姚美玉教授辨治輸卵管炎經驗

侯佳睿，姚美玉

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

姚美玉，女，黑龍江省名中醫，國家名老中醫王秀霞學術繼承人，黑龍江中醫藥大學教授，碩士研究生導師，從事臨床、教學、研究工作30 余年，勤求古訓，善用經方，在婦科病的診斷和治療上有著豐富的經驗，尤其是對于盆腔炎性疾病、圍絕經期綜合征等病的中醫論治辨證精準，療效可靠。

輸卵管是盆腔炎癥性疾病的主要發病部位，大多發生在性活躍期女性，多由于病原體感染引起，分為急性輸卵管炎和慢性輸卵管炎。其臨床表現可因炎癥輕重及范圍大小而有不同，輕者癥狀較輕微，常見為下腹痛或腰痛，陰道分泌物增多等。若病情嚴重可有寒戰、高熱，下腹部疼痛劇烈甚至出現盆腔腹膜炎等體征，若未得到及時治療，則可由于盆腔黏連、輸卵管阻塞而導致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎癥反復發作等后遺癥[1]。西醫主要以抗生素治療和手術治療為主。抗生素治療往往可解一時燃眉之急，但因耐藥性等其他因素易造成慢性炎癥的持續，手術治療不易被患者接受。在中醫疾病分類中，根據其癥狀特點歸屬于“熱入血室”“帶下病”“婦人腹痛”“產后發熱”等范疇。現普遍認為該病病因病機較為復雜，與濕、熱、瘀、寒均有關系[2]。姚美玉根據多年的臨床經驗及該病的癥狀演變過程認為發病之本并非歸屬于六淫邪氣，而在于正氣不足，邪毒外侵為本病之始，濕熱纏綿為本病之形，瘀阻管道為本病之終。治療方面在疾病病程的不同階段采用清熱解毒、清熱利濕、活血化瘀之法，同時根據癥狀及邪氣性質補益相應臟腑之正氣。

1 正氣不足為之本

姚美玉認為，本病的發生與正氣的充盛與否密切相關，先天稟賦或臟腑功能失調導致的正氣不足為發病之本。正氣具備衛護腠理、抵御外邪的功能，正如《素問·刺法論》云“正氣存內，邪不可干”，故若人體正氣充足，則外邪無處可襲。同理，邪之所湊，其氣必虛[3]。正氣除可抗御邪氣，還可驅邪外出，《靈樞·五藏》闡述衛氣可“溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開合”，說明邪氣即便已侵入體內，正氣歸屬下的衛氣也可利用其屏障作用驅邪外出[4]。最重要的是正氣還可進行身體的自我調節和整體監控。現代中醫通過對古籍的考究認為，陰陽、氣血、津液等均是正氣構建的物質基礎，而臟腑無礙、經絡通暢則是正氣的外在表現[5]，故體內陰陽氣血平和，臟腑經絡各司其職，正氣的氣化與固本作用推動氣血運行排出病理產物，本就是正氣調和與整體監控能力的充分展現[6]。從西醫學角度來講，輸卵管炎的發生大多與免疫力低下，未能防范病原體侵入有關。大量研究已證明：中醫理論中的正氣與免疫息息相關[7]，現代免疫學提出的免疫系統三大功能防御、自穩，監視均與正氣之功能相吻合，若免疫功能正常，病原體自然無途可入[8]。故姚美玉在治療本病時認為固本是整個病程中要貫徹的方法。《內經》有云“至虛之處，便是容邪之所”，輸卵管出現了病變，必須尋其相應病變臟腑針對性治療才可提升正氣[9]。

