扶正清熱化瘀法辨治乙型肝炎肝硬化

王 強(qiáng)，熊 壯，邵 帥，金天一，宋 悅，鄧厚波*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

乙型肝炎病毒感染具有較高的發(fā)病率，據(jù)報(bào)道，全球約有2.57 億慢性乙型肝炎病毒感染者，每年約有26.61 萬(wàn)人死于乙型肝炎肝硬化[1]。目前對(duì)于乙型肝炎肝硬化的治療以抗病毒結(jié)合保肝降酶等對(duì)癥治療為主，并且大多難以逆轉(zhuǎn)其病程的發(fā)展。中醫(yī)中藥在一定程度上能夠延緩肝硬變的進(jìn)展，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。鄧厚波教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事消化系統(tǒng)疾病臨床、科研及教學(xué)工作，行醫(yī)近二十載，致力于中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病尤其是肝膽疾病的治療，有著自己獨(dú)到的見解，臨床療效顯著。筆者師從鄧厚波教授，受益匪淺。本文梳理乙型肝炎肝硬化病程發(fā)展脈絡(luò)，分析其形成過(guò)程，以探討扶正清熱化瘀法在治療乙型肝炎肝硬化中的具體運(yùn)用。

1 病因病機(jī)

乙型肝炎肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“積”“臌脹”的范疇，初起為感受濕熱之邪，而濕性黏膩，阻遏氣機(jī)，熱性炎上，燔灼津液，濕熱交結(jié)，纏綿難愈[2]，日久變生他邪，耗傷人體正氣而成本虛標(biāo)實(shí)之證。

《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉，其痛之時(shí)，……息，大經(jīng)乃去。留而不去，傳舍于經(jīng)。”指出了外界邪氣傷人，由肌表傷及人體，久留而不愈，可傷及人體正氣，入于絡(luò)脈，影響氣血運(yùn)行。《丹溪心法》中提到：“氣血怫郁，諸病生焉。”久病而氣血運(yùn)行紊亂，脈絡(luò)不暢可成瘀血，可致多種疾病，正如前人所言“久病多瘀”“久病入絡(luò)”。而濕熱毒邪侵入人體亦是如此，濕熱不解，入于血絡(luò)，可形成瘀血，舊血不去，新血難生，必然體虛。《靈樞·百病始生》指出：“溫氣不行……著而不去，而積皆成矣。”濕熱疫毒由外而入，傷于肝絡(luò)，而致肝絡(luò)瘀阻，氣血兩虧，日久不愈形成肝積。

2 扶正清熱化瘀的歷史淵源

《靈樞·百病始生》中提到：“風(fēng)熱寒雨……不能獨(dú)傷人……必因虛邪之風(fēng)，與其身形。”外界的邪氣不能單獨(dú)致病，必因體內(nèi)的正氣不足。《瘟疫論》中有言：“不論傷寒時(shí)疫……邪熱久羈……血為熱縛……留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血。”熱毒疫邪久而未去，入于絡(luò)脈，化為瘀血。《景岳全書》提出：“凡人之氣血猶如源泉也……少則壅滯……則血必干涸成瘀。”氣虛血少，皆可影響脈道的通暢，形成瘀血。《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩》曰：“凡病經(jīng)多日不痊，須為之調(diào)血。”《素問(wèn)·至真要大論》也曾指出：“疏其氣血……而致平和。”故臨床對(duì)于濕熱之邪留滯體內(nèi)的慢性疾病多清熱化瘀以祛邪，益氣養(yǎng)血以扶正。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)扶正清熱化瘀的認(rèn)識(shí)

乙型肝炎病毒未得到清除而成慢性乙型肝炎，逐漸演變成肝硬化。李佃貴[3]指出乙型肝炎病毒為濕熱疫毒，應(yīng)清肝膽，祛毒邪。肝硬化為慢性病變過(guò)程，正氣未復(fù)，而邪氣漸盛。周仲瑛[4]、周大橋[5]皆認(rèn)為針對(duì)乙型肝炎肝硬化疫毒、瘀血實(shí)邪為患、正氣虧虛的特點(diǎn)，應(yīng)清濕熱，結(jié)合扶正氣，化瘀血。劉鳳斌[6]認(rèn)為肝硬化以“氣、血、水、濕、熱”為標(biāo)，肝脾腎三臟虛損為本，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，同時(shí)予以益氣、養(yǎng)血、清熱、利濕、活血、散結(jié)藥物治療。

