療高血壓病之基礎方。對于很多高血壓患者，在服用西藥同時，運用此經驗基礎方進行辨證施治，可逐漸脫離西藥，而未服用西藥者則不需服用西藥。其降壓基礎方為：天麻20 g，鉤藤(后入)10 g，僵蠶10 g，柏子仁15 g，茯神30 g，合歡花10 g，珍珠母(先煎)15 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，澤瀉20 g，生甘草10 g。天麻、鉤藤、僵蠶為君藥，平肝息風定驚，余文海[6]的研究表明，鉤藤提取物可抑制血管內皮細胞生成自由基，具有保護內皮細胞的功能，可預防高血壓病心腦血管疾病的并發癥的形成。珍珠母入肝心二經，《中國醫學大辭典》：“滋肝陰，清肝火”，有清肝火滋肝陰、鎮心安神之功效，《飲片新參》認為其能“平肝潛陽，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”；柏子仁、茯神、合歡花養心安神，四藥共為臣藥，養心安神定驚。 澤瀉，歸腎、膀胱經，利水滲濕泄熱，給邪以出路;石菖蒲、遠志益智安神養心，三味藥共為佐藥，佐以益智安神、利水滲濕。甘草甘緩和中，為使藥，以緩甘之急。諸藥合理配伍，從整體辨治，治病求本，謹守病機,“肝心同治”，共達平肝熄風、養心安神之效。 若眩暈尤甚，血壓明顯升高達高血壓病3級者，配以羚羊角或水牛角平肝潛陽、鎮靜抗驚，孔教授認為此時不宜加用川牛膝，雖其能引熱下行，但其有活血作用，易擾腦竅，故慎用;氣虛明顯者，加桑寄生、生杜仲補益腎氣，生杜仲同時有降壓作用；舌苔厚膩，濕熱明顯者，加用滑石、龍膽草清利濕熱；兼有痰濁擾胸而胸悶者，加用浙貝母、桑白皮以化痰寬胸理氣；夜間多夢失眠尤甚者，配以分心木；伴有尿頻、尿急者，佐以車前草、蒲公英清熱通淋；完谷不化者，配合焦三仙、雞內金消食；大便干燥，排便不暢者，配以火麻仁、檳榔潤腸通便；頸部或腰部酸楚不適者，配以伸筋草、木瓜舒筋活絡；面部痤瘡或濕疹者，配以冬瓜皮、苦參清熱利濕。

3 驗案舉隅

劉某，男，1979年7月出生，漢族，內蒙人。2018年10月11日初診，主訴：反復頭暈、頭脹1周。既往史：無特殊。現病史：近1周來反復頭暈、頭脹，測血壓波動于140～160/70～90 mm Hg，患者考慮西藥需長期服用，拒絕西醫院所開西藥。刻下：頭暈、頭脹，易心煩、急躁，無胸悶、心悸，無惡心、嘔吐，納食尚可，夜寐欠佳，大便日1次，偶有便秘，小便正常。查體：T：36.8 ℃，P：70次/min，R:18次/min，BP：155/85 mm Hg，神志清楚，舌紅，苔薄黃，脈弦，無突眼，心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜志，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，雙上肢無震顫，四肢肌力、肌張力正常，神經病理征未引出。西醫診斷：高血壓病。中醫診斷：眩暈(肝陽上亢證)，治以平肝潛陽、養心安神。處方：肝心同治經驗方加減。方藥如下：天麻20 g，鉤藤(后入)10 g，僵蠶10 g，柏子仁15 g，茯神30 g，合歡花10 g，珍珠母(先煎)15 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，澤瀉20 g，黃芩10 g，龍膽草6 g，火麻仁10 g，生甘草10 g。開7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，飯后1 h服藥。服藥期間飲食注意清淡飲食，勿高鹽飲食，注意調暢情志、避風寒，并注意監測血壓，晨起時、午后16∶00左右各測一次并記錄。

二診：2018年10月18日，患者訴頭暈、頭脹較前明顯減輕，夜寐改善，急躁情緒較前減輕，排便較前順暢，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，近1周血壓波動于135～145/70～85 mm Hg,在前方基礎上加川牛膝20 g引血下行，繼續監測血壓。

三診：2018年10月25日，患者訴一般情況較佳，無頭暈、頭脹，夜寐尚可，心煩情緒不明顯，納食較佳，二便自調，舌淡紅，苔薄白，脈弦，近1周血壓波動于130～140/68～75 mm Hg。考慮其血壓控制較佳，上方減龍膽草，繼續服用7 d，平素注意繼續監測血壓。

按：患者因節假日勞累后導致肝腎陰虛、肝陽上亢，而致頭暈、頭脹；母病及子心火亢盛而致心神不寧、睡眠欠佳，舌苔黃，結合其有排便不暢癥狀，故予以黃芩清熱解毒，結合肺與大腸相表里之理論，在清肺熱同時可通大便。患者正處于年輕氣盛之年齡，易肝火上炎，故按照年齡用藥，予以清瀉肝膽之火。該患者未服用西藥情況下，即可將血壓降至正常，故運用“肝心同治”理論，母子同治，平肝潛陽、養心安神在臨床可起到良好療效。

4 結語

高血壓病雖是常見病，但高血壓病及其并發癥不僅影響著患者的生活質量，也給家庭及社會帶來沉重的負擔，由此帶來的醫療費用更是驚人。如何有效地防控高血壓病已成為當今醫學的一個重要任務。中醫學治療高血壓病具有獨特的療效，我們需用心挖掘及傳承。孔令彪教授運用“肝心同治”理論治療高血壓病不局限于控制血壓，而是從整體辨治，降壓的同時改善全身癥狀，從根本上調節機體，遵循“人為統一整體”的原則，標本兼治，能有效地預防心腦血管并發癥的發生，值得臨床進一步推廣及科研實驗的進一步探討。