風濕性多肌痛的中醫治療進展

張 琪 康俊英 黃葉旎

風濕性多肌痛(Polymyalgia rheumatica, PMR),是一組臨床綜合征，其主要表現為頸、 肩胛帶肌、骨盆帶肌疼痛僵硬，伴紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)升高、發熱等全身反應。該病好發于50歲以上老年人，女性多于男性，發病率隨著年齡的增長而增加。目前，該病的病因尚未明確，據以往文獻研究表明該病可能與遺傳、環境、固有炎癥反應、感染等因素有關[1]。其典型臨床癥狀表現為頸、肩、髖部肌肉疼痛伴晨僵,持續4周或4周以上。疼痛多為對稱性發作，也可見于單側。嚴重者肢體活動受限，但患者肌力或肌張力無明顯異常。其全身癥狀包括低熱、疲乏、全身酸痛、納差、睡眠障礙、消瘦等。

PMR診斷上以排除性診斷為主，在治療上以糖皮質激素為主。一般首選口服潑尼松10～15 mg/d，依據患者病情調整潑尼松用量。若治療效果不佳或對糖皮質激素有禁忌證、不良反應嚴重者, 可聯用免疫抑制劑[2]。臨床上，該病病程較長，遷延日久，運用糖皮質激素及免疫抑制劑不良反應及風險較大，如骨質疏松、糖尿病、高血壓病、胃腸道疾病等，嚴重降低了患者的生活質量，而中醫療法能降低使用激素造成的多種不良作用[3]，取得良好的治療效果，故綜各家論述，以饗同道。

1 病因病機

根據PMR臨床癥狀，其屬于中醫學中“痹證”范疇。本病病位在肌，而其疼痛病因病機主要與外感風寒濕等邪氣侵襲人體經絡，使氣血痹阻，不通則痛，或因年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，經絡肌腠失養，不榮則痛有關。正如《素問·痹論》所云：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”。《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪之中人也……搏于肉，與衛氣相搏……留而不去，則痹”。表明邪客于經而導致痹證。《靈樞·本臟》有云：“衛氣者, 所以溫分肉, 充皮膚, 肥腠理, 司開闔者也”。《素問·痹論》又云：“榮者，水谷之精氣也。和調于五臟，灑陳于六府，乃能入于脈也”。表明衛陽對分肉有著溫煦作用，并可抵御外邪侵襲而營陰行于脈中，滋養五臟六腑，為機體提供物質基礎。衛陽不固，或營陰不足都會導致營衛失調，導致機體正氣虛，更易被風寒濕等邪氣侵襲，邪客而居，發為痹證。從病性上看，本病屬本虛標實之病，當辨證論治，扶正祛邪，調和營衛。

2 中藥治療

2.1 立足氣血，扶正祛邪外邪客于經絡，氣血痹阻，不通則痛，日久耗傷氣血，經絡失養，不榮則痛。李懷民[4]認為痹證較為頑固者，應逐瘀活血、通經驅邪，將活血逐瘀同祛風除濕相結合，予PMR患者桂枝芍藥知母湯合身痛逐瘀湯加減。湯小虎認為PMR主要與年老氣血不足，營陰虛損，筋脈失養有關，予黃芪桂枝五物湯加減調和營衛，溫養氣血，合用葛根、伸筋草等舒筋活絡之品[5]。桂芍知母湯與黃芪桂枝五物湯均為仲景名方，桂芍知母湯散寒除濕止痛，主治“諸肢節疼痛，腳腫如脫”，黃芪桂枝五物湯益氣和血，主治“外證身體不仁，如風痹狀”，二者均可調和營衛，各有偏重，臨床可酌情選用。活血祛瘀亦是治療PMR必不可少的環節，身痛逐瘀湯則為王清任所創，為活血祛瘀，通經止痛名方。總之，治療PMR應始終立足氣血，調和營衛，活血通絡，扶正祛邪。