本病與肝相關。《靈樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈……抵小腹。”《婦科玉尺》也提到左手關上脈陰虛者是肝經的病變，婦人可見月經不利或腰腹痛[10]。若患者平素情緒失常，則肝失疏泄，氣機不暢，且肝主藏血，若疏泄不利，則精血不可盡其濡養之職[11]，如此則氣血皆不能各司其職來維持胞宮之功能。臨床上，該類患者除了必要之祛邪手段外，姚美玉會運用小柴胡湯、柴胡疏肝散或疏肝解郁湯等調整患者疏泄之功，同時運用四物輩恢復其藏血之職。

本病與腎相關。在《格致余論》中提到了輸卵管的位置及歸屬：“名曰子宮……一達于左，一達于右。”[12]由此可知，輸卵管屬于中醫的胞宮。《素問·奇病論》曰“胞脈者系于腎”；張介賓也認為凡是腰痛“悠悠戚戚，屢發不已者”，也必與腎有關。輸卵管炎的典型癥狀之一便是腰腹痛[13]，故可言該病與腎有關，若素稟腎氣不足或房勞多產，損傷腎氣，沖任氣血失調則易發為本病。臨床上姚美玉不忘固護患者腎氣，常予二至丸或巴戟天、菟絲子等補益患者腎陰腎陽，使其陰陽調和則腎氣復。

本病與脾相關。《傅青主女科》言“帶下俱是濕證”，《內經》病機十九條其一便是“諸濕腫滿，皆屬于脾”[14]。本病常見癥狀有帶下異常，同時輸卵管炎的疾病分類中也包括輸卵管積液、積膿等，均是水濕之表現[15]。脾主運化，水液代謝運化乏源，則痰濕內生，濕性下趨，發為本病。姚美玉予完帶湯等疏肝理脾，并用砂仁、香附、黨參、白術等健其脾氣。若臟腑的功能得以修正，則正氣自足，可護養臟腑經絡周身，此疾愈期速達。

2 邪毒外侵為之始

《內經》云：“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時……病安從來？”該句將躲避邪氣六淫作為養生護體首句，說明疾病的發生之始即是邪氣侵襲[16]。臨床上輸卵管炎的外侵毒邪主要分為熱毒熾盛和濕毒壅盛。熱毒熾盛乃經期、產后、流產后或手術后血室正開，若攝生不慎，或房事不禁，邪毒內侵，客于沖任、胞宮、胞脈化熱釀毒，或蘊積成膿而發病，可見下腹脹痛或灼痛，帶下量多、色黃或赤白帶下、味臭穢，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數或洪數。盆腔檢查見子宮兩側壓痛明顯，嚴重者可見發熱寒戰[17]。姚美玉以“抓主癥”為核心思路，以清熱解毒為總綱領，常使用解毒活血湯加減治療。方中連翹、柴胡清熱解毒，葛根解肌退熱，當歸、生地黃養血涼血，赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，又因氣為血之帥，故加少量枳殼行氣活血，甘草清熱解毒、調和諸藥。全方共奏清熱解毒、涼血活血之效。濕毒壅盛，指經行產后血室正開，若養身不慎，或房事無制，濕熱毒邪入侵，客于胞宮及經絡，或留滯于少腹，與氣血搏結，邪正交爭而發病。癥見下腹脹痛拒按，或伴腰骶部脹痛難忍，帶下量多、色黃、味臭穢，口苦口膩，大便溏瀉，小便短少，舌紅、苔黃膩，脈滑數，嚴重者可見發熱寒戰。婦科雙合診可見子宮兩側壓痛明顯，陰道超聲可見輸卵管增粗、積液等[18]。姚美玉以解毒利濕、活血止痛為主要治則，常用大黃牡丹湯加減治療。方中大黃瀉火逐瘀、通便解毒，牡丹皮涼血清熱、活血散瘀，二者合用共瀉濕毒，為方中君藥；芒硝軟堅散結，協大黃蕩滌邪毒，促其速下，桃仁性善破血，助君藥以通瘀滯，俱為臣藥；冬瓜仁清熱利濕，導臟腑垢濁，排膿消癰，為佐藥也。全方共奏利濕排毒之效。

