房顫射頻消融術后預防血栓形成護理措施研究進展

趙雪光，王 晨，王賀佳

(泰達國際心血管病醫院，天津 300457)

射頻消融術在心房顫動治療上的優勢日益凸顯,但術后并發癥—血栓栓塞的發生率也不容小覷。本文綜述了射頻消融術治療房顫發生血栓栓塞的危險因素及預防制動相關血栓措施,認為積極的護理措施如主動踝泵運動、在評估安全情況下增加飲水量等對于改善射頻消融術后制動期間血栓的預防在理論上有應用價值,以期從護理的角度預見性地探索出降低血栓栓塞發生率的方法及模式。

心房顫動是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。據統計,2017年全球有3757萬例房顫患者[1]。中國的房顫發病率也相對較高,《中國心血管健康與疾病報告2019》提到中國≥35歲居民的心房顫動患病率為0.7%[2],房顫對公共健康的挑戰不容小覷。

心臟射頻消融術在治療房顫方面發展迅速,縱觀美國心臟協會、歐洲心臟病學會近幾年發布的心房顫動治療指南,射頻消融術已從實驗手術發展為治療房顫的常見方法。但其并發癥不容忽視,血栓栓塞是射頻消融術最為嚴重的并發癥之一,可發生于術中,但多見于術后2周內,尤其術后24 h是發生的高峰期[3]。本文綜述了射頻消融術治療房顫發生血栓栓塞的危險因素、預防措施及射頻消融術后預防制動相關血栓護理措施和效果評價,以期從護理的角度預見性地降低血栓栓塞發生率。

1 心臟射頻消融術發生血栓栓塞的危險因素

深靜脈血栓是血液在深靜脈內因非正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病,產生的血栓脫落即可引起肺動脈栓塞,造成不良后果。血栓的形成需要滿足三個條件：血管壁受損、血流速度緩慢或形成渦流、血液黏稠度增加。查閱文獻發現,射頻消融術中靜脈穿刺及消融熱量對血管的損傷、術后臥床制動及房顫心率轉竇后的血流改變、抗凝不規范及入量不足造成的血液黏稠度增加等都是血栓栓塞發生的危險因素[4]。

1.1靜脈壁損傷：血管內皮受損:心臟射頻消融術中通過穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈和雙側股靜脈送入心導管,會對血管內皮產生損傷,通過內源性凝血途徑與外源性凝血途徑,引發血小板黏附、聚集與釋放,纖維蛋白原變為纖維蛋白,大量白細胞堆積,血液由流動狀態變為凝膠狀態,形成血栓。

1.2血流緩慢：術中、術后臥床制動相關：心臟射頻消融術后,為避免引起出血,患者需要絕對臥床12～24 h,術側肢體需制動、彈力繃帶加壓包扎、沙袋壓迫4～6 h。與Symington等提出的經濟艙綜合征類似,機體在制動情況下,血流速度會減慢,長時間的血流緩慢就易有物質粘連在血管壁上,形成血栓。

1.3血液高凝狀態：心臟射頻消融術后,患者處于臥床狀態,部分患者為了減少排尿帶來的不便不飲水或少飲水,從而導致入量不足,血液黏稠度增加；同時為了預防術后出血等情況,術日停抗凝藥的情況較普遍,導致血液高凝狀態,黏稠度增加,易導致血栓的形成。

1.4房顫:房顫患者由于心房失去規律的有效的收縮節律,造成血液在心房內形成渦流,血液滯留導致血栓的形成。房顫持續48 h即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最常見的血栓附著部位。

2 射頻消融術血栓形成預防措施

目前藥物抗凝已成為預防血栓的主流,并不斷有新藥及新理念應用于臨床。除此之外,查閱骨科手術和腫瘤手術相關文獻發現,一些物理方法和護理措施對臥床制動相關的血栓預防有效且安全。本章節重點探討從護理的角度如何預防血栓及其理論依據和安全有效性。

