周毅教授治療胃食管反流病經驗

劉慧娟

胃食管反流病(GRED)是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和(或)并發癥的一種疾病[1]，根據其內鏡下表現主要分為非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)三大臨床類型。其在中醫則屬于“吐酸病”“嘈雜”等病證范疇，病位在食管和胃，與肝膽脾肺關系密切，基本病機概括為脾胃升降失職，胃氣上逆[2]。

周毅教授，醫學碩士，碩士研究生導師,湖北省中醫院脾胃病科(花園山院區)主任，湖北省首屆名老中醫學術繼承人。師承名老中醫，從事內科臨床及教學工作20余年，周毅教授對脾胃病科各類疾病有自己獨到的見解和治療方法，筆者有幸跟診周毅教授，現將所學周師治療胃食管反流病的經驗淺略介紹如下。

1 胃食管反流病的病因病機

現代醫學研究對功能性消化不良的病因目前尚無定論，普遍認為可能與以下多種因素有關[3]：①防胃酸反流機制失調：食管相關病癥如賁門失弛緩、食管裂孔疝等使得食管對胃酸約束失職，胃酸反流；②食管清理功能下降：當患者患有干燥綜合征等疾病導致唾液腺分泌異常，食物殘渣停聚于食管失于清理，日久可導致胃食管反流病；③食管黏膜保護屏障受損：煙酒、辛辣刺激性食物長期作用于食管，導致食管黏膜受損，失于保護，更易誘發Barrett食管等病癥。

胃食管反流病有3種亞型，非糜爛性反流病、反流性食管炎和Barrett食管，其臨床表現以反酸、燒心多見，部分患者有胸骨后疼痛等表現，其癥候表現與中醫之“吐酸病”相通。吐酸病是由于中焦氣機升降失職，胃氣上逆，出現反酸、燒心、呃逆等癥候的一種病癥。

周教授認為吐酸之病因多種多樣，而當代社會，由于飲食起居規律之變化，吐酸病的病因也集中在以下幾個方面：①飲食不節：平素偏嗜辛辣、膏肥、生食，影響脾胃運化功能，飲食停滯胃脘，噯腐吞酸，胃氣不降反升；②情志失調：由于生活成本逐年增加，當代人浮躁焦慮等負面情緒逐年增長，情志失調，最先辱之于肝，肝失疏泄，則脾胃失于運化，胃腑失于和降，發為吐酸；③先天稟賦不足：先天脾胃功能不足、素犯膽病等內在因素，也可使得脾胃運化功能失常，出現反酸、燒心等癥。

脾胃同居于中焦，共同主宰全身氣機之升降，司飲食水谷之受納腐熟，轉化分布。其正常運行與其他臟腑緊密相關，因而本臟及他臟生理功能失常，均可影響脾胃升降功能。肝氣失于疏泄，木郁則乘脾土，使脾升胃降失常；肝膽之氣郁結日久，郁而化火，火熱之邪橫隔擾胃，使脾氣當升不升，胃氣不降反逆，發為吐酸；肺主宣發肅降，肝火上炎，克伐肺金，使肺之肅降失常，咳逆不止，橫隔犯胃，兩者皆不降反升，發為咳嗽及反酸；肺氣失常，運行津液功能不足，更有肝火上炎，兩者相輔，灼津煉液，痰濕乃成。周教授尤為重視病程日久，病之虛實之辨。吐酸病有虛實之分，若患者先天稟賦不足，素體虛乏、病久不愈，均可引起脾胃運化久不得當而出現因實致虛。后進一步發展為氣虛血瘀或氣滯血瘀，痰濁、氣滯、血瘀相互膠著，虛實夾雜，實為難解之證。因此周教授也主張吐酸病應盡早辨證施治，避免疾病遷延不愈而難治。總之，吐酸的病位在于食管和胃，與脾肝膽關系密切。中焦氣機失于和順，胃氣不降反升為本病的病機關鍵。