4 審證求因，辨證用藥

乙型肝炎肝硬化為濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝絡(luò)，留連不解，阻遏氣機(jī)而致血行滯澀，脈絡(luò)瘀阻，氣血兩虛。本病病程遷延，病勢(shì)纏綿，在本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中包含了濕熱、氣滯、血瘀、毒之間互為因果、交結(jié)為患的病理機(jī)制[7]。鄧厚波治療本病審證求因，辨證用藥，著重清熱解毒，通肝絡(luò)，祛除病因，兼益氣養(yǎng)血，以補(bǔ)肝體，助肝用。

4.1 清熱解毒，通腑瀉濁 肝炎病毒侵犯人體，形成濕熱濁毒，損傷肝絡(luò)，影響肝絡(luò)的營(yíng)衛(wèi)互通、氣血交換、津血灌滲等功能[8]。邪氣未去，正氣難復(fù)，當(dāng)清解邪熱濁毒，前后分消，使得邪有出路。鄧厚波善用中醫(yī)“下法”，通腑瀉濁以改善腸肝循環(huán)，降低門脈壓力，腸道通暢，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)[9]。臨證中有腹中實(shí)邪阻滯而出現(xiàn)腹脹、不思飲食等，予枳實(shí)導(dǎo)滯丸以消食化滯，配以瓜蔞、芒硝瀉下排毒；濕熱較盛者投以三仁湯、龍膽瀉肝湯，加蒲公英、白花蛇舌草、虎杖等藥以清熱利濕。臨床上發(fā)揮多個(gè)臟腑的協(xié)調(diào)作用，濕熱之邪為患，濕邪較重時(shí)當(dāng)健脾化濕；濕為陰邪，得陽(yáng)則化，不可一味苦寒清熱，而應(yīng)清熱利濕的同時(shí)少佐溫陽(yáng)運(yùn)脾藥物，如白術(shù)、豆蔻等，濕邪得去，則熱勢(shì)孤矣。

4.2 化瘀通絡(luò)，兼顧脾胃 乙型肝炎肝硬化是由于大量細(xì)胞因子促使纖維組織彌漫性增生形成纖維間隔與假小葉[10]，肝臟結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變而形成肝硬化。隨著肝臟的纖維化引起肝細(xì)胞外基質(zhì)沉積，造成肝內(nèi)壓升高[11]，應(yīng)及時(shí)改善微循環(huán)，恢復(fù)肝臟功能。鄧厚波認(rèn)為肝主疏泄，當(dāng)邪氣侵犯肝臟時(shí)，易于肝氣不暢，血行瘀滯，脾胃升降失常而表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。臨證予氣血同調(diào)，常用經(jīng)典方劑如復(fù)元活血湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯，配以丹參、川楝子、郁金等疏肝行氣活血。脈絡(luò)瘀滯較甚者如舌質(zhì)青紫、脈澀等予蜈蚣、壁虎等活血通絡(luò)；肝氣犯胃、胃氣不降而出現(xiàn)腹脹、嘔吐者予柴胡疏肝散疏肝和胃，加行氣導(dǎo)滯之藥如沉香、木香、厚樸等；脾失健運(yùn)而泄瀉者予參苓白術(shù)散、痛瀉要方等健脾止瀉。

4.3 益氣養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯 乙型肝炎肝硬化由濕熱疫毒之邪久羈體內(nèi)發(fā)展而來(lái)，其熱性升散，入于血絡(luò)，傷及營(yíng)陰，而致陰血虧虛；濕邪困遏脾陽(yáng)，溫化不及，運(yùn)化無(wú)權(quán)，終致氣血兩虛。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝陰肝血易于虧虛[12]，故鄧厚波在治療慢性肝病的過(guò)程中多采用滋陰養(yǎng)血柔肝與益氣生血等方劑，諸如一貫煎、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。氣血息息相關(guān)，氣血互生，氣能運(yùn)血，臨床上常氣血并補(bǔ)，兼以化滯，常予黨參、黃芪、丹參、熟地黃益氣健脾、養(yǎng)血活血，配乳香、郁金行氣活血化滯，生龍骨、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，有補(bǔ)中寓通之意。

