淺談醫院病歷檔案管理存在的問題與對策

倫英君

（日照市莒縣婦幼保健計劃生育服務中心，山東 日照 276500）

引言

現階段，我國醫療衛生事業在不斷優化發展，醫療衛生機構在不斷地改進完善。醫院是治療疾病的場所，是治愈醫療疾病的機構。醫院病歷檔案記錄了病人的治療記錄，保留了病人治療的過程。病歷檔案管理，不僅可以真實有效地保存病人的治療記錄，記錄病人治療的經歷，方便醫生了解病人情況，做出真實準確的診斷，幫助病人更早的痊愈；還可以記錄病人每筆的詳細支出，以便病人及時報銷醫療費用，保護患者的經濟利益，減少不必要的醫患糾紛。因此，在實際檔案管理工作中，醫院應當高度關注病歷檔案管理工作，詳細真實記錄每位患者的就醫情況，妥善保管每位患者的就醫記錄，確保檔案記錄的真實性，保證檔案管理的可靠性。然而在實際的醫院病歷檔案管理工作中，仍然存在不少的問題，影響檔案管理工作的有序推進。下面就現如今醫院病歷檔案管理工作存在的問題及相應的治理措施進行簡要的探討討論[1]。

一、簡述醫院病歷檔案管理工作

醫院病歷檔案即詳細記錄患者住院、診斷、治療、開藥、出院的詳細內容及過程。病歷檔案不僅詳細記錄了患者每個階段的醫療情況，記載了患者每個階段的病情變化，患者用藥情況，還記錄了醫生的診斷情況，保留了醫生的確定情況。病歷檔案的記錄，具有真實性、詳細性、原始性、特殊性等特點。病歷檔案的記錄，客觀地反映了檔案管理工作的情況，體現了檔案管理工作的情況，表現了檔案管理工作的水平，間接性地體現了醫療衛生事業的發展狀況。

伴隨社會經濟的發展以及醫療衛生事業的發展，病歷檔案管理工作變得愈來愈重要。病歷檔案管理工作，可以作為醫患矛盾解決的重要證明，可以作為醫患糾紛的直接書面證據。因此，病歷檔案管理工作，不僅可以詳細地記錄病人的醫療治療過程，記錄醫生的醫療診斷情況，提供明晰的臨床證明，還可以有效妥善處理醫療糾紛，解決醫患矛盾。

二、醫院病歷檔案管理工作存在的問題

現如今，醫院病歷檔案管理工作有了明顯的進步，病歷檔案管理工作有了細致的劃分，取得了不少的成果。患者可以依據病例檔案，查閱自己就診的情況，了解自己就診的病情變化，觀察自己的病情診斷情況，準確了解自己的病情變化。然而就目前醫院病例檔案管理工作來說，仍然存在不少的問題，影響醫院病例檔案管理的工作進程，影響病例檔案管理的進步發展，影響醫療衛生事業的進步。下面就問題進行簡要的描述。

1.病歷檔案問題管理意識不足

現如今，雖然病例檔案管理工作有了不少的進步，有了明顯的提高，但是在醫院實際管理工作中，對病例檔案管理工作的重視程度仍然不高。醫院相關部門沒有很注重病例檔案的實際管理工作，沒有高度重視病歷檔案的意義。醫院檔案管理部門沒有充分意識到病例檔案問題的重要作用，只是簡單的收集病例檔案，記錄病人的醫療治療過程。醫院在患者就診后，就把病例手冊給了患者，沒有及時做好病例檔案備案工作。即便有些醫院保管了患者的病例記錄，保存了患者的病例檔案，但是也只是簡單地記錄保管，沒有準確詳細記錄患者的就醫情況，沒有系統全面的管理病例檔案，沒有仔細分析患者的病情治療療程。這種病例檔案管理的缺少，就會減少醫院病例檔案的記載，缺少病例檔案的原始記錄，減少醫療臨床醫學信息，不利于給醫院提供參照思考[2]。

2.患者病例檔案管保管意識淡薄

病歷檔案是記錄患者病情變化的重要依據，是表現患者病情治療的原始記載。患者在醫院就醫的過程中，往往比較注重病情的診斷結果，重視病情的治療情況，沒有過多關注病例檔案保管。患者往往會在治療結束痊愈之后，隨意丟失病例檔案，沒有過多關注檔案記載的內容。

患者每次治療時，醫院都會給一個病例檔案。不同醫院不同科室的病例檔案各不相同。這樣，患者就會擁有很多的病例檔案。如若患者沒有及時妥善保管病例檔案，就會出現檔案丟失的情況，就會出現檔案不全的情況。在復診或者重新就醫時，醫生就會難以評判患者的病情，難以依據以前的病例情況，做出準確的診斷結果。這不利于患者病情的康復治療，不利于患者病情的快速恢復。

3.病歷檔案管理系統缺乏規范標準

在日常的醫院病例管理過程中，往往采用的是手工記錄患者病情。醫院相關部門沒有建立高效信息化的管理平臺，沒有用來記錄檔案管理的專業軟件。這會難以運用統一檔案管理的規范標準，從而大大降低檔案管理的效率，不利于檔案快捷查詢，不便于檔案統一整理，不利于檔案異地查詢辦理[3]。

