從“腎與三焦相通”論治類風濕關節炎

崔瑋璐，袁 博，楊 越，張解玉，曹 煒*

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，以關節滑膜炎及血管翳形成為基本的病理改變，主要累及關節，表現為關節疼痛、腫脹、僵硬。除關節癥狀外還可出現多臟器受累的全身表現，嚴重損害身體功能和生活質量。目前，類風濕關節炎的西藥治療方法大多是使用生物制劑、疾病修飾抗風濕藥物（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）類固醇和非甾體抗炎藥以及止痛藥[1]。雖然這些治療方法大多是有效的，但患者仍然受到藥物費用高昂及停藥后可能復發的困擾[2]。

類風濕關節炎在中醫屬“痹證”范疇，又有“尪痹”“頑痹”“歷節”等名稱。焦樹德[3]認為其病因可以概括為正虛與邪侵，而正虛為腎元虧虛，其本責之于腎虛。現代醫學研究表明，腎虛的本質涉及人體相關免疫細胞及因子功能的活性改變，例如T 淋巴細胞、自然殺傷細胞（NKC）等，從而導致機體免疫功能紊亂[4]，故腎與類風濕關節炎發病關系密切。“腎與三焦相通”[5]，腎虛則三焦功能失常，氣血津液運化失度，停痰、留飲、成瘀，阻滯經絡導致肢體關節出現酸楚、麻木、疼痛等癥狀。“腎病宜調和三焦，三焦病宜補腎”[5]，治療可從腎與三焦共同論治，運用補腎、疏利三焦之法。

1 腎與三焦相通

《靈樞·本臟》有言“腎合三焦與膀胱”，明代李梴[5]的《醫學入門》首次引用了《五臟穿鑿論》中相關的理論“心與膽相通……腎與三焦相通”。三焦作為六腑之一與腎臟同居腹部，其在生理上密切相關，在病理上相互影響[6]。唐容川在《中西醫匯通醫經精義》[7]中記載“三焦之根，出于腎中……人飲之水，由三焦而下膀胱，則決瀆通快”，認為三焦之根源在于腎。

1.1 腎與三焦之原氣疏布 《黃帝內經太素》曰“三焦行原氣，經營五臟六腑，故三焦者，原氣之別使也，行氣”，又“三焦者，原氣之別使，主行三氣”，《醫門法律》載“三焦者，始于原氣，出于中脘，散于膻中，皆相火之自下而上也”[8]。相火源自腎間命門，稱命門之火即是腎陽，其具有溫養臟腑的功能，腎陽充足，溫化而升，腎升則三焦氣動，方可布散“原氣”于上。腎中原氣通過三焦的氣道以布散，其有主持諸氣、聯絡五臟六腑之功，通達上下，溝通表里，為氣機升降出入的樞紐。陰中有陽以升，陽中有陰而降，腎水之陽，化氣上升，君火之氣，化血下行，如唐容川《血證論》中載“氣升水布，火降血下”[9]。于十二經脈的升降中，三焦隨腎升，故足少陰腎經氣化升騰，手少陽三焦經隨之上升，原氣升騰布散，升已而降，散于周身，水陰隨氣升騰而為津液布散，可概括為“氣升水布”。

1.2 腎與三焦之津液輸布 《素問·逆調論》有“腎者水臟，主津液”，腎對津液輸布起著主宰作用，腎中陽氣的蒸騰氣化是津液輸布的動力。《素問·經脈別論》記載：“飲入于胃……水精四布，五經并行。”肺下輸于腎的津液經腎之氣化，通過三焦方可布散周身。胃腸道中水液經三焦滲入膀胱，由腎氣蒸騰氣化以發揮升清排濁的功能。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，氣能布津，三焦對津液有通調決瀆之功，是人體津液代謝之通道，是水谷運化和布散之道路。而三焦決瀆又依賴腎陽之蒸騰，腎陽蒸騰又須取道于三焦。津液在人體中正常的運化輸布、升清排濁都需要腎與三焦的協同作用。若三焦氣化失司，運化輸布之通道、道路不通，氣機阻滯，水道失司，則邪氣留戀，停痰、留飲、成瘀。氣血津液升降之通道不暢，則腎失濡養，腎虛者，腎之升騰氣化功能失調，進一步加劇三焦氣化失司。

1.3 現代研究 實驗室研究[10]表明，疏利三焦法通過轉化生長因子-β（TGF-β）途徑抑制足細胞凋亡，緩解糖尿病腎病病情。應用疏利三焦法的糖腎模型鼠其肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白定量均明顯降低，可見疏利三焦與腎功能關系密切。郭登州等[11]在疏通三焦理論的指導下對升降散加減方治療免疫紊亂疾病——IgA腎病進行實驗室研究，結果表明升降散可減輕大鼠腎臟的病理變化，且其降低尿中蛋白，改善血肌酐及尿素氮，減輕腎臟病理變化的效果與貝那普利相當，可見疏利三焦法對于免疫紊亂大鼠有治療作用，其作用機制可能與降低血清中TGF-β1、IL-6、Gd-Ig A 的含量有關。由以上研究可見，三焦與腎存在密切聯系。