2 治療方法及處方用藥經驗

2.1 西醫藥治療抑酸劑：反流性食管炎多以胃酸分泌失調，治療主要措施是運用抑酸藥控制胃酸分泌。患者夜間常因為夜間反酸而影響睡眠，有調查研究顯示：H2受體拮抗劑聯合質子泵抑制劑對夜間酸突破有明顯效果[4]。周教授運用質子泵抑制劑如泮托拉唑與H2受體拮抗劑如雷尼替丁等相結合治療該疾病。促胃腸動力藥：促胃動力藥通過促進食管蠕動和胃排空，減少胃內容物食管反流，為輔助用藥[5]。常用的有莫沙必利等。

2.2 中醫藥治療周教授立足于吐酸病之因機辨治，主張溯本求源，立足于脾胃氣機升降失常之病因，認為治療吐酸病需以氣為要，調暢臟腑氣機升降，其中尤重恢復中焦脾胃氣機升降之樞，以健脾和胃、降逆下氣為核心環節，從根論治吐酸病。而結合社會現象，當代生活節奏加快，生活成本增高，使得生活壓力也隨之增大，情志抑郁焦躁好發，脾氣升降失常常伴隨有肝郁氣滯不暢，因而在調暢中焦氣機的同時，也應兼顧疏泄肝膽之氣。《雜病源流犀燭·胃痛》云:“胃稟中和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛者著而為病……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴，且正克也。”指出稟賦不足，胃虛脾弱時，易受到他邪侵犯，肝為剛臟，肝氣失疏易橫逆犯胃，發為胃病，因而暢肝氣、調脾胃對吐酸之病皆為要點。同時周師強調兼顧肺氣之調暢，《素問·生氣通天論》云：“太陰不收，肺氣焦滿”《素問·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺主氣，除司呼吸運動外，也主司全身氣機之運行。肺氣宣發肅降失常，則全身氣機包括脾胃在內失于調控；肺氣宣，則脾升胃降，肝氣條達，吐酸之癥隨之而解。除此，胃氣上逆，嘔水吐酸者，每每夜間癥狀加重，影響睡眠，肝火上炎，熱擾心神，使之夜難寐，故周師調節脾胃氣機升降同時，佐以少量養心安神之藥。綜上，吐酸之治，降胃氣、疏肝氣、宣肺氣三法并行。據接診經驗綜合判斷，吐酸之癥以肝胃郁熱常見，癥見：反酸燒心、胸骨灼熱感，呃逆噯氣，伴或不伴有脘腹脹滿痞悶，脅肋疼痛，舌淡紅或紅，苔黃，脈弦數。治則循疏肝瀉熱，和胃降逆之法，以柴胡疏肝散加左金丸為基礎方加減。方中柴胡入肝經、行肝氣，疏肝解郁。枳實下氣消積，健脾除痞。陳皮理氣健脾，砂仁化濕醒脾開胃，兩藥皆歸于脾胃經，理氣開胃之效得彰。芍藥斂陰平肝、緩急止痛，解胸骨燒灼痛。黃連配伍吳茱萸，取左金丸之義，黃連入心、胃經，清心火及清胃火，標本兼顧，降逆止嘔功效力強，吳茱萸性溫，入肝經，兼有助黃連止嘔及制約黃連苦寒兩效，兩者相伍，清泄肝胃之火又不至于火熱傷陰。配以少量合歡花及玫瑰花，疏肝解郁，助以安眠。佛手、香櫞皮健脾和胃行氣，脾胃健運，氣機升降正常，反酸之癥得解。甘草調和諸藥兼可補脾氣，防清泄之藥耗傷正氣。素體強弱不一，疾病進展，正邪交爭，表現出的具體癥候不盡相同。膽熱犯胃之口苦明顯者，以溫膽湯為基礎方予以施治；脾胃運行失常，水濕凝聚為痰，自覺咽部如有梗阻者，予以半夏、厚樸等化痰降氣之品；素體虛弱，氣逆脾虛者，除反酸燒心外兼有神疲乏力、少氣懶言之癥，予以四君子湯等補中之方配以降氣之旋覆花；脾虛不運，運化水谷無力，發為濕邪，濕熱脾虛，使得患者身倦乏力，大便稀溏黏膩不爽，舌黃膩，予以黃連湯加減；伴有血瘀之胸脅刺痛者，桃仁、紅花等活血化瘀止痛之屬為佳品。