2.2 疏肝 健脾 補腎 驅邪通絡腎藏精，肝藏血，主疏泄，脾統血，三者為人體的氣血運行及充養提供重要物質基礎。肝主筋，脾主肉，腎主骨，若脾腎虧虛，則筋骨肌肉氣血俱損，加之外邪不祛，痹證遷延不愈。因此治療PMR應標本兼顧。任寶娣等[6]認為應從肝論治PMR，PMR與肝失疏泄、肝不藏血、肝不主筋，肢體失其濡養有關。運用逍遙散加減配合溫經通絡之品疏肝健脾，散寒通絡。胡蔭奇認為PMR以脾腎虧虛為本，濕熱內蘊為標，宜健脾補腎配合清熱除濕、活血通絡[7]。治療上將PMR分為活動期與緩解期，活動期清熱除濕兼顧護脾胃，方用四妙散合知柏四物湯加減，乏力重者重用薏苡仁；緩解期補腎健脾，補益氣血，予參芪地黃湯加減，其中黃芪宜大劑量；全程不忘活血通絡，以通為補，多采用丹參、當歸等活血化瘀又養血之品，少用三棱、莪術等破瘀之品，以免耗氣傷血；運用現代藥理學研究證實的類激素作用中藥，并形成藥對。如穿山龍與萆薢、知母聯用，可發揮類激素樣作用，并減輕激素的不良反應。朱躍蘭認為，PMR的發生，風寒濕邪氣侵襲為標，陽氣不足為本，以痰瘀互結為病機關鍵，治療采用溫補、溫通并用,以溫通為主，多選用附片以溫陽散寒，取其速效，陽氣漸通后換用桂枝、巴戟天等取其溫通之效；活血祛瘀，層層遞進，氣虛血瘀者多選用紅景天，紅景天性味甘平，適于伴疲勞癥狀的PMR患者，氣滯血瘀者多根據患者病情采用活血或破血之品，兼以行氣，如柴胡、川芎等；善用蟲藥，化痰通絡，多選用穿山甲、全蝎、蜈蚣、蜂房等，且蟲類藥用量宜輕，不可久用，應“衰其大半而止”；內治法結合外治法，多采用中藥熏蒸療法，豐富了治療手段[8]。

2.3 辨證論治黃浦泳等[9]將PMR分為5個證型：濕熱痹阻、寒濕痹阻、氣血虛痹、肝腎虛痹、脾虛濕阻。分別選用當歸拈痛湯、薏苡仁湯、黃芪桂枝五物湯、獨活寄生湯、參苓白術散加減，以清熱除濕、散寒除濕、養血祛風、補益肝腎、健脾除濕，辨證施治。

3 中西醫結合治療

3.1 中成藥聯合激素治療李征[10]納入86例PMR患者，分為研究組與對照組各43例，對照組予潑尼松口服,并逐漸減量。研究組加用八珍顆粒合身痛逐瘀湯治療。2組均將4周為一個療程, 持續3個療程。結果顯示，經治療，研究組總有效率高于對照組(P<0.5)，研究組的PMR活動性評分、CRP及ESR水平較治療前明顯降低且低于對照組(均P<0.5)，治療后8周、12周，研究組潑尼松用量顯著少于對照組(P<0.5)，因此，八珍顆粒聯合身痛逐瘀湯與糖皮質激素聯用有較好療效，且能減低激素用量。葉靜華等[11]將68例PMR病情活動患者分為3組，分別為潑尼松治療組、昆仙膠囊+潑尼松治療組及甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)+潑尼松治療組。均治療12周。結果發現，昆仙膠囊+潑尼松治療組與甲氨蝶呤+潑尼松治療組的PMR活動指數評分、ESR、CRP等指標以及治療12周時激素劑量均顯著低于潑尼松治療組(P<0.05)。結果表明昆仙膠囊聯合激素對PMR病情活動患者的癥狀改善及指標控制優于單純使用激素,昆仙膠囊可作為除甲氨蝶呤外控制PMR病情活動的免疫抑制劑。劉淑毓[12]納入80例PMR患者分為對照組、研究組各40例。對照組患者予潑尼松片加雷公藤多苷片治療,研究組患者在對照組基礎上加用予白芍總苷治療。比較8周后,2組患者療效、治療前后血象、免疫球蛋白水平及FIB、補體C3水平。結果發現，治療后，研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，研究組ESR、IgG、PLT、FIB、補體C3水平均低于對照組患者的水平(P<0.05)。因此，在運用激素的基礎上配合白芍總苷聯合雷公藤治療有助于PMR患者的病情改善。

