痔瘡的中醫(yī)治療進展*

馮嬌嬌 凡會霞 楊會舉

痔瘡，作為臨床發(fā)病率最高的肛腸疾病之一，一直廣受眾醫(yī)家的重視。近期上海某區(qū)域近6000人關于痔瘡的流行病學研究[1]表示：40.27%的受調(diào)查人員患有痔瘡，其中女性患病率46.22%，男性患病率32.30%；且混合痔發(fā)病率最高，占47.37%，外痔其次，占44.13%，內(nèi)痔最少，占8.50%。由此可見痔瘡在現(xiàn)代人群中發(fā)病率極高。痔瘡的發(fā)生多與患者的飲食、生活作息、年齡、性別等有關，臨床主要癥狀表現(xiàn)為：肛門疼痛、出血、肛門腫物、肛門瘙癢等[2]。其治療方法多樣，包括中藥湯劑口服、中藥熏洗、中成藥、針灸、膏劑涂肛、栓劑納肛、內(nèi)痔套扎術、外痔切除術、自動痔瘡套扎術、痔上黏膜切除術等。本文旨在通過對痔瘡的中醫(yī)發(fā)病機制與治療方法的歸納總結(jié)，為醫(yī)者們治療或研究痔瘡提供參考。

1 關于痔的發(fā)生

關于痔的記載歷史悠久，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《素問·生氣通天論》，言：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，指出了痔的病因病機為飲食不節(jié)、筋脈血肉瘀滯松弛和腸澼[3]?！段迨》健纷钕葘χ踢M行了分類，列出了4種痔：牡痔、牝痔、脈者、血痔，并提出“絜以小繩，剖以刀”的治療方法[4]?！兜は姆ā吩疲骸爸陶撸砸蚺K腑本虛，外傷風濕，內(nèi)蘊熱毒，醉飲交接，多欲自戕，以致氣血下墮，結(jié)聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也”[5]?！夺t(yī)宗金鑒》中云：“痔瘡形名亦多般，不外風濕燥熱源”，亦講述了痔瘡的病因不外乎風、濕、燥、熱等[6]。中醫(yī)學認為痔瘡的發(fā)生多與風、濕、瘀、熱、虛有關，由于患者臟器虛弱，或外感六淫、或飲食不節(jié)、或長期便秘努掙、或腸澼、或久行久坐、或妊娠、或久咳等，致使臟腑功能紊亂，外受風濕燥邪侵蝕腸道，濕熱蘊結(jié)筋肉脈絡于魄門，日久氣滯血瘀，血破脈絡，氣隨血失，無力托承筋脈，發(fā)而為痔。

