從中醫標本緩急辨證觀點論治2型糖尿病

歐陽雪琴，翟 穎，沙樹偉

（吉林省中醫藥科學院，長春 130021）

糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組代謝綜合征。近年來，隨著發病率的不斷增加，糖尿病已成為前所未有的公共衛生問題。筆者結合自身臨床經驗，通過對大量2型糖尿病患者進行系統的中醫辨證研究發現，門診就診2型糖尿病患者以熱盛津傷證和氣陰兩虛夾瘀證較為常見。我們采用具有清熱生津、開郁清胃功效的石葛消渴方及具有益氣養陰、清熱祛瘀功效的參精降糖顆粒辨證治療糖尿病，現將臨床應用心得闡述如下。

1 病因病機

2型糖尿病屬中醫“消渴”范疇，病因主要是先天稟賦不足、五臟柔弱、素體陰虛、飲食不節、情志失調等所致。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”稟賦異常為內因，飲食、情志為外因，內外因相合而致消渴。《臨證指南醫案》：“三消一癥，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。”可知消渴病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝。初期病機以燥熱津傷為主，漸致陰精不足，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，兩者互為因果，不積極治療，病情發展愈加嚴重，病久可見氣陰兩虛及陰陽兩虛，終致氣血陰陽俱虛，變證百出。

情志失調，肝失疏泄，肝脾氣滯，或飲食失節，過食肥甘，滯胃礙脾，則中焦壅滯，運化失司，聚濕生痰，日久化熱傷津，可致消渴。肝郁脾虛，化火生熱，火邪上犯肺津，中灼胃津，下耗腎水，可表現為口干多飲、消谷善饑、尿頻等一派熱盛之征，久則燥熱不僅傷陰而且耗氣，即所謂“壯火食氣”，可見氣陰兩虛之征。陰虛內熱，津虧血少，血液不能暢行，或陰虛燥熱，煎灼營血，或氣虛不能推動，或陰虛失于濡養，則脈道不利，血行瘀滯。而血瘀形成或阻礙氣機，或瘀而化熱，更傷已虛之氣陰，從而形成氣陰兩虛、血瘀不化的病理改變，故瘀血也是糖尿病發生的必然病理因素[1]，貫穿疾病始終。

糖尿病病位在五臟，以肝、脾（胃）、腎為主，涉及心、肺。本病總屬本虛標實，虛實夾雜。本虛以陰虛為主，病久可見氣陰兩虛，標實以燥熱為主，兼有痰濁、血瘀。消渴初期情志失調，痰濁化熱傷陰，以標實為主；病久見氣陰兩虛、陰陽兩虛，兼夾痰濁瘀血，以本虛為主。

2 辨證論治

在復雜多變的病證中，常有標本主次的不同。糖尿病患者初期熱象明顯，標實證表現突出時，此時為急，當積極治療，以防熱更盛，陰更傷，變生他證，病情復雜。臨床常出現糖尿病酮癥，甚至發展為糖尿病酮癥酸中毒昏迷等急性并發癥，故須迅速采取措施，截斷病情。因此治療上有先后緩急的區別，當“急則治其標，緩則治其本”。

歷代醫家認為消渴病治療的基本大法是清熱潤燥、養陰生津。消渴病初期若以熱盛為主，重用清熱之劑治標；熱盛緩解，以本虛為突出表現時當以益氣、養陰為主治本，兼有痰濁、血瘀者給予化痰、活血之品。根據消渴病因病機特點，臨床中抓住陰虛燥熱的本質，分清標本虛實緩急，根據病情的發生、發展、轉歸，中醫證候及臨床癥狀的變化及時調整治療方案，辨證施治，精準用藥，才能取得良好的療效。臨床中常見的兩種證型及治法如下。

2.1 熱盛津傷證 癥見口渴多飲，多食易饑，胸脅苦滿，口干苦，心煩易怒，心悸失眠，溲赤便秘，舌干紅少津液，苔黃燥或厚膩，脈弦數。治法：清熱生津、開郁清胃。方藥：石葛消渴方（石膏、葛根、柴胡、黃芩、黃連、黃芪、白芍、清半夏、枳實、知母、山楂、烏梅等藥組成）。本方是在多年應用《傷寒論》白虎加人參湯、葛根黃芩黃連湯以及《金匱要略》大柴胡湯等經方治療糖尿病過程中根據臨床經驗不斷總結配伍而成。白虎加人參湯是清熱與益氣生津并用的方劑，壯火可以食氣，熱盛可以傷津，因此清熱與益氣生津并用；葛根黃芩黃連湯主要清里熱，從脾胃論治[2]；大柴胡湯主治少陽陽明合病，疏肝理氣，從肝論治[3]。本方按君臣佐使配伍：方中石膏辛甘大寒，主入肺胃二經，善清陽明氣分大熱，并能止渴除煩，葛根歸脾胃二經，味甘辛，性涼，《本草經疏》“葛根，解散陽明溫病熱邪主要藥也，故主消渴，身大熱，熱壅胸膈……”，2藥相配，清肺胃之煩熱，在本方為主導作用，故為君藥；柴胡清肝膽郁熱、疏泄脾胃，黃芩清肺肝之熱，黃連清中焦濕熱，3 藥相配，和解清熱相得益彰，與君藥相配增強開郁清熱之功；黃芪補氣，配伍葛根升提元氣，配伍知母養陰生津，清半夏理中焦，枳實泄陽明熱結，知母苦寒質潤，與石膏配伍清泄肺胃燥熱，知母與石膏相配伍使清熱除煩功效增強，白芍柔肝斂陰，佐石膏、黃連斂陰以防過度耗氣傷陰，5 佐藥既輔佐君臣清泄肺胃燥熱，又能益氣養陰，生津止渴；山楂理氣消食化積，與烏梅相配以酸斂陰、止渴生津，調補肺胃之陰，故為使藥。全方共奏清熱生津、開郁清胃之功。本方多用于消渴初期熱盛較為明顯，臨證以標實為突出表現者。