2 腎與類風濕關節炎

類風濕關節炎在中醫屬痹病范疇。《黃帝內經·素問》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《黃帝內經太素》言“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人”，提出正虛為痹病發病之本。《證治準繩》對其虛進一步闡釋：“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也；腎虛，其本也。”[12]痹病的發生，其本在腎，腎氣足、腎精充沛時，髓海有源，骨與關節、軟骨得到濡養，則骨堅筋韌，且腎間氣動則衛氣生，衛外而為固。又吳謙的《醫宗金鑒》載：“歷節之病，屬肝腎虛。肝腎不足于內，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為病也。”[13]腎精虧損，衛氣不充，風寒濕雜合而至，客留關節，發為痹病，邪氣留注，損傷筋骨，同時腎虛髓乏，骨髓化源不足，骨與關節軟骨失養，共致骨枯髓空。《素問·六節藏象論》曾言：“腎主骨，生髓。腎者，其充在骨。”類風濕關節炎的主要病位在筋骨，關節骨破壞而致畸、致殘是類風濕關節炎患者的主要終點。研究表明，類風濕關節炎腎虛者關節破環風險高于非腎虛患者，腎虛可能是導致類風濕關節炎患者關節狹窄及骨質破壞的病理因素[14]，補腎法須貫穿類風濕關節炎治療的始終。

腎虛是類風濕關節炎起病的根本，其發病有一定的遺傳傾向。現代研究[15]表明某些HLA II 類分子在類風濕關節炎患者中的存在增加，有力地支持了遺傳因素在類風濕關節炎中的作用。腎精作為人體生命活動的基本物質能夠調節機體內在的陰陽平衡，發揮出類似現代醫學免疫系統中的自穩與監視功能[16]。腎虛與免疫器官、免疫細胞、免疫分子存在密切聯系，腎虛患者可出現一系列的免疫功能平衡失調和紊亂[17]。腎主骨、生髓，B 細胞起源于骨髓中的造血干細胞，骨髓為其發育和成熟的場所。免疫失耐受后的B 細胞與自身抗體的產生密切相關，激發免疫炎癥，導致類風濕關節炎發病[18]。劉茜等[19]的研究表明腎虛型類風濕關節炎患者存在抑制性受體FcγRIIB表達的下調，其下調會導致B 細胞過度活化，自身抗體水平升高，使腎虛型類風濕關節炎患者產生更加嚴重的骨質侵蝕與破壞。石亮等[20]通過40例類風濕關節炎患者的臨床觀察證實，以腎為本辨治類風濕關節炎不僅可以顯著改善類風濕關節炎患者的臨床癥狀、體征，同時在降低生化指標、抑制致炎因子、調節免疫功能等方面效果明顯。這些現代研究為臨床從腎論治類風濕關節炎提供了理論支持。

3 三焦與類風濕關節炎

《靈樞·本藏》曰“三焦膀胱者，腠理毫毛之應”，可見三焦功能與肌肉腠理密切相關。三焦通暢，氣血正常運行，方可榮養腠理，若是“榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所御……便為歷節也”。可見，古代學者已發現三焦失司、榮衛不得輸布與類風濕關節炎發病的相關性。現代醫學揭示缺氧是RA 的重要微環境特征，缺氧誘導因子（HIF）是調節細胞氧平衡反應基因表達的核轉錄因子。研究表明，缺氧和HIF 可調節類風濕關節炎的重要病理生理特征，包括滑膜炎癥及軟骨破壞等[21]。可見，三焦與氣血津液的輸布與類風濕關節炎發病密切相關。

若三焦氣化不利、水道失司，津液留滯化生濕邪日久，加之外邪侵襲、飲食勞倦、藥毒所傷等而產生濕邪、痰濁、瘀血，彌漫三焦，進一步加重三焦的樞機不利，輸布之道路受阻，邪不得出，痰濕、濕熱、瘀血留存體內，濕熱瘀血蘊于經絡，痰瘀互結，脈絡阻滯，瘀熱化毒，流注骨節，最終導致骨質破壞。類風濕關節炎的基本病理改變為關節滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，患者體內處于高凝狀態，出現血管內皮增生以及血小板異常升高等情況[22]，這些臨床表現與中醫學上痰瘀互結、脈絡阻滯的病理特征相符。同時在解剖學研究中三焦應歸屬筋膜層結構，即結締組織[23]，而類風濕關節炎則屬于結締組織病，進一步證明三焦與類風濕關節炎發病密切相關。