2.1用藥預防：用于抗凝藥物包括傳統抗凝藥物肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑及新型口服抗凝藥NOACs。新型口服抗凝藥主要包括直接凝血酶抑制劑，如達比加群酯和Xa因子抑制劑阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班等。與傳統抗凝藥物相比新型口服抗凝藥具有頗多優勢,起效更快、劑量固定、治療窗口寬、安全性高。

2.2物理方法：在腫瘤手術及骨科手術領域,間歇氣體壓迫裝置、穿著彈力襪常應用于術后,促進下肢靜脈回流,減少因血液滯留產生的血栓,以預防深靜脈血栓的發生。

間歇氣體壓迫裝置通過2次/d、30 min/次的多腔充氣加壓,讓患者下肢能夠全部呈現梯度加壓,促進下肢循環,增加血液流速,預防凝血因子聚集并黏附血管內膜。形成的靜脈血流搏動能夠清除靜脈竇、主流靜脈及靜脈瓣后無效位置滯留的血液,降低發生 DVT 的風險及比率。同時IPC還可以短暫改變機體的纖溶系統,增加機體的纖溶活性,但不會增加發生出血的風險[5]。

醫用彈力襪的設計原理為循序減壓,患者在穿著彈力襪時,下肢受到一定壓力,下肢靜脈瓣膜作用顯著增強,使得血液瘀滯情況得到改善,有效促進了患者的血液循環,從而降低患者發生深靜脈血栓的風險。

2.3護理措施

2.3.1主動踝泵運動：靜脈淤滯是靜脈血栓栓塞的危險因素,踝泵運動是抵抗瘀阻有效方法之一。踝泵運動是指在沒有疼痛或只有輕微疼痛時,緩慢、用力、盡最大角度地足背伸及足跖屈。在沒有其他物理儀器幫助的情況下,主動踝泵運動可有效幫助患者加速下肢靜脈血流,減輕患者術后制動期間的不適,是預防深靜脈血栓、增進患者舒適的有效方法。

相關研究通過彩色多普勒超聲確定踝泵運動對下肢靜脈血流動力學有改變,能夠有效地促進靜脈血液回流,達到預防深靜脈血栓的目的[6-7],但是踝泵的具體時間、頻率等細節要求鮮有報道,尤其是房顫射頻消融術后踝泵的具體要求。諶艷等以健康人為對象進行的前瞻性研究表明[7],相比5 min或15 min舒適角度的踝泵運動,10 min最大角度踝泵運動所能達到促進下肢靜脈回流的效果最好。熊麗等在對剖宮產產婦中的踝泵運動進行標準化研究中發現，5～6次/d,練習5 min/次,最大限度地上勾和下崩腳尖保持10 s,可以有效降低剖宮產術后產婦發生靜脈血栓的風險[8]。

2.3.2在安全情況下增加飲水量：在安全的情況下,主動協助并有計劃地對患者進行入量的管理,可以降低因血液黏滯度升高而發生深靜脈血栓栓塞的風險。有研究顯示,隨著機體入量的下降,全血黏度將增高。進一步分析其中的飲入量、靜脈輸液量與全血黏度的相關性發現,飲入量與全血黏度呈負相關,隨著飲入量的下降,全血黏度增高,因此深靜脈血栓發病風險也隨之增加[9]。因此術后制動臥床期間,可通過適量增加飲水量,以降低深靜脈血栓形成的風險。

3 小結

近些年來,射頻消融術在房顫的治療上,技術愈發成熟、應用愈發廣泛。并發癥血栓栓塞也愈發受到臨床的重視,因為一旦發生血栓栓塞,對患者、家庭乃至社會將造成嚴重不良后果。新型抗凝藥物的應用和物理器械的輔助對血栓的預防效果已證實,但是通過護理方式干預在相關文獻中缺乏臨床循證依據,尤其是針對房顫射頻消融術后的護理措施更是鮮有報道。本文通過查閱文獻,對預防深靜脈血栓的護理措施進行梳理,找出動踝泵運動及在評估安全的情況下增加飲水量兩種有效措施,其副作用小,易實施。同時增加了護患互動,可提升護患關系,增加有效交流,提升主動服務意識,是今后在房顫射頻消融術后應用中重點研究和細化的醫療服務項目。