陳寶貴教授治療脊髓空洞癥驗案舉隅

王 金 楊素飛 劉 丹 陳寶貴※

陳寶貴教授，首屆全國名中醫，天津中醫藥大學教授，博士研究生導師，全國首批中醫藥傳承博士后合作導師，全國第三、四批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼，第六屆中華中醫藥學會常務理事，天津中醫藥學會副會長，全國名老中醫傳承工作室指導老師，中國中醫科學院中醫藥傳承博士后合作導師。獲全國勞動模范，全國五一勞動獎章，天津市最具影響力勞動模范。陳教授跟隨張錫純關門弟子柳學洙先生學習，專門從事柳學洙先生學術繼承工作，搶救中醫文化遺產，跟師10年中與老師同吃、同住、同門診、同查房，得先生之真諦。陳寶貴教授從醫50余年，學術經驗豐富，享譽杏林，擅治消化系統疾病、神經內科疾病及各種疑難雜病，遣方用藥精準，療效頗佳[1]。

脊髓空洞癥[2]是脊髓較常見的一種徐徐發展的難治病，疾病誘因仍然不明確，有研究提出可能跟先天生長發育畸形、血管病變、腦脊液的異樣改變及外傷等有關，其臨床發病特點為脊髓的內部出現長形空隙和膠質細胞的異常繁殖，臨床發病多見于頸部脊髓。臨床特點為間斷的隔離性感覺障礙，以及發病部位相關區的肌肉病變與神經損害癥狀。脊髓空洞癥臨床上極其難治，當今醫療體系并沒有特別的藥物用以治療，西醫多用外科手術療法，僅可緩解癥狀，術后轉歸預后效果不佳，遠期療效不甚如意[3]。美國相關疾病研究機構根據脊髓空洞癥的發病狀況分為2種，一種是伴隨Chiari畸形的脊髓空洞癥；另一種則沒有Chiari畸形，因于外傷、腦膜炎癥、腦內出血、腦癌或者其他腦內炎癥等引起的脊髓空洞[4]。脊髓空洞癥的發病位置和發病波及的范圍不明確，繼而出現的癥狀也不相同。現階段對脊髓空洞癥誘發的因素和疾病發病機制原理仍不清楚，手術治療依舊存在差異。為求提高臨床的治愈率，提升患者的生存質量，從中醫角度進行辨證論治，中醫中藥應用普遍，安全系數較高，不良反應少，試圖尋找新的有效治療方案。

在中醫學中，并沒有與脊髓空洞癥相應的具體病名，中醫依據其臨床癥狀體征將其歸屬于“痿病”范疇[5]。痿病是指身體四肢萎弱，肌肉軟弱無力，或者出現萎縮，病重者則癱瘓為主要臨床表現的病證，為比較多見的難治病。從中醫方面研究其病機與治則并辨證論治，對脊髓空洞癥的診治與轉歸有著重要的意義。中醫基礎理論提出，腎乃是生命之本，貯藏精氣，主骨生髓，促進骨骼的生長，能化生真陰真陽。脾乃后天根本，運化氣血，統攝循行，在體合肌肉主四肢，脾腎兩虛，水谷失養，氣血不布出現四肢失養，因此肢體肌肉萎靡、知覺及身體功能障礙。肝主藏血，筋得其養，肝血腎精互相轉化，腎陰虧虛，導致肝血不得濡養，筋脈失養，則見四肢萎靡無力。脊髓空洞癥的病變體現在肢體肌肉，與其他臟腑也關系緊密，但主要的發病臟腑為腎[6]。陳教授認為諸多病因皆可致肝腎虧損，然腎主骨生髓，髓海上充為腦。“肝主全身筋膜，與肢體運動有關”，肝血虧虛，腎精不足，筋失濡養，肝血不足，肌肉進而出現萎縮，則為痿病。故滋補肝腎乃治痿之根本大法。陳寶貴教授以擅長治療疑難雜癥而聞名，筆者有幸侍診，見陳教授治療脊髓空洞癥數例，屢有效驗。