三焦在歷代醫家的論述中均對人體生理功能具有重要的作用，如《中藏經》[24]論曰：“三焦者，人之三元之氣也……總領五臟六腑、營衛經絡、左右上下之氣也。”三焦從解剖學研究角度雖屬結締組織，但其復雜的功能僅由其形上的論述是無法解釋的。古人對于三焦作為一個臟腑的認識與現代醫學中的臟腑組織無法完全相對應。三焦具有津液、原氣輸布的生理功能，人體細胞外液，即內環境可通過物質交換為組織細胞提供其所需營養物質，將二者比較可得其具有相似性[25]。目前普遍認為，類風濕關節炎患者內環境穩態失調，細胞與體液免疫功能嚴重紊亂，并與急性期的炎癥活動關系密切[26]。孫玥[27]的研究表明：機體內環境紊亂的情況下，內環境因子會干擾細胞的正常免疫功能，從而參與類風濕關節炎的發病。可見三焦通利即類于內環境穩態，與類風濕關節炎關系密切。

4 補腎、疏利三焦治療類風濕關節炎

《中西匯通醫經精義·臟腑通治》[12]曰“三焦之原，即發于腎系，故腎與三焦相通，三焦為腎行水化氣，故腎病宜調和三焦……三焦病不能行水，則宜滋腎陰，不能化氣，則宜補腎陽。”唐容川對“腎病宜調和三焦，三焦病宜補腎”這一治法進行論述及舉例說明，其提出腎氣丸其功在溫補腎氣，然方中用茯苓、澤瀉以瀉三焦之水，三焦化氣、行水功能障礙又應從補腎陰、腎陽區別論治。本文通過對腎與三焦相通及其分別與類風濕關節炎的關系進行論述，得出腎、三焦與類風濕關節炎關系密切，現基于此治法，將腎與三焦同治應用到類風濕關節炎的治療當中，補腎、疏利三焦，治本同時治標。

4.1 補腎以治其本 《靈樞·營衛生會第十八》載“衛出下焦”，腎陽為“生氣之原”，腎陽充足則衛氣生，風寒濕之邪不得虛而不能獨傷人。同時，三焦氣化以腎為根，腎陽蒸騰鼓氣以升，腎氣升則三焦氣動，氣血津液正常輸布，邪不留滯筋骨關節。腎陽以潛藏為順，易出現騰越之變，宜使用味厚、質重、沉降之品，如此方可使真陽回歸于下焦[28]。附子、肉桂、牛膝、生龍骨、生牡蠣等味厚、氣薄、沉降之品可使真陽回返。現代研究[4]表明，補腎法可以調節、促進及恢復生命機能，調控生命最基本的層次。補腎中藥可調節人體的細胞及體液免疫，修復受損免疫器官，提高機體免疫力，重建免疫穩態[29]。Shen 等對于補腎中藥淫羊藿的研究[30]發現，其可調控機體淋巴細胞和炎性細胞因子的表達以及NF-κB 和ERK-p38-JNK 等信號通路，以發揮抗炎、增強免疫的作用。

4.2 疏利三焦以調其標 張仲景認為“元真通暢，人即安和”“元真通暢”即形容三焦的正常狀態，在此狀態下，方能“三焦出氣，以溫肌肉”。調暢三焦既為祛邪外出之法，又有清源扶正之意。在選藥上以宣通為主要原則來調暢三焦，多選用化濕行氣、流動性較強之品，以三焦通暢而無積滯為目的[31]。中焦為氣血化生之源，氣機升降之樞，故疏調三焦尤當重視中焦之暢通，若中焦阻滯、升降失司，上下二焦自難通泰，故調暢三焦應牢記變理中焦，使無阻滯。藥物常用如僵蠶、蟬蛻、桔梗開宣肺氣、疏風清熱，可使濕隨氣化，清利上焦濕熱；藿香芳香化濕，蒼術、厚樸、砂仁、薏苡仁可健脾化濕、升降氣機、樞轉中氣，焦山楂、焦神曲、焦麥芽、酒大黃消食通腑治脾胃、調暢樞機；豬苓、葶藶子、益母草能淡滲利濕、通腑泄濁，黃柏清下焦濕熱而燥濕，均可通調下焦。