若邪毒外侵迅猛彪悍，正氣雖不足，尚有部分能與邪氣抗衡，正邪交爭，則發為急性輸卵管炎，伴發熱惡寒或白細胞、中性粒細胞的升高，該期若能準確辨證，控制住發病源頭，方證對應，則患者痊愈較快，后期不易出現后遺癥或其他并發癥；若邪毒侵襲時正氣無力制約，急性癥狀較不明顯，邪氣慢慢深入，造成盆腔炎性疾病后遺癥。故臨床應針對其正氣的盛衰及邪氣的多少正確用藥，才可有效祛邪毒而不傷正氣[19]。

3 濕熱纏綿為之形

疾病在臟腑功能失調及邪毒感染的眾多致病因素下，脾不能為胃行其津液，水濕內停，腎陽不足，氣化不利，水液停聚，肝失疏泄，氣機不利，水液運行失常。水液聚而成濕，久蘊化熱，形成了濕、熱兩種基礎病理產物。濕熱之邪如油入面，難以分開，故疾病纏綿難愈，若不及時解決，將會貫穿于整個盆腔炎性疾病病程[8]。患者多見少腹脹痛或是痛連腰骶，于經行或勞累后加重，伴有帶下增多、色黃，食少納呆，身重倦怠，大便黏膩，小便短少，舌紅苔黃膩[20]，且部分患者于陰道超聲下可見輸卵管積液成像，輸卵管內部有液性暗區。姚美玉多使用清熱調血湯與止帶方加減運用。方中用梔子、黃柏清熱，豬苓、茯苓、車前子、澤瀉祛濕滲下，茵陳、黃連清熱祛濕，香附、延胡索行氣活血止痛，桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、生地黃養血活血，赤芍、牡丹皮涼血化瘀，莪術破血行氣，川牛膝引藥下行。全方共奏清熱祛濕、活血化瘀之功。該期雖未有明顯瘀阻之象，但也要既病防變，佐以少量祛瘀藥防止邪留生變。濕熱之邪祛之不易，濕為陰邪，易傷陽氣，久而化熱，與熱邪夾雜，形成濕熱。濕邪本易侵襲陽氣不足之所，存之一日，則加一分陽虛。熱邪易耗氣傷津，存之日久，則津液耗損，陰虛癥狀也逐漸出現，久而久之則陰陽虛，濕熱盛。若一味專用清熱祛濕之方，則攻邪一分，正氣虛損一分[21]。故臨床上若就診患者正停留于該型且無明顯瘀阻表現，病情不危急，且未形成嚴重的病理產物時，要注意在清熱祛濕的基礎上固護正氣，根據其兼備癥狀進行方藥加減，除了適宜地健脾、補腎、疏肝，也要保證陰陽的平衡，使全身之氣機暢達無阻，推動精血濡養胞宮，補益正氣，如此則祛邪之力益盛。

4 瘀阻管道為之終

本病發展日久，諸邪夾雜，正氣虧虛，久而成瘀。患者精神因素使得肝氣不舒，氣機郁滯，則血流不暢；胞宮正氣不足，濕邪侵襲，郁久化熱，濕熱阻滯氣血運行；久居寒濕之地或感寒飲冷，陽氣不足，寒邪乘虛而入，血為寒所凝，通行受阻。在諸多病理產物的作用下，正氣日漸虧虛，不足以推動氣血運行，最終使得瘀阻胞宮，發為本證[22]。“瘀”既為本病之最后階段，也是治療周期最長的階段。此時婦科雙合診檢查可觸及其單側或雙側輸卵管增粗，伴或不伴壓痛，且部分有生育需求、久而不孕的患者進行輸卵管造影檢查時顯示輸卵管迂曲、阻塞或通而不暢[23]。基于種種西醫檢查我們發現患者已有器質性的改變，這時要理清頭緒，再次回歸于中醫辨證上來，依證立方，不可盲目逐瘀[24]。姚美玉多用琥珀散進行加減。琥珀散出自于吳謙編著的《醫宗金鑒·婦科心法要訣》。方中藥物三棱、莪術可破血行氣，活血化瘀，兩者常作為對藥出現，且現代藥理研究表明其具有抗炎、抑制纖維組織增生之功效[25]；劉寄奴可破血通經、消積止痛，延胡索行氣止痛，牡丹皮涼血化瘀，肉桂、烏藥溫腎散寒，當歸、芍藥、熟地黃補血養血，防止攻伐之力太過而傷血耗血。全方共奏行氣活血、化瘀止痛之功。在本方的基礎上須隨證臨床加減：伴有濕熱黃帶者加土茯苓、黃柏等，腰膝酸軟明顯者加淫羊藿、狗脊、穿山龍等，合并膿腫者加皂角刺、乳香、沒藥等，瘀阻嚴重或疼痛明顯者加水蛭、蜈蚣等。