2 近現(xiàn)代醫(yī)家對痔的認識

吳小云[7]從脾主肌肉理論思考痔的發(fā)生，從中醫(yī)角度出發(fā)，脾能升發(fā)運化水谷精微，營養(yǎng)全身肌肉，脾虛氣陷，無力提升肌肉，久則肛門內(nèi)痔脫出體外；脾主統(tǒng)血，若脾氣運化無力，無法統(tǒng)攝血液，則會出血；從西醫(yī)角度出發(fā)，20世紀70年代Thomson首次提出的肛墊學說，以及其后有學者進一步提出內(nèi)痔為肛墊下移學說，認為內(nèi)痔是由于肛墊的主要支持結(jié)構(gòu)Treitz肌松弛甚或斷裂，無力維持肛墊組織，導致其下移或脫出體外，甚至糜爛出血；以此提出“脾-肛墊-提肛”軸，為治療脾虛氣陷行痔的原理。熊志剛等[8]研究明代醫(yī)家薛己對肛腸疾病的論治，總結(jié)出薛己對痔發(fā)病病機可歸納為肝腎陰虛、風熱外襲,飲食肥厚、濕熱下注，薛己認為從經(jīng)絡角度看，肝腎脾三陰經(jīng)與肛腸相關疾病關系最密切，其精血的缺失是痔發(fā)生的根本原因；另風熱易襲上位，犯肺導致腸燥，繼而引發(fā)痔；飲食肥厚，生濕化熱，濕熱下注，氣血積聚，破血外溢，痔疾發(fā)生。薛己治療痔的用藥以補益氣血為主，辨證論治，或加清熱解毒類，或加祛風勝濕類，托里固本，補虛瀉實，內(nèi)外并治，療效顯著。陳民藩主張從氣血辨證論治痔疾，《素問·調(diào)經(jīng)論》言氣血是人之所有者，認為疾病的發(fā)生主要是肌體氣血虛弱或失調(diào)達，導致正不勝邪，進而發(fā)展為更虛、瘀滯、生濕化熱等病變[9]。氣虛無力統(tǒng)血、升舉，則痔核脫出出血；氣機凝滯，血行不暢，導致肛周經(jīng)脈瘀滯，疼痛難忍，反復出血；好食辛辣刺激食物的人多血熱，破血妄行，則肛門糜爛出血；陳民藩教授治療痔病多用行氣活血、清熱涼血之法，兼顧調(diào)護脾胃之氣，同時指出痔病的早期預防亦需重視。眾醫(yī)家對于痔的見解紛紜，其病因大體都是關于風、氣、血、濕、熱、燥、虛，臨床中辨明病因，亦是治愈疾病的關鍵一步[9]。

3 中醫(yī)內(nèi)治法之辨證論治

結(jié)合患者的臨床癥狀，中醫(yī)《痔臨床診治指南(2006版)》[10]將痔瘡辨證分型為：風熱腸燥證、氣滯血瘀證、濕熱下注證、脾虛氣陷證。

風熱腸燥證見肛門內(nèi)腫物伴肛周皮膚瘙癢，大便帶血，色鮮紅量較多，舌紅苔薄脈數(shù)。張慶偉等[11]用便血合劑(白及、大黃炭、三七、仙鶴草、防風、枳殼、生黃芪、生地黃)口服聯(lián)合復方角菜酸酯栓納肛與單純使用復方角菜酸酯栓納肛對比治療風熱腸燥型內(nèi)痔，便血合劑口服聯(lián)合復方角菜酸酯栓納肛為觀察組，62例；單用復方角菜酸酯栓納肛為對照組，60例。觀察組總有效率達96.8%，對照組為86.7%，觀察組高于對照組10.0%，止血效果更快且痔瘡復發(fā)率更低。

脾虛氣陷證多表現(xiàn)為肛門有腫物脫出，伴有肛門墜脹不適，大便帶血，平素神疲乏力，少氣懶言，舌體胖大，色淡，舌苔薄白，脈細弱[7]，老年人及孕產(chǎn)婦多發(fā)?；A方用補中益氣湯，藥物組成：人參、茯苓、黃芪、陳皮、升麻、甘草、當歸、柴胡。王勤津[12]、鐘培[13]研究表明補中益氣湯可以降低影響肛墊結(jié)締組織中彈性纖維的基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)，改善肛墊免疫功能，提高局部血液循環(huán)，且加強肛墊彈性組織中Fibulin-3蛋白的表達。

濕熱下注證臨床多表現(xiàn)為肛門腫物脫出伴疼痛或瘙癢，大便干或溏，排便時帶鮮紅色血，或手紙染血，或排便后滴血、射血，平素好食辛辣刺激性食物，喜愛肥甘厚味，舌紅，苔黃，脈滑[14]。喻文球臨床以清熱利濕，活血止痛消腫為治則，用自擬經(jīng)驗方治療濕熱下注型痔瘡[15]。方藥組成：厚樸、枳實、虎杖、蒼術、陳皮、甘草、赤芍、生槐花、地榆、杏仁、黃芩、制乳香、制沒藥、蒲公英、白花蛇舌草、柴胡。將60例濕熱下注型痔瘡患者隨機分為30例觀察組，30例對照組。觀察組口服自擬方，每日早晚餐后1 h溫服，日1劑；對照組口服地奧司明片，每日午晚餐時口服1片，日2片，均治療2周。臨床觀察口服自擬方總有效率為96.6%，對照組83.3%，患者肛門腫脹疼痛出血等癥狀較對照組均明顯減輕，2組比較, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。