1 地黃飲子的適用病機

地黃飲子首見于劉完素《素問宣明論方》，主治陰陽兩虛、痰濁阻竅之喑痱證，有補腎填精、化痰開竅之效，臨床應用此方劑的范圍甚廣，當前在臨床很多疾病的治療中均有出現。惠婷等[7]研究發現，在鹽酸多奈哌齊片的基礎上使用地黃飲子治療阿爾茨海默病，臨床治療效果更加明顯。陳志剛指出痿病主要病機為“腎精不足、陽氣虛頹”，臨床運用地黃飲子治療神經系統變性疾病，療效顯著[8]。劉愛芹等[9]通過地黃飲子配合針灸及穴位注射等治療，可以明顯提高神經元患者的生存質量。《素問宣明論方》曰：“腎虛弱厥逆，語聲不出，足廢不用”。腎氣虛弱，其氣厥不至，腎精虧虛，陰不護陽，陽氣上越，痰濁阻擾竅道，故出現語聲不出，足廢不用[10]。腎主骨生髓藏精，下元虧虛，腎陰陽兩虛，而致筋骨失其濡養，故筋骨癱軟無力，甚則足廢不能用；足少陰腎之脈夾舌本，腎氣虧虛，精氣無從上承，虛陽浮越，痰濁上泛從而阻塞竅道，故不能言語；陰虛內熱，可見口干不欲飲；虛陽上浮，故而面赤；腎氣虛損，陽氣不足，溫煦功能減退，故為足冷。諸上病癥常見于老年患者及病重體虛之人，治療應當滋腎陰、補腎陽為主，攝納浮陽，佐以開竅化痰。方中熟地黃、山萸肉滋補陰液，填補腎精；肉蓯蓉、巴戟天溫陽益精，壯腎強筋，共為君藥。附片、肉桂乃辛熱之品，溫陽效果極佳，溫攝浮陽；麥冬、石斛、五味子滋陰生津，補虛斂液，陰陽俱補，共奏臣藥之效。石菖蒲、遠志、茯苓開竅醒神，寧心安神。少用姜、棗、薄荷為引，調和營衛。綜觀全方，上下并治，標本兼顧，而以治下治本為主。

2 臨床驗案

患者女性，38歲。2016年8月13日初診。主訴：先天性脊髓空洞癥，小腦幕切跡疝術后4個月，自感雙下肢發沉，僵硬無力，重心不穩，局部溫覺、痛覺遲鈍，頭暈昏沉，口唇自覺寒涼，腰至足跟僵直感腰背酸軟，行走不利，術后焦慮，氣短，少寐多夢，便溏，乳腺結節，舌胖淡，苔白膩，脈沉。

初診：二至丸加減。女貞子20 g，墨旱蓮20 g，黃芪30 g，茯神15 g，靈芝30 g，沉香10 g，枸杞子30 g，白術15 g，甘草10 g。14劑，水煎服。

二診：患者焦慮好轉，左上肢麻木，舌暗紅，苔薄黃，予補腎益氣，填精益髓，加肉蓯蓉30 g，鱉甲30 g，蜈蚣2條。30劑，水煎服。

三診：腰腿僵硬，囑予熱敷，舌稍暗胖齒痕，脾腎兩虛，腎虛為主，予地黃飲子加減。熟地黃20 g，肉蓯蓉30 g，鹿角片20 g，鱉甲30 g，麥冬10 g，黃芪30 g，靈芝30 g，枸杞子30 g，牛膝15 g，白術15 g，石菖蒲15 g，遠志5 g，茯苓15 g，甘草10 g。30劑，水煎服。