5 病案舉例

患者，女，24 歲，2019 年9 月28 日初診。主因“下腹部脹痛5 d，加重2 d”就診。患者2019 年2 月曾因下腹部疼痛就診于當地醫院，診斷為右側附件區囊性膿腫，于抗炎后好轉。5 d 前無明顯誘因出現下腹部脹痛，于當地醫院抗炎治療未見明顯好轉，前日起下腹部疼痛加重。診見：患者下腹部脹痛明顯，陰癢，飲食尚可，睡眠尚可，小便正常，大便干，舌尖紅、苔黃膩，脈滑數。查體：全腹有壓痛及反跳痛體征；雙合診：外陰潮紅，帶下量多、色黃，子宮有壓痛，雙側附件增粗伴壓痛。輔助檢查如下。陰道分泌物：菌群失調；盆腔超聲檢查提示雙附件條形低—無回聲區，左附件區無回聲范圍56 mm×32 mm，右附件區45 mm×29 mm（考慮輸卵管炎性改變伴積液可能性大）；血常規：白細胞計數13.5×109/L，中性粒細胞百分比83.7%，中性粒細胞數11.29×109/L，血hcg（-）。西醫診斷：陰道炎，雙側輸卵管積液，盆腔腹膜炎；中醫診斷：婦人腹痛，濕熱瘀阻型。治以清熱除濕，化瘀止痛，予清熱調血湯與薏苡敗醬湯加減。處方：醋三棱20 g，薏苡仁20 g，敗醬草20 g，穿山龍20 g，熟地黃20 g，金銀花20 g，炒川楝子20 g，醋莪術20 g，醋延胡索20 g，川芎20 g，炒王不留行20 g，姜半夏10 g，當歸20 g，土茯苓20 g，黃芩15 g，柴胡15 g，赤芍20 g，甘草20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。同時予該方保留灌腸，每晚睡前0.5 劑，連續14 d，經期停止。

2019 年10 月6 日2 診：患者腹部疼痛癥狀明顯好轉，右下腹輕度壓痛，反跳痛消失，帶下減少、色黃，陰癢消失，飲食、睡眠、二便尚可，舌尖稍紅、苔黃膩，脈滑。守前方，醋三棱10 g，醋莪術10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

2019 年10 月13 日3 診：患者無明顯腹痛，無壓痛及反跳痛，帶下量正常、色黃，飲食、睡眠、二便尚可，舌尖稍紅、苔微膩，脈滑。輔助檢查：盆腔超聲檢查提示雙附件條形低—無回聲區，左附件區無回聲范圍55 mm×31 mm，右附件區35 mm×14 mm（考慮輸卵管積液）。患者因疼痛消失，無明顯不適，故拒絕繼續服中藥治療。囑患者節飲食，多運動，避免游泳、溫泉等水上活動及不潔性生活。該案例隨訪1年，患者無復發。