4.3 驗案舉例 患者，女，58 歲，2020 年10 月11 日初診。主訴：全身多關節間斷疼痛8 年余，加重2 周。患者2012 因受涼誘發雙手近端指間關節、腕關節腫痛，于當地醫院診斷為類風濕關節炎，予美卓樂、甲氨蝶呤治療，癥狀反復發作。證見：雙手PIP2-5關節腫痛，雙腕關節腫痛明顯，局部皮膚無泛紅及皮溫升高，晨僵30 min 左右，雙膝關節疼痛，腰膝酸軟，雙足底不適，足趾發僵，納尚可，失眠多夢，大便不成形、質黏、日行1 次，夜尿頻、每晚2～3 次，無尿急、尿痛，舌暗、尖紅、苔白膩微黃，脈沉細滑。實驗室檢查：類風濕因子（RF）43.5 IU/mL，C-反應蛋白（CRP）10 mg/L，血沉（ESR）41 mm/h，肝腎功能未見異常。雙手X 線攝片提示：符合類風濕關節炎改變。雙腕關節超聲示：右腕關節骨贅、骨侵蝕，多肌腱腱鞘滑膜炎；左腕少量積液，多發骨侵蝕。西醫診斷：類風濕關節炎；中醫診斷：痹病（腎虛、痰濕瘀阻證）。法當補腎以固本培元，疏利三焦以祛濕化痰活血。處方：獨活15 g，桑寄生30 g，鹽補骨脂9 g，燙骨碎補9 g，炒蒼術15 g，炒薏苡仁15 g，附子10 g，細辛3 g，木香10 g，姜厚樸15 g，姜黃15 g，酒大黃9 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，川牛膝15 g。28 劑，日1 劑，分2次水煎服。2020 年11 月14 日2 診：雙手指、雙腕關節腫痛較前減輕，雙膝關節疼痛明顯減輕，偶有行走時疼痛，晨僵約30 min，納可，眠差但較前改善，大便成形，小便頻較前緩解，夜尿每晚1～2 次，舌淡暗、苔白膩，脈沉滑。實驗室檢查：類風濕因子（RF）36.7 IU/mL，C-反應蛋白（CRP）6.89 mg/L，血沉（ESR）30 mm/h。處方：獨活15 g，桑寄生30 g，鹽補骨脂9 g，炒蒼術15 g，炒薏苡仁15 g，附子10 g，細辛3 g，木香10 g，姜黃15 g，酒大黃9 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，川牛膝15 g，制遠志9 g，炒酸棗仁15 g。28 劑，日1 劑，分2 次水煎服。2020 年 12 月 16 日3 診：雙手、雙膝關節疼痛基本緩解，雙腕關節持物時仍有疼痛，晨僵稍活動可緩解，納可，眠差，仍有難以入睡，但較前改善，二便調，舌暗苔白，脈沉。實驗室檢查：類風濕因子（RF）28.1 IU/mL，C-反應蛋白（CRP）4.19 mg/L，血沉（ESR）23 mm/h。效不更方。予上方28 劑，日1 劑，分2 次水煎服。2021 年1 月中旬復診：關節無明顯疼痛，睡眠較前有緩解。囑其規律服用中西藥物，遵循補鈣方案，適度關節功能鍛煉，定期復查。

按：本案患者為老年女性，“人年四十，陽氣自半”，且患者類風濕關節炎病史達8 年，經中西醫聯合治療，病情反復發作，腎虛為其關鍵病機。初診時多關節腫痛伴晨僵，但局部無泛紅及皮溫升高，腰膝酸軟，失眠多夢，夜尿頻多，舌暗、尖紅、苔白膩，脈沉細滑。中醫辨證為腎虛痰濕瘀阻證，予獨活寄生湯合升降散加減，補腎以治本，升清降濁、通利三焦以治標。方中獨活、桑寄生、鹽補骨脂、燙骨碎補、附子、細辛、川牛膝共用以補腎強骨，祛風濕而止痹痛。其中獨活、牛膝可引藥下行；蒼術、薏苡仁可健脾祛濕消腫，樞轉中焦氣機；升降散中“取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”[28]。諸藥共用，疏利三焦，調暢氣機，祛濕化痰活血[32]。2 診時，關節疼痛較前減輕，小便頻較前緩解，但仍失眠多夢，去骨碎補、厚樸，加制遠志、炒酸棗仁健脾養心、安神益智以調睡眠。3 診時諸癥均有改善，眠仍差，繼續予原方以穩固療效。

5 結語

類風濕關節炎是一種主要累及關節的自身免疫性疾病，在中醫屬尪痹范疇。“正氣存內，邪不可干”，其根本病機在于腎虛，為其發病之本，濕、熱、瘀之邪蘊結，傷筋損骨是其發病之標。對于類風濕關節炎的中醫治療，大多數醫家認為祛邪扶正、攻補兼施是其基本原則。急性期類風濕關節炎其本質仍是正虛在內，祛邪而失于扶正，邪氣易再復[33]，目前治法主要有健脾利濕、清熱活血解毒，也有醫家提出補益肝腎等治療，但是對于補腎與疏利三焦相結合的治法尚未有人提出。本文通過“腎與三焦相通”的理論將其發病之標、本聯系起來，提出腎虛為本，三焦失司為標，依據“腎病宜調和三焦，三焦病宜補腎”之法，應用補腎、疏利三焦法治療類風濕關節炎，標本同治。