2.2 氣陰兩虛夾瘀證 癥見咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，口渴喜飲，腰膝酸軟，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，舌紅、少苔，脈細數。治法：益氣養陰，清熱祛瘀。方藥：參精降糖方（黃精、人參、麥冬、黃連、山藥、五味子、丹參組成）。方中黃精性平味甘，歸肺、脾、腎經，功效潤肺滋陰，健脾益氣，《本草綱目》載“補諸虛……填精髓”，《日華子本草》“補五勞七傷……益脾腎，潤心肺”，在本方中起主導作用，故為君藥。人參味甘、微苦，歸心、脾、肺經，功效大補元氣，補脾益肺，生津安神，《本經》曰“主補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，開心益智”；麥冬味甘，微苦，微寒，歸肺、心、胃經，功效養陰潤肺，益胃生津，清心除煩。2藥合用益氣養陰之功相得益彰，共為臣藥，配合君藥可加強益氣生津之功。佐藥黃連性味苦、寒，功效清熱燥濕，瀉火解毒，善清中焦濕熱，乃以苦制甜；山藥性味甘平，功效益氣養陰，補脾肺腎，《本草綱目》“益腎氣，健脾胃”，山藥配人參加強健脾益氣、化生氣血之功效；五味子酸溫，歸腎、心經，功效斂肺滋腎，生津，寧心安神；丹參活血化瘀、止痛、除煩安神，《本草便讀》載“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，為調理血分之首藥”。佐藥除輔助君臣益氣養陰外還能清熱化瘀，清肝明目。全方共奏益氣養陰、清熱祛瘀之功效。本方多用于病情緩解，治療以本虛為主者。

3 病案舉例

高某，男，56 歲，2018 年7 月10 日初診。主訴：間斷性口渴、多飲、多食、多尿3 年，加重1 個月。現病史：3 年前無明顯誘因出現口渴、多飲、多食、多尿，前往君安醫院就診，診斷為糖尿病。間斷口服諾和龍（瑞格列奈片）1 mg，每日3 次口服，血糖控制不良。近1 月癥狀加重。故來我院就診。現癥：胸脅苦滿，口干苦，心煩易怒，喜冷飲，乏力，怕熱，多汗，心悸失眠，便秘，舌絳紅、苔黃膩燥，脈弦數。既往史：肥胖病史10 年。個人史；飲酒史。平素情志不舒，易怒，生活不規律。查血壓：100/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；BMI：32.6；空腹血糖：14.1 mmol/L；總膽固醇（TCHOL）：6.08 mmol/L；三酰甘油（TG）：1.53 mmol/L；LDL-C：4.51 mmol/L；HbA1c:13.6%；尿常規：尿糖+++，尿酮體+。中醫臨床診斷：消渴病（熱盛津傷證）；西醫臨床診斷：2型糖尿病；血脂異常。治法：清熱生津、開郁清胃。石葛消渴方加減：石膏30 g，黃連10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，白芍10 g，黃芪30 g，葛根20 g，清半夏10 g，枳實10 g，知母15 g，山楂30 g，烏梅15 g，丹參20 g，10 劑，日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。2 診（2018 年7 月20 日）：患者胸脅苦滿、口干苦、心煩易怒、喜冷飲、怕熱、便秘癥狀明顯減輕。復查血糖12.0 mmol/L。效不更方，停服諾和龍，上方更改為顆粒劑10 劑，日1 劑，分早晚2 次溫水沖服。3診（2018 年7 月30 日）：患者無胸脅苦滿、口干苦、喜冷飲、怕熱癥狀，現口干，腰膝酸軟，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，舌暗紅、少苔，脈細數。復查血糖：8.9 mmol/L。中醫辨證為消渴病（氣陰兩虛夾瘀證）。治法：益氣養陰，清熱祛瘀。參精降糖方加減：黃精20 g，人參10 g，麥冬15 g，黃連10 g，山藥20 g，五味子10 g，丹參20 g，顆粒劑10 劑，日1 劑，分早晚2 次溫水沖服。4 診（2018 年8 月9 日）：無心悸、失眠癥狀，口干，少氣懶言，乏力。復查血糖：6.8 mmol/L。上方加沙參、麥冬、烏梅養陰生津止渴，繼服10 劑。5 診（2018 年8 月19 日）：病情較前明顯緩解，復查血糖 6.5 mmol/L，繼服上方10 劑。6 診（2018 年8 月29 日）：無不適癥狀。復查空腹血糖：6.6 mmol/L；HbA1c：6.5%；血脂、尿常規正常。停服中藥，定期復查。隨訪1 年無反復。