氣滯血瘀證見肛門腫物或脫出或嵌頓，腫物瘀紫甚至糜爛，疼痛難忍，大便干結(jié)，舌質(zhì)淤暗，脈澀[16]。許勇輝[17]用馬應龍痔瘡膏聯(lián)合止痛如神湯(秦艽、檳榔、 當歸、皂角刺、澤瀉、防風、桃仁、黃柏、蒼術、大黃)內(nèi)服2 d后改外洗治療痔瘡患者42例，單用馬應龍痔瘡膏治療痔瘡42例，前者總有效率達90.5%，后者總有效率69.0%，兩者對比，前者治療效果明顯優(yōu)于后者。何之光等[18]將144例嵌頓痔患者隨機分為觀察組和對照組各72例，觀察組先口服桃紅四物湯加減，配合中藥熏洗、電針治療、肛痛消軟膏涂抹患處，待嵌頓痔腫脹疼痛減輕后行手術治療，對照組查無手術禁忌癥后行手術治療，觀察組有效率顯著高于對照組，在術后水腫、疼痛、肛門狹窄和手術耗時方面，中醫(yī)個體性優(yōu)化治療均較直接手術治療效果顯著。

4 中醫(yī)外治法

《理瀹駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”。指出內(nèi)治與外治機制一致。關于痔常見的外治法包括中藥熏洗、膏劑涂肛，栓劑納肛等，能夠起效迅速，明顯緩解疼痛，也是近代應用較多的方法[19]。

4.1 熏洗法中藥熏洗法歷史已久，最早可見于《五十二病方》。主要是將加熱好的中藥湯劑先熱熏局部患處，溫度適宜后改為浸泡清洗患處。通過熱力將患處肌膚毛孔打開，使藥物在熏洗過程中更好地滲入病變處，促進局部血液循環(huán)，達到清熱消腫、解毒止癢等作用。張玥等[20]用活血散瘀湯(桃仁、當歸尾、川芎、赤芍、牡丹皮、大黃、苦參、黃柏)熏洗治療25例氣滯血瘀型外痔，早晚各1次，連續(xù)熏洗7 d，同時用高錳酸鉀坐浴治療25例氣滯血瘀型外痔，熏洗坐浴方法與活血化瘀湯相同。與高錳酸鉀坐浴對比下，活血散瘀湯治療有效率達到96%，明顯高于高錳酸鉀。向麒積等[21]用自擬活血化瘀方(當歸尾、血竭、紅花、延胡索、煅乳香、煅沒藥、芒硝、苦參、黃柏、冰片)治療血栓型外痔，伴痔核腫脹加澤瀉、木通、車前子;伴肛門瘙癢加川椒、地膚子、野菊花;疼痛難忍加三七粉。將64例血栓痔患者隨機分觀察組與對照組各32例，觀察組活血化瘀方加減，對照組用高錳酸鉀，均早晚各1次，治療7天。結(jié)果顯示觀察組總治療有效率為93.7%，對照組81.2%。劉智勇[22]用苦參、黃柏、芒硝、蒼術、蒲公英、蛇床子、野菊花、紫花地丁、川芎中藥熏洗配合止痛如神湯加減口服與高錳酸鉀坐浴對比治療產(chǎn)后痔瘡，結(jié)果顯示中藥熏洗加口服配合治療，總有效率較高錳酸鉀高16%左右。諸多文獻均體現(xiàn)了中藥熏洗在痔瘡治療方面有較高療效，熱力將肛門肌膚腠理打開，使得局部肌肉松弛，藥力更好地通過毛細血管傳達至病處，故藥效顯著。

