中醫藥調節腸道菌群治療肝細胞癌的研究進展

蔡 政 楊 勤

肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是指由肝細胞發生的惡性腫瘤，是原發性肝癌最主要的病理類型，約占原發性肝癌的90%。根據世界衛生組織2018年的報告，肝癌將成為全球第六大最常見的癌癥和第四大癌癥死亡原因，每年新增病例約84.1萬例，死亡78.2萬人[1]；我國國家癌癥中心發布的《2017年最新中國腫瘤現狀和趨勢》[2]顯示，肝癌居我國腫瘤發病率第三，僅次于肺癌與胃癌。目前肝癌是嚴重影響患者生命和生活質量的重要疾病。肝癌的發生發展與很多因素有關，如病毒感染、飲酒、慢性肝病、食品環境污染、遺傳、體質因素等。近年來許多研究表明，腸道微生物群失調與肝癌的發生有著密切的聯系。胃腸道作為人體最主要的消化器官，包含著多種微生物，這些微生物發揮著不同的生物學作用，并且相互制約，共同維持人體的穩態平衡。腸道菌群的失調在肝癌的發生和發展過程中起著重要作用[3]。此文就近年來腸道菌群在HCC診治中的研究進展綜述如下。

1 腸道菌群及其生理作用

人體存在不計其數的微生物，主要存在于消化道和體表。存在于人體的微生物包括細菌、真菌、病毒及真核生物等。2016年，以色列和加拿大的研究者對人體細菌與細胞進行估算，一個“標準參照人”(身高170 cm、體質量70 kg的成年男性)全身大約有0.2 kg的細菌，約占人體總重量的0.3%，細菌數量約為全身細胞總數的1.3倍[4]。胃腸道中的菌群種類主要分為擬桿菌型(Bacteroides)、普氏菌型(Prevotella)及瘤胃球菌型(Ruminococcus)[5]，這些微生物多為定植，與宿主共生，可以抵御外來物質危害人體健康，幫助胃腸道消化食物，參與人體代謝，并與人的免疫系統息息相關[6]，也稱益生菌或正常菌群。正常腸道既可進行食物的消化吸收，也可通過黏膜屏障阻止腸腔內的細菌和毒素進入血液循環和其他組織器官。益生菌群可以通過多種機制影響宿主的免疫系統和黏膜完整性[7]，與胃腸道一起，共同形成胃腸道的穩態系統。不良的飲食習慣、吸煙、喝酒及其他疾病都可能導致腸道穩態失衡，引起機體生理功能紊亂甚至疾病，臨床上稱為“腸道菌群失調癥”。腸道菌群失調可導致多器官的功能受到影響，除了消化系統外，也可引起心血管、中樞神經、呼吸、內分泌等系統的病變[8-13]。

2 腸道菌群與HCC的關系

2.1 腸道菌群在HCC發病過程中的作用1998年，馬歇爾首次提出了腸-肝軸的概念[14]，使得腸道和肝臟疾病之間的關系越來越受到重視。腸道黏膜屏障可以有效地阻擋有害物質的進入，正常情況下，腸黏膜只允許少量內毒素通過，主要為脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，以刺激機體的先天免疫反應；而病理情況下，腸黏膜通透性增加、屏障功能受損，腸道菌群失調、易位，導致大量革蘭陰性桿菌滋生，LPS產生增多，經門靜脈入肝，激活肝臟的Kupffer細胞、肝星狀細胞，釋放腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素(如IL-1、IL-6)等炎癥因子，導致肝臟細胞損傷、肝臟微循環障礙。HCC是肝臟在各種致癌因素的作用下導致的肝細胞異常增生，是慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化的遠期并發癥。其發生機制主要與長期的肝臟炎癥、細胞增殖和細胞凋亡有關。腸-肝軸機制能促進肝細胞癌發展，其機制主要與腸黏膜屏障滲漏和腸道菌群失調有關[15]。腸黏膜屏障滲漏導致大量LPS進入肝臟，與肝臟細胞的Toll樣受體-4(TLR4)結合，激活TLR4信號轉導通路，進一步活化絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和核轉錄因子-κB(NF-κB)，導致炎癥細胞因子大量釋放，促進肝臟的炎癥反應，從而增加HCC的風險；另一方面，LPS與TLR4結合激活NF-κB抑制肝細胞凋亡[15]，最終促進HCC的形成。

2.2 HCC的發生對腸道菌群的影響大量研究表明，肝臟和腸道菌群的關系密切，肝臟疾病的患者出現小腸細菌過度生長的概率較高，并且會隨著肝臟損傷程度的加重而增高。HCC患者多伴有門脈高壓，引起腸道動力學改變，食物口-盲傳輸的時間增加，腸道內容物滯留，導致小腸細菌過度生長。此外，肝細胞的轉運系統可以推動膽汁酸的肝腸循環。膽汁酸作為腸道中的重要組成成分，可以抑制腸道菌群的過度生長，從而維持腸道微生物群的穩態。一旦出現肝腸循環障礙或膽汁酸分泌減少，發生腸道功能異常、內毒素血癥的風險就大大增加。Lei等[16]研究顯示肝硬化患者腸道細菌群落結構發生了改變，肝硬化患者腸道厚壁菌門類菌群數量明顯降低，擬桿菌門類菌群數量則明顯增高。辛海榮等[17]研究則進一步證實了原發性肝癌患者腸道菌群失調，腸道內益生菌數量減少，致病菌及條件致病菌的數量大大增加。