本患者平素急躁易怒，肝失疏泄，肝氣郁結，肝乘脾土，脾失健運，化濕生痰，日久化熱傷津，發為消渴。患者初診時見口渴、多飲、多食、多尿等熱盛之征，以標實證為突出表現，辨證為消渴之熱盛津傷證。患者糖尿病癥狀明顯，血糖急劇升高，出現尿酮體+，如不及時控制可能出現糖尿病酮癥等重癥臨床表現。故急則治其標，治以清熱生津、開郁清胃為主，兼以通絡，方用石葛消渴方。在劑型方面首選療效較好的中藥湯劑煎服，迅速解除糖毒性，血糖逐漸下降，酮癥消除。2診病情穩定改用顆粒劑鞏固療效。李用粹《證治匯補·消渴》曰：“過用苦寒，久成中滿之證，所謂上熱未除，中寒復起也。”《張氏醫通·消癉》曰：“渴家誤作火治，涼藥亂投，促人生命。”方中包含苦寒清熱之品，不可久用，中醫理論素有中病即止之說，故應用時適可而止，過用則恐變證叢生。為防止過于苦寒、久成中滿之證方中酌加收斂之品，如烏梅、山楂等，且能達到苦酸制甜的功效。3診郁熱癥狀緩解，患者出現乏力、失眠、自汗、舌暗紅、少苔等癥狀，辨證為氣陰兩虛夾瘀。此時以本虛為突出表現，緩則治其本，故改用參精降糖顆粒以益氣養陰，清熱祛瘀，緩解病情，鞏固療效。經治療癥狀消失，血糖及糖化血紅蛋白得到控制，酮體消失，成功逆轉糖尿病的發展，收到滿意療效。

4 討論

隨著代謝綜合征研究的不斷深入，中藥制劑改善胰島素抵抗的開發已成為熱點話題[4-6]。臨床中發現石葛消渴方對于伴有肥胖型的特別是青少年發病的2型糖尿病患者療效較佳。在改善中醫證候、體質量指數、腰臀比等方面中西醫聯合治療明顯優于單純西藥治療。但因病例數較少，尚未得出滿意的結果，有待進一步探索與研究。

消渴病常見陰虛證候，若猛投滋陰之品易傷陰耗氣，主張益氣養陰并進。參精降糖顆粒配伍具有滋補而不留邪、清熱而不傷正之功，適合消渴患者長期服用。消渴病多有宿根，病難速已，即使癥狀緩解，血糖恢復正常亦不能立即中斷治療，否則常再度復發，應定期常規復查，也可長期或間斷服用參精降糖顆粒。臨床實踐證明，本方對消渴病具有預防、治療及鞏固療效的作用。消渴常伴有瘀血的病變[7-8]，無禁忌癥的情況下，治療過程中可酌加活血化瘀藥如川芎、丹參等活血化瘀，改善循環。血瘀貫穿于消渴病始終，活血通絡之法有助于改善、延緩及阻止并發癥的發生。

總之，消渴病臨床診治須辨病機，辨標本，審因論治，遵循急則治其標、緩則治其本的原則，立足改善癥狀，調整機體平衡，最終阻止、延緩、逆轉消渴病的發生發展，達到預防和控制糖尿病及其并發癥的目的。

隨著醫學的進步，糖尿病診治與研究取得了突飛猛進的發展，早期胰島素強化等一系列新治療方式的出現也嚴重沖擊了傳統的糖尿病階梯式療法，中醫藥治療2型糖尿病的地位和定位不斷迎來新的挑戰[9-10]。在糖尿病的臨床研究過程中中醫和西醫存在很大的差異。西醫在病因及病理基礎學上觀點是一致的，認為胰島素分泌絕對或相對不足，胰島素抵抗等是發病的主要環節，在治療上只要尋找到病因和靶點，探尋選擇性治療的藥物及方法，新的口服降糖藥物的研究方式、方法均可通用，因此，近年來格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i），通過其他機制降低血糖的藥物主要包括噻唑烷二酮類（TZD）、α-糖苷酶抑制劑和鈉_葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2i），新的糖尿病治療藥物不斷涌現。中醫臨床研究則不同，理法方藥變數較多。中醫的精華是辨證施治，審因論治，照搬西醫臨床研究思路制定糖尿病的中藥通用方劑常常削弱甚至否定了中醫學的病因學，如先天稟賦、外感、飲食勞倦、情志等或以八綱辨證確定治療方案的精髓，在臨床真實世界中往往不能獲得更好的預期的療效，重復性常較差。因此，如何結合臨床實際，如何發揮中醫特色，尋找規范通用的適合于糖尿病的中醫治療模式仍是當前亟待解決的問題。