4.2 膏劑外涂法早在秦漢時期，便有膏藥的制作與應用的記載?！逗鬂h書》中記載曰：“若疫發(fā)結(jié)于內(nèi)，針藥所不能及……困刳破腹背，敷以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復”。可見膏劑施于病者機體外表，作用迅速且顯著。肖清[23]將50例混合痔術后患者用地奧司明治療做對照組，50例用地奧司明聯(lián)合馬應龍麝香痔瘡膏治療做觀察組，2組地奧司明片均每次口服1.5 g，4 d后每次1 g，均每日2次，觀察組在對照組基礎上加外用馬應龍麝香痔瘡膏，每日2次，2組均治療7 d。觀察組總有效率96%，對照組總有效率78%，且觀察組水腫消退效果更顯著，肛門狹窄、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更低。楊宇[24]、趙楊芳[25]采用自制膏劑(制爐甘石、朱砂、冰片、滑石粉)治療炎癥性的痔瘡，可在短時間內(nèi)緩解患者局部的疼痛與水腫。均體現(xiàn)了中藥制劑直接作用于患處的立效性，且方便實惠。

4.3 栓劑納肛栓劑相當于膏藥的進化版，納入肛內(nèi)的方法更便捷，且攜帶方便，與膏藥作用機制大致相同，臨床應用十分廣泛。劉軍軍[26]觀察用九華痔瘡栓配合地奧司明對于血栓型外痔的腫痛效果極佳，將86例血栓型外痔患者隨機分為觀察組43例，對照組43例，兩者均用地奧司明片口服治療，每次2片，日3次，5 d后改為日2次，共7 d，觀察組在此基礎上加用九華痔瘡栓，每日睡前或排便后1次。結(jié)果顯示觀察組患者局部腫脹瘙癢、疼痛出血恢復情況都較對照組快。王海霞[27]研究91例混合痔術后的患者，對照組45例予復方荊芥熏洗劑和肛泰栓，觀察組46例予復方荊芥熏洗劑和普濟痔瘡栓治療，結(jié)果觀察組總有效率87%，對照組總有效率68.9%，并提示復方荊芥熏洗劑和普濟痔瘡栓同時應用可更好地改善患者患處疼痛水腫，提高患者生活質(zhì)量?？梢娝▌┛梢苑奖恪⒀杆?、有效地緩解痔瘡患者肛門腫脹疼痛。

4.4 結(jié)扎療法《五十二病方》中對于痔瘡的治療曾言：“系以小繩，剖以刀”是關于痔瘡用結(jié)扎療法的最早記載。其用藥線阻斷切割痔瘡使其缺血壞死脫落的原理與現(xiàn)今痔瘡的套扎術原理大致相同[28]。

自動痔瘡套扎術(RPH)是近年廣泛流行的手術方式。唐茂山[29]采用自動痔瘡套扎術為觀察組，外剝內(nèi)扎術為對照組，分別治療82例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，對比兩者術后療效，觀察組總有效率95.1%，高于對照組的84.1%，且無論是創(chuàng)面愈合時間、排尿障礙、皮贅形成，還是局部水腫和出血，自動痔瘡套扎術都優(yōu)于外剝內(nèi)扎術。李帥軍等[30]將120例老年混合痔患者分別用自動痔瘡套扎術、吻合器痔上黏膜環(huán)切術和改良外剝內(nèi)扎術治療，結(jié)果顯示術后疼痛墜脹自動痔瘡套扎術和吻合器痔上黏膜環(huán)切術差異無統(tǒng)計學意義，改良外剝內(nèi)扎術疼痛更明顯；住院時間自動痔瘡套扎術(6.03±3.275)d，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(7.80±2.709)d，改良外剝內(nèi)扎組(10.67±2.881)d，差異有統(tǒng)計學意義。術后1個月回訪，自動痔瘡套扎術術后有7.5%內(nèi)痔回縮不良或贅皮殘留，吻合器痔上黏膜環(huán)切術有5.0%，改良外剝內(nèi)扎組有5.0%。自動痔瘡套扎術整個操作不止簡單快捷，且創(chuàng)傷小，愈合快，更適合當今快節(jié)奏的社會環(huán)境。