按：輸卵管炎易發生于性活躍女性。患者為青年女性，以“下腹部脹痛5 d，加重2 d”就診，屬于婦人腹痛范疇。帶下量多、色黃，陰癢，大便干，舌尖紅、苔黃膩，脈滑數，為濕熱之象，濕熱蘊結日久，氣血不暢，發為瘀證，故腹部疼痛劇烈，不通則痛，此為濕熱瘀阻證。故以清熱除濕、化瘀止痛之法治療。方中醋三棱、醋莪術、醋延胡索、炒川楝子行氣化瘀止痛，敗醬草、金銀花、薏苡仁、土茯苓清熱祛濕解毒，穿山龍除濕止痛，赤芍涼血散瘀止痛，川芎、炒王不留行活血行氣，當歸、熟地黃養血活血，姜半夏燥濕散結，柴胡、黃芩疏肝清熱，甘草調和諸藥。保留灌腸可使藥物直達病所，與口服藥共同使用效更佳。2 診時患者癥狀明顯緩解，故將醋三棱、醋莪術量各減半，防止破血逐瘀之力太過反傷正氣。

在本病案中考慮到患者還未生育，且有反復發作的病史，為防其病情復發甚至未來又有其他因素造成進一步的輸卵管阻塞性不孕等疾病，故為其制定了詳細的愈后醫囑。第一項是節飲食。因患者平素即濕熱體質，具有該病易感性，故囑其治愈后清淡飲食1 個月，禁食過甜、辛辣、油膩之品，防止復發。同時告知患者因其自身體質問題應改變飲食習慣，平素吃飯宜八分飽，可口服中成藥參苓白術散健脾祛濕，多飲陳皮玫瑰茶健脾理氣，禁止暴飲暴食，如此則氣血運行無礙，痰濕瘀血得以流通排出。第二項是多運動。正如華佗云：“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞終不朽也。”本病濕熱為患，故選擇健脾補腎相關運動來強其臟腑。建議其晨起做五禽戲中的熊戲或八段錦中的第三式調理脾胃臂單舉來加強脾胃功能，以五禽戲中的虎戲或八段錦中的第六式兩手攀足固腎腰來補腎化濕，以遍身漐漐微似有汗為度，如此則陽氣不瀉，濕邪得去。第三項是慎避外邪。基于現代的微觀研究和經典的理論支持，應從以下幾個方面來避邪攝生：1）房事中的防護措施：例如病毒性陰道炎，即生殖器皰疹，該疾病現已屬于我國重點防治的性病范疇，為避免此類疾病發生而病邪上行至盆腔，就要保證安全性交；2）注意個人衛生和衣物清潔；3）慎避外濕：經期要避免冒雨涉水，防止血室正開，寒濕侵襲。若不慎接觸外邪或偶有不適，可使用艾草水熏蒸外陰15～20 min驅邪避穢。此愈后醫囑基于《內經》中的“治未病”思想，對于患者而言簡單易行，便于掌握，且能從根本上扶正祛邪，防止病情的進展和復發。在臨床治療中瘥后防復本就是治療疾病的一部分，且兩者都是在辨證論治的基礎上依體制策，故要認真對待，不可忽視。

6 小結

輸卵管炎的發病機制及病理產物較為復雜，姚美玉根據多年的臨床經驗提出了“正氣不足為之本”“邪毒外侵為之始”“濕熱纏綿為之形”“瘀阻管道為之終”的病機理論，為臨床治療提供了新的思路和方法。本病病程分為3 期：初期邪毒外襲，予以清熱解毒為治；進展期濕熱內蘊，纏綿難愈，予以清熱利濕之品，并少佐化瘀藥，既病防變；終末期瘀阻管道，予以活血化瘀為主。在臨床實踐中，疾病傳變較快，很難將疾病劃為某個階段，當依據邪毒、濕熱、瘀阻等主次不同分而治之，同時攻邪不忘扶正，并結合具體證型加減論治，才可取得更好的療效。