3.2 中藥聯合激素治療張鳳等[13]將80例PMR患者平均分為觀察組與對照組。對照組采用強的松治療，觀察組在激素治療基礎上采用獨活寄生湯治療，結果表明觀察組PMR-AS及ESR水平較治療前明顯降低，且觀察組較對照組治療改善更為顯著。觀察組治療后8周、12周強的松用量顯著小于對照組(均P<0.5)。因此，獨活寄生湯聯合強的松治療PMR較單純應用強的松療效更佳，且可降低強的松用量，減小不良反應。白琳[14]將160例PMR患者分為觀察組與對照組各80例。對照組予潑尼松治療，觀察組予潑尼松加用烏頭湯治療，觀察2組患者療效、CRP、ESR等指標的變化。結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，且觀察組經治療后CRP、ESR、PLT水平顯著低于對照組(均P<0.5)，因此，烏頭湯聯合激素治療PMR可顯著改善患者臨床癥狀。徐桃桃等[15]將80例PMR患者分為對照組和觀察組各40例。對照組采用潑尼松治療,觀察組在潑尼松基礎上選用白虎桂枝湯合四妙散加減治療,均治療14周。結果示：對照組與觀察組總有效率分別為82.5%、90.0%，經治療，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05);2組患者CRP、ESR、PLT、PMR評價指標、RF值、抗CCP抗體及中醫癥狀積分均較治療前降低,觀察組上述指標下降程度優于對照組(P<0.05);觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，因此，白虎桂枝湯合四妙散加減配合激素療效優于單純使用激素治療。

4 針灸治療

4.1 火針治療在《黃帝內經》中，火針又稱“燔針”“焠刺”，《靈樞·官針》云：“有淬刺者，刺燔針則取痹也”。表明痹證是火針的適應證，因此，火針具有溫陽散寒、通絡止痛的功效，對寒痹證療效甚佳。解金枝等[16]將64例PMR患者平均分為2組,對照組用潑尼松10 mg治療，每天1次；治療組選用火針,辨證選穴，每周治療3次, 均以2周為一個療程，共治療2個療程。結果顯示：治療組總有效率優于對照組(P<0.05)。表明火針治療風濕性多肌痛相比單純使用激素療效更佳。溫偉強等[17]將90例PMR患者，隨機分為3組，分別為治療組、對照1組、對照2組各30例。對照1組用辨證取穴火針治療,對照2組用醋酸潑尼松治療，治療組在對照1組的基礎上配合子午流注治療。3組均治療2個療程，4周為一個療程。觀察3組療效、治療前后疼VAS評分、晨僵時間、ESR、CRP等指標,以及觀察3組患者痛區和非痛區的紅外熱成像,比較痛區與非痛區的溫差在治療前后的變化,并觀察其不良反應。結果:治療組總有效率高于對照1組、對照2組(P<0.05)。經治療,3組晨僵時間、VAS評分、ESR、CRP等指標較治療前均有顯著改善,痛區和非痛區的紅外熱成像的溫差變化在治療前后比較，差異有統計學意義(P<0.05);紅外熱成像圖數據與臨床療效有顯著相關性。因此，子午流注結合火針辨證選穴治療PMR療效顯著,不良反應少，且紅外熱成像儀的檢測結果可以作為客觀數據反映臨床療效。

4.2 普通針刺王居易通過經絡診察，結合PMR病機將疾病的異常表現與異常經脈相對接，發現PMR患者多于太陽經、太陰經、厥陰經有異常表現[18]。因此選取手足太陽經之原穴、輸穴溫陽散寒，手足厥陰經調神疏風、手足太陰之合穴調經化濕。王居易選取手足同名經特定穴，并根據患者病情結合灸法，標本兼治，身心共調，為針灸治療PMR提供了新方向。

5 展望

目前臨床上治療PMR仍以激素治療或者中西醫結合治療為主，單純運用中藥治療PMR者較少。大量研究證實，中醫聯合激素治療療效優于激素治療，并可減少激素用量及不良反應，控制PMR患者的相關指標，更好地改善患者的臨床癥狀及生活質量。因此在臨床上更推薦中藥或中成藥聯合逐步減小劑量的激素治療PMR。在中醫治療上，以內治法為主，即中藥或中成藥治療，外治法如針刺、灸法、中藥熏洗等運用較少。在中藥辨證論治方面，目前尚無統一的辨證分型及治療，多為各醫家臨床經驗的總結，缺乏高質量的臨床試驗證據支持。中藥治療PMR還需進一步完善其理論體系，進行高質量的臨床研究試驗，使中藥治療PMR的方法得到進一步推廣。針刺治療PMR的相關文獻在數量和質量上均存在不足，針刺研究多為火針，缺乏其他針灸療法的臨床試驗，且在經絡辨證上尚無理論支持，因此，今后醫家應更加注重PMR與相關經絡腧穴的特異性研究，充分應用腧穴的電、熱等特性，并與針灸特色取穴方法相結合(如子午流注法)指導臨床辨經選穴，并繼續進行臨床試驗研究針灸療法在治療PMR中的作用，盡量做到中醫內外治法并用，以提高療效。中醫治療PMR的優勢有待于臨床工作者進一步深入研究。