四診：雙下肢發沉僵硬較前好轉，精細動作改善，仍有重心不穩定感。前方加雞血藤15 g。30劑，水煎服。

五診：諸癥較前明顯緩解，補腎養心，健脾通絡為治則繼續治療。

按：陳寶貴教授首診經望、聞、問、切分析患者為五臟虛損，后辨證用藥。此患者病機為心腎兩虛，陰陽俱虧。髓海不足，清竅不得以濡養，故見頭暈、昏沉；寒邪客絡，肢體失于濡養，功能障礙，故而身體僵硬發沉，活動不利；下元虛衰，腎陰陽兩虛，致使筋骨失養，則腰至足跟僵直感，腰背酸軟，行走不利；陰陽不得交故見少寐多夢。患者初診以雙下肢發沉，行走活動不利為主癥，“腎主骨生髓，肝主血生筋”，下肢痿軟難行，腿麻疼痛，脈沉，當屬肝腎不足，精血虧乏。《儒門事親》云：“痿之為狀……皆由腎水不能勝心火……腎水既衰，則骨髓衰竭，由使內太過而致然”。故以二至丸加減培補肝腎，滋陰養血，加黃芪、靈芝、枸杞子等益氣養陰之品以助藥效，沉香行氣調神緩解焦慮有益病情。二診癥狀稍有好轉，故加肉蓯蓉補腎益精，鱉甲、蜈蚣以滋陰通路，隨癥加減，謹守病機。三診患者腎虛癥狀明顯，方用地黃飲子加減對癥治療，補益肝腎，溫而不燥。《圣濟總錄》云：“腎氣虛厥，語聲不出，足廢不用”。足少陰腎之脈行于足下，陽氣運行不至，故而覺足跟僵直。自覺重心失穩而脈沉，乃下元虛衰之象。脾主肌肉，陽氣不足，運化無力，故肌肉軟弱無力。此方標本兼顧，上下并調，而以治下、治本為主。四診、五診隨癥加減繼續補腎養心，健脾通絡治療。陳教授臨證將地黃飲子應用于各種腦病，如腦梗死、脊髓空洞癥、晚期高血壓病、格林巴列綜合征等，取效滿意。加減：①如足廢偏于腎陰虛而見骨節煩熱者，可加桑枝、地骨皮、鱉甲以退虛熱。②如偏于腎陽虛而見腰膝冷感者，可加淫羊藿、仙茅以溫化腎陽。③兼有氣虛者，可加黃芪、黨參以補氣。④若僅有足廢不用之癥者，可去石菖蒲、遠志等開竅之品。⑤如純屬陰虛痰火盛者，可去肉桂、附片，加竹瀝、膽南星、貝母、天竺黃以清化痰熱。本案當用地黃飲子加減以補腎養心，健脾通絡。從而滋補下元，溫陽通絡，升清降濁，筋脈肌肉得以濡養，癥狀逐漸緩解[11]。方中熟地黃滋陰補血、養血斂陰，肉蓯蓉溫補命門之陽，鹿角片乃血肉有情之品，善入督脈，補腎溫陽。《千金方》載：“益氣力，強骨髓，補絕傷”。鱉甲、枸杞子以填精益髓，麥冬養陰生津，滋補肺腎。石菖蒲、遠志交通心腎，茯苓寧心安神、醒神開竅、補腎養心。白術健脾燥濕，又柔肝斂陰，牛膝以滋補肝腎、逐瘀通經、引血下行，以強筋骨。黃芪大補元氣，氣足則血行，并助諸藥之力。綜觀全方，陳教授遣方用藥精準，上下并治，標本兼顧，療效甚佳。

3 體會

脊髓空洞癥從中醫角度辨證論治，以五臟虛損，脾腎為根本病機。患者中年以后，腎精虧耗，腎水不能滋養肝木，筋脈失濡。木燥而生風，腎水不能上濟心火，心神失主則筋不能自持而痿。腎主骨生髓，髓海失養，腦髓不足，神機失養，筋脈肢體失主而成。總之，本病五臟俱虛，脾腎為主。“腰為腎之府，腰以下腎主之”，腎陰腎陽虧虛，不能溫養雙下肢，或腎精不足，或勞役太過而傷腎，或飲食不節，或久處濕地，或久病耗氣傷陽，以致脾腎兩虛，或耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于濡養[12]。《靈樞·本神》講“脾氣虛則四肢不用”，脾為后天之根本，脾虛致使肌肉失于濡潤，骨髓不能填充，萎軟無力。腎主骨，藏精，精血虧損，筋脈血肉失于濡養，故肢體活動不利。故用地黃飲子加減以補腎養心，健脾通絡。陳教授治療脊髓腦髓病，多以補腎通絡為主。方中鹿角、鱉甲、枸杞子、肉蓯蓉均為填精益髓之佳品，后期可加附片以溫補腎陽。茯苓輔佐白術健脾利水。全方治療思路，標本同治，上下兼顧，共濟陰陽，而以治本為主，治下為重[13]。諸藥配伍共用，補腎養心，心腎相交，開竅化痰則病患可愈。臨證中心腎兩虛之痿病，均可用地黃飲子加減治療，從心腎兩虛的臨床表現和自述重心不穩感入手，思路清晰，藥到而愈[14]。陳寶貴教授認為，當代社會出現的疾病與古代略有不同，病情繁瑣，常兼有其他病癥，病機錯綜復雜，在眾多疑難雜癥中現陰陽、表里、寒熱、病位、虛實等證候通常兼并出現。故兼顧多方面多角度考慮疾病的發生發展，辨證施治，以達到“陰平陽秘、精神乃治”的狀態。陳教授臨證上強調整體思想，融諸法于一爐。治病中靈活多變，強調辨證與辨病相結合，方法以“以病統證，以證統病，以方統證”為主，治病遵守“謹守病機、三因制宜、以人為本”，從“本”來治療疾病。用藥上要求“熟知藥性”，對藥物之產地、炮制、性味、禁忌、真偽也有獨到見地。處方配伍時要求做到配伍準確，配比精到，服法上注意藥物服法及用藥時機。臨床用藥抓住主要病機，特別注意虛實夾雜、氣血虧虛、陰陽兩虛、五臟虛損的臨床證型，強調寒熱并用、攻補兼施、五臟共補、陰陽氣血同治等。臨床辨證精準，此類病機之疾患，掌握補腎養心、健脾通絡的大法，用藥精準，必有奇效。