5 病案舉例

患者蘇某，女，67 歲，因腹脹、口干苦半年于2019 年11 月5 日初診。既往有乙型肝炎病史10 年，半年前查消化系統(tǒng)彩超提示：肝硬化，多發(fā)肝囊腫，脾大，膽囊炎；胃鏡提示：食管靜脈曲張；肝功提示：ALT、AST、GGT 均升高。規(guī)律口服恩替卡韋片0.5 mg 日1 次半年。診見：腹脹，口干苦，不渴，近1 年來(lái)體質(zhì)量減輕30 斤，失眠，身熱，易疲勞，大便成形、質(zhì)黏，排便不順暢、日3 次，小便黃，舌紅，舌體胖大、苔薄白、有點(diǎn)刺，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肝積，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化，膽囊炎，脾大。治法：清熱利濕，扶正化瘀。處方：大柴胡湯（大黃3 g）合血府逐瘀湯加半邊蓮10 g，半枝蓮10 g，香附10 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各15 g，白花蛇舌草10 g，虎杖10 g，黃芪50 g，5 劑，日1 劑，早晚分服。10 d 后2 診。復(fù)查肝功能：TBIL 29.3 μmol/L，DBIL 12.6 μmol/L，IBIL 16.7 μmol/L，ALT 38 IU/L，AST 40 IU/L，GGT 278 IU/L，ALP 326 IU/L。查膽管水成像（MRCP）提示：肝實(shí)質(zhì)信號(hào)欠均勻，考慮慢性肝損傷，脾大，膽囊炎。患者胃脹痛，大便時(shí)有不成形，日4 次，余證改善。處方：丹梔逍遙散合血府逐瘀湯加黃芪80 g，木香9 g，砂仁10 g，炒麥芽15 g，升麻10 g，茵陳15 g，小茴香10 g，7 劑，服法同前。半月后再診。復(fù)查肝功能：TBIL 26.2 μmol/L，DBIL 10.5 μmol/L，IBIL 15.7 μmol/L，GGT 159 IU/L，ALP 216 IU/L，ALT、AST 均在正常范圍。患者諸癥改善。

按：乙型肝炎肝硬化屬于慢性虛損性疾患。本案患者濕熱之邪起病，故見口干苦、身熱、舌體胖大等癥；心受熱擾，故失眠；血絡(luò)瘀阻，陰津未虧，而未見口渴；濕熱阻滯而腹脹，脈弦；久病氣血兩傷，故消瘦。患者證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，在治療該病時(shí)應(yīng)考慮患者已有肝硬變，而瘀象不明顯，究其病因仍屬濕熱邪毒傷于肝絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，氣血虧虛。治療主要以半邊蓮、虎杖等清熱解毒利濕，川芎、紅花、赤芍等化瘀通絡(luò)，大黃通腑瀉濁，黃芪、白芍、當(dāng)歸等益氣和血，祛邪不忘扶正，治標(biāo)不忘固本。2診患者出現(xiàn)肝脾不調(diào)、肝胃不和，而大便時(shí)有不成形，胃脹痛，結(jié)合丹梔逍遙散疏肝理脾，加用木香、砂仁、炒麥芽行氣消食和胃，升麻升陽(yáng)止瀉，治以扶正化瘀，清熱利濕，肝脾同調(diào)，肝胃同治。治療1 月后患者濕熱毒邪漸去，正氣亦復(fù)，病情穩(wěn)定。

6 結(jié)語(yǔ)

乙型肝炎肝硬化乃正氣虧虛，濕熱與瘀血為患。鄧厚波臨證遣方用藥勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，以扶正清熱化瘀為法辨治，契合本病虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。其治法不拘泥于一方一藥，在用經(jīng)方的基礎(chǔ)上審證求因，辨證論治，隨證加減，靈活配伍，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)結(jié)合，以通為補(bǔ)，扶正以祛邪，治標(biāo)以安本。