4.病例檔案管理質量不高

病例檔案管理的目的在于詳細記錄患者的治療情況，方便患者統一保管查詢。然而在實際的檔案管理工作過程中，醫院相關部門沒有使用統一高效的檔案管理系統，沒有全面記錄分析檔案內容，沒有做到檔案的高效保管。這會出現檔案管理工作質量不高的情況，難以及時處理查詢病例檔案信息。

5.病歷檔案管理使用效率不高

病例檔案管理工作，不僅需要記錄患者的病情變化，記錄患者的就醫情況，還需要靈活應用病例檔案，發現病情變化。然而在實際的工作過程中，病歷檔案僅僅是充當記錄保管的作用，患者及醫生都沒有充分利用到病例檔案，沒有發揮病例檔案的實際作用。這不利于病例檔案管理工作的有序推進，不利于檔案管理工作的完善優化。

三、醫院病歷檔案管理工作治理的措施

1.重視病歷檔案管理工作，加強檔案管理工作

為了增加病例檔案工作的質量，醫院相關部門應當高度重視病例檔案的重要作用，關注病例檔案的應用意義，加強病例檔案管理的宣傳教育工作，讓醫護工作人員及時記錄保管患者的病例檔案。醫護管理人員應當高度關注檔案信息備案的情況，做好原始資料備案的登記，保管原始檔案資料。醫院相關部門可以定期檢查病例檔案資料，考察病例檔案資料信息保管情況，由此增加檔案信息保管的質量，妥善做好檔案資料信息工作，完善病例檔案資料保管工作。

2.加強患者病例管理宣傳，注重病例檔案保管

病歷檔案的保管工作，不僅需要醫院相關部門重視檔案管理工作，完善優化檔案管理工作細則，還需要增加患者檔案管理的宣傳教育工作，增加患者檔案管理的關注程度。在患者辦理住院、就診、出院手續時，醫護人員就可以告訴患者妥善保管病例檔案資料，重視保管病歷檔案信息，不要隨意丟棄病例檔案信息。在就診的過程中，醫護人員也可以重視病例信息的普及宣傳，告訴患者及陪同人員關注病例檔案信息資料。另外，醫院相關部門還可以設計多元化病例檔案信息宣傳資料，設計病例信息妥善保管的宣傳海報，制作來回滾動的文字，提醒患者及陪同人員關注檔案的保管。

3.構建專業系統管理平臺，提高病例檔案信息化

專業高效的系統管理平臺，可以明顯提升檔案管理工作的效率，縮短檔案管理工作的處理時間。因此，對于醫院檔案管理部門來說，應當積極構建專業系統的檔案管理平臺，應用信息化管理工具，輔助信息化管理工具，利用現代化管理平臺，專門系統管理病例信息，處理檔案信息資料，統一便捷管理檔案。這樣醫護人員可以快捷高效地查詢患者的檔案信息，了解患者就醫的醫院記錄，更加方便快捷地診斷患者的病情，確定患者的病癥情況。

4.加強病例檔案管理質量，保證病例檔案管理質量

在管理醫院病例檔案時，需要特別注重病例檔案的管理質量。醫院相關部門應當認真記錄每筆就醫情況，分析患者每一療程的就醫治療狀況，了解患者每一階段的就醫情況。不同病癥的患者病例檔案應當分開歸類整理歸集，這樣方便以后快捷的查詢，方便醫護人員歸納查找分析病情臨床反應，了解病情的癥狀變化，觀察病情情況。病歷檔案管理質量的增加，還可以切實為患者提供了可查找的資料信息。

5.增加病例檔案宣傳教育，增強檔案管理利用效率

檔案管理工作的利用效率，是檔案管理工作的重要作用。因此，醫院相關部門應當增加病例檔案保管的宣傳教育工作，呼吁患者重視病例檔案的保管，認真查看病例檔案內容，分析病例檔案內容的情況，妥善保管檔案信息。醫院相關部門可以設計病例檔案管理的宣傳手冊，制定病例檔案妥善保管的宣傳視頻，循環播放檔案保管視頻，普及病例檔案利用的便利，增加患者重視的程度。這樣患者和醫院，都可以妥善利用病例檔案信息，保管病例檔案資料，充分發揮病例檔案資料的實際作用，實現病例檔案資料的利用效果。

結語

醫院病歷檔案是病人就醫的重要記錄，是病人診斷的詳細記載。醫院病歷檔案，可以真實準確地反映患者的病歷情況，了解患者病癥的臨床情況，了解患者醫療情況。新時期下，醫院等機構應當高度關注病歷檔案管理工作，了解病歷檔案管理工作流程，及時處理病歷檔案管理問題，解決病歷檔案管理的不足問題，注重考慮患者實際需求，充分發揮以人為本的工作要求，積極轉變檔案管理工作理念，增加檔案管理工作信息化水平，提升檔案管理處理工作的效率，推動醫院現代化管理，增加醫院現代化管理效率，加快醫院管理工作效率，推進醫療工作可持續健康發展，有效推進醫療衛生事業健康有序發展。