3 驗案分析

患者男，張某，47歲。2019年11月8日因“反酸燒心5個月余”就診。患者訴5個月前因多食肥甘厚膩，出現胃脘部脹滿，后噯腐吞酸，嘔吐胃中內容物后脹滿緩解，夜間咽部燒灼感明顯，伴反酸，自行服用少量抑酸護胃藥物(具體不詳)癥狀緩解。后因工作勞累、情志不暢，反酸燒心逐漸加重且夜間明顯，影響睡眠，伴胃脘部脹滿，晨起口干口苦，脅肋隱痛，納食欠佳，夜間多夢易醒，小便正常，大便干結，2～3 d/次。于外院就診數次后未緩解，遂于我院門診就診。舌脈：舌淡紅，苔黃，脈弦。胃鏡示：①反流性食管炎;②慢性淺表性胃炎。中醫診斷：吐酸病，肝胃郁熱型;西醫診斷：同胃鏡;治療原則：疏肝瀉熱，和胃降逆。方藥：柴胡10 g，陳皮10 g，砂仁12 g，白術6 g，枳實6 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，合歡花6 g，八月札10 g，佛手6 g，香櫞皮6 g，萊菔子3 g，白芍10 g，甘草10 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服。西藥：泮托拉唑(14日1次，早餐前服用)，雷尼替丁(每日1次，臨睡前服用)，莫沙必利(每日3次，每次1片)，達喜(每日3次，每次2片)。囑患者暢情志，注意休息，臨睡前予以薄毯墊于腰部以上，抬高上半身。二診(2019年11月15日)：患者訴反酸燒心稍緩解，脅肋部疼痛及腹部脹滿明顯減輕，晨起口干口苦基本消失。納食可，睡眠較前明顯好轉，小便正常，大便日1次，稍干結。舌脈：舌淡紅，苔薄黃，脈弦。用藥：中藥減黃連3 g，去佛手、香櫞皮，加川芎6 g。西藥方案守前不變。三診(2019年11月22日)：患者訴反酸燒心明顯緩解，昨日因進食油膩后腹部脹滿，無脅肋疼痛及口干口苦。納寐可，小便正常，大便日1次，質軟。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。用藥：前方去合歡花、八月札、萊菔子，柴胡減3 g，加赭石6 g，焦三仙12 g。西藥守前不變。7日后復診，腹脹及反酸基本消失，續前方再服1月，諸癥緩解。

按：患者咽部燒灼感，反酸明顯因情志不暢加重，查舌淡紅，苔黃，脈弦。可辨證為吐酸病，肝胃郁熱型。以疏肝瀉熱，和胃降逆為法，予以柴胡疏肝散加左金丸化裁。柴胡性微寒，入肝經，疏肝解郁，兼能升舉陽氣；枳實性微寒，入脾胃經，下氣消積除滿，與柴胡相配伍，一升一降，防止柴胡疏肝之時升舉太過，恢復中焦氣機之升降。黃連、吳茱萸一寒一溫，瀉肝胃之火而不耗傷胃陰。白術健脾益氣、陳皮理氣健脾，砂仁化濕醒脾開胃，三者相伍，恢復脾胃正常運行功能，脾胃升降如常，反酸能消。佛手、香櫞皮、八月札加強柴胡疏肝解郁之效。患者夜間易醒，予以合歡花安神助眠。大便干結難解，萊菔子降氣消脹兼有通便之效。白芍、甘草柔肝和里緩急，調和諸藥。患者胃鏡示反流性食管炎，予以泮托拉唑抑酸護胃，雷尼替丁夜間抑酸效果強，可緩解因夜間反酸而睡眠不佳之癥。薄毯墊于腰部以上，抬高上半身，可緩解胃酸上逆，防止夜間嗆咳影響睡眠。標本兼治，中西結合，立足根本治療反流性食管炎。二診：患者仍有反酸燒心之癥，稍覺脅肋部疼痛，納食好轉，舌淡紅，苔薄黃，辨其郁熱緩解，減少瀉熱疏肝藥物用量，加以川芎活血行氣解脅肋疼痛。三診：患者除反酸燒心外其他癥狀基本緩解，觀其舌脈，綜合可辨肝胃郁熱之證基本消失，遂減去疏肝清熱安神之藥，加用化食消脹藥物，繼復脾胃運化功能。