4.5 針灸療法針灸是中醫(yī)學的一大特色，最早記載針灸治療痔瘡的是晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》。近年許多醫(yī)家在治療痔瘡的方案中也加入了針灸療法，不論是針刺、艾灸，還是耳穴壓豆、穴位注射等，均有較好的療效[31]。常用的穴位多選用足太陽膀胱經(jīng)、督脈及經(jīng)驗有效穴，如長強、八髎、承山、百會、秩邊、足三里等。

陳凌燕[32]將320例內(nèi)痔、外痔、混合痔患者隨機分為觀察組、對照組各160例，2組術前均用高錳酸鉀坐浴，手術均行混合痔外切內(nèi)扎術，術后對照組單純用麝香痔瘡栓納肛，每日2次，盡量用在排便后，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合針刺治療(次髎、長強、承山、會陽、秩邊、飛揚)，穴位得氣后留針30 min，期間間斷行瀉法，每日1次，2組均連續(xù)治療7 d。通過觀察治療后患者的恢復情況，檢測腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、超敏C反應蛋白含量，術后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合針刺治療更有效緩解了局部疼痛，降低促炎因子的水平，并發(fā)癥發(fā)生率更低。唐海明[33]將60例未曾手術治療的內(nèi)痔患者隨機分為對照組、觀察組各30例，對照組每日用普濟痔瘡栓納肛2次，每次1枚；觀察組在對照組基礎上加用艾灸(二白、承山、大腸俞)，每穴每次15～20 min，隔天1次，2組均以7 d為一個療程。觀察2個療程期間與結(jié)束后2組的中醫(yī)證候評分，發(fā)現(xiàn)觀察組患者無論是便血、肛門墜痛，還是痔核大小，療效均明顯優(yōu)于對照組，說明配合艾灸對于內(nèi)痔出血、脫垂和縮小痔核都效果顯著。龍慶等[34]將90例混合痔患者隨機分為電針組(下髎、長強穴)、耳穴貼壓組(雙耳神門、皮質(zhì)下、交感及肛門)和電針聯(lián)合耳穴貼壓組，各30例。3組均行外剝內(nèi)扎術，且在術前30 min進行干預，電針組針刺得氣后留針30 min，期間行平補平瀉法，電流用疏密波，每日1次；耳穴組耳穴貼壓每日3～6次，每次3～5 min；電針聯(lián)合耳穴貼壓組為前2組治療方案結(jié)合。得出結(jié)論電針鎮(zhèn)痛的作用強，耳穴貼壓鎮(zhèn)痛的時間長，二者聯(lián)合效更佳?？梢妼⑨樉寞煼尤胫摊徶委熤惺钟斜匾行覠o害。

5 結(jié)語

年初新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)，使人們陷入了恐慌，而中醫(yī)在此次新冠肺炎的防治中起到了無可替代的作用，中醫(yī)也得到了更多人的認可，我們當代中醫(yī)人應在這個中醫(yī)越來越被重視的大環(huán)境中，做好中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新。

在痔瘡的治療過程中，中醫(yī)起著重要作用，治療方法多種多樣，各有所長，但仍需醫(yī)者以整體觀念來審證求因，以象測臟，辨別證型，對癥治療。在臨床工作中不斷思索與改進，旨在減輕患者痛苦，縮短疾病時間，減少患者負擔。對于患者，做好其心理輔導，減輕患者壓力；提高患者對于預防痔瘡的意識，調(diào)整生活方式，規(guī)律作息，適當運動；規(guī)范飲食，減少辛辣刺激油膩類食物的食用；改善排便習慣，避免久蹲、過度用力排便；尤其是妊娠期女性、老年人，更應提前預防。醫(yī)者與患者相互配合，治療效果更佳。