3 調節腸道菌群對HCC進程的影響

大量國內外研究顯示，腸道菌群失調會對肝臟造成持續性的損傷，促進肝臟炎癥的發生，最終導致HCC的形成[18-21]。Ren等[22]提出腸道微生物群靶向生物標記物可能成為肝癌早期診斷的潛在非侵入性工具。調節腸道菌群(增加益生菌如大腸桿菌的含量，減少潛在致病菌如類桿菌、瘤胃球菌的含量)可以降低腸道黏膜屏障滲漏的發生風險，有效減少內毒素的產生，降低LPS-TLR4的信號傳導，從而減輕肝臟的炎癥反應。腸道微生物群和宿主的抗腫瘤免疫反應關系密切，益生菌群可以調節肝腫瘤微生態中的輔助T淋巴細胞17(Th17)的表達使其趨于理想水平，減少IL-17的分泌[23]，減慢肝纖維化的發展，從而延緩HCC的進程。

4 中醫基于腸道菌群對HCC的認識

中醫強調人與內環境、外環境的整體協調統一，認為人體是一個有機整體。中醫學理論體系中沒有“肝癌”這一說法，而多將其稱為“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“肝積”“肥氣”等。目前大多數醫家都認可中醫的“脾”就是現代醫學中的“腸”。李東垣認為“脾胃不足，百病尤生”，李中梓則在《醫宗必讀》中提出“脾胃為后天之本”，可見脾的重要性。而中醫肝脾相關理論最早源自于《黃帝內經》，如《素問·寶命全形論》曰:“土得木而達”。肝主疏泄，脾主運化，脾為氣血生化之源。脾氣健運，水谷精微充足，肝得滋養，則肝氣暢達。再如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》曰：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。 脾氣健運，血液有充足的來源，則生血統血機能旺盛。脾能生血統血，則肝有所藏，肝血充足，方能根據人體生理活動的需要來調節血液。因此，一旦脾的功能失調，肝臟功能也會受到影響?！督饏T要略》中記載：“問曰:上工治未病,何也？師曰:見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪,即勿補之。中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,唯治肝也”。可見張仲景認為實脾法屬于“上工”，這體現了中醫“未病先防”的思想。肝癌患者常常會出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力等脾虛癥狀，治療上多采用健脾益氣法。

5 中醫藥調節腸道菌群的方法及進展

近年研究表明，很多單味中藥及提取物可減少腸道菌群及其炎癥反應，從而有可能對HCC進程產生影響。孫蔣等[24]發現大黃素可以調節腸道微生物群，降低血漿細菌內毒素水平；也有研究證明大黃素可以抑制LPS誘導的炎癥因子的釋放，遏制LPS誘導的TLR4-NF-κB信號通路活化[25]。CHEN等[26]發現從猴頭菇提取的蛋白HEP3可以阻止NF-κB的活化，抑制LPS誘導的巨噬細胞炎癥細胞因子的產生，還可以通過調節T細胞增殖和分化來調節機體免疫。經典方和驗方是中醫治療的重要手段，研究表明，很多經典方和驗方具有調節腸道菌群的作用。黃鴻娜等[27]通過二乙基亞硝胺(DEN)誘導建立大鼠肝癌癌前病變動物模型，發現鱉甲煎丸治療組的VEGF、COX-2、MVD、MMPI 等蛋白的表達較對照組明顯下降，可有效改善肝癌細胞的微環境，明顯抑制腫瘤的生長。李京濤等[28]用肝癌癌前病變大鼠發現大劑量益脾養肝方可以顯著抑制NK-κB和STAT3的蛋白表達，有效降低血清IL-6和TNF-α水平[29]，從而抑制肝臟炎癥反應。劉珍等[30]將潘敏求教授的經驗方——肝復方用于原發性肝癌模型小鼠后被發現肝復方組與益生菌組療效相似，可以有效調節紊亂的小鼠腸道微生物群，激活機體免疫系統，從而遏制HCC的進程。研究發現中醫的其他療法可能與腸道菌群的改善有一定的關系。李明等[31]將100名肝癌患者隨機分為2組，對照組給予1.5～2 mg艾司唑侖口服，研究組在對照組的基礎上加上耳穴壓豆聯合中藥足浴。每個療程30 d，持續2個療程，發現研究組患者體內IL-6的分泌水平呈現晝低夜高現象，血清TNF-α水平更低，生存質量得到了提高，睡眠也得到了改善。鄭偉莉[32]將中醫內治法與外治法有機統一，在常規西藥止嘔的基礎上，給予針灸中脘、足三里、內關穴聯合平胃散，調節了腸道內環境，明顯改善晚期肝癌患者化療后的胃腸道反應。

6 展望

腸道菌群與人體內環境的穩態關系密切。腸-肝軸在HCC的發病機制中起著重要的作用，通過調節腸道微生物群輔助治療HCC有望成為一種提高療效的方法。目前臨床上常用的口服益生菌、抗生素、促胃動力藥及糞菌移植等方法雖然有一定的調節腸道菌群效果，但對HCC的療效證據不足。而中醫藥的一些方案(包括單味藥、復方及其他中醫療法)逐步展現出調節腸道菌群和人體免疫的功能，從而協同治療HCC，延緩HCC的進展，并能改善化療藥物的不良反應